CHAPITRE IY

Injections antiseptiques interstitielles et intracavitaires dans la tuberculose des os et désarticulations.

Boineta obtenu avec les injections iodées quelques cas de guérison d’ostéites et d’arthrites tuberculeuses, et rapporte dans son traité d’iodothérapie, une observation de coxalgie suppurée et une autre de carie de sternum, guéries avec des injections iodées.

Le Dr Bienfait, de Reims, avait obtenu un succès avec des injections d’iode ioduré dans une arthrite tuberculeuse suppurée tibiotarsienne.

Velpeau et Sédillot essayèrent ensuite ces injections dans les tumeurs blanches, après ouverture de l’articulation.

En 1867, Duménil (de Rouen) fait des injections de perchlorure de fer à 15°, dans les arthrites fongueuses et obtient des résultats peu satisfaisants.

Huete r en 1875, dans des cas semblables pratique une ponction, évacue le pus et injecte 3 à 4 grammes d’une solution phéniquée à 2 ou 3 0/0. Il emploie aussi le sulfate de zinc et la liqueur de Fowler.

Kœnig (1879) a obtenu de bons résultats avec les injections d’acide phénique. Ce chirurgien les recommande vivement pour les os et les articulations, tout en tenant compte des différences individuelles et en modifiant les doses et pense qu’il est probable qu’on pourra obtenir de meilleurs résultats avec d’autres solutions (injections arsénicales).

Le professeur Le fort présente à la Société de chirurgie un malade qu’il a traité avec succès pour une synovite fongueuse du genou, par les injections interstitielles et intracavitaires de sulfate de zinc. Il avait fait des injections de 2 ou 3 gouttes de sulfate de zinc à 1 p. 10,

additionné de 3 fois son volume d’alcool pur, puis des injections phéniq nées à 1 p. 40.

En 1881, Mi kulicz (de Vienne) (Congrès de la Soc. allem. de chir., 6-9 avril) parle d’une tumeur blanche tibio-tarsienne traitée par des injections parenchymateuses d’une solution d’iodoforme. lise sert d’iodoforme à 1 p. 5 ou en émulsion dans la glycérine avec addition d’une petite quantité d’eau distillée. Chaque injection détermine des douleurs vives. Cette méthode de traitement n’est applicable qu’à des synovites récentes.

M 6 s e t i g von Moorhofa soigné avec succès un certain nombre de cas semblables.

Rie klin dans la Gazette médicale de Paris(p. 737, 1881) rapporte les résultats obtenus par Billroth, dans les cas de tumeurs blanches au début par l’emploi des injections parenchymateuses iodoformées à 1 p. 5.

En 1882, M. M. Sée communique à la Société de chirurgie une observation dédoublé arthrite fongueuse du genou traitée heureusement par les injections iodoformées aidées de la compression élastique.

A la même Société, M. le professeur Lannelongue, dans son mémoire sur les fongosités articulaires engage le chirurgien, si la maladie évolue après l’immobilisation et la révulsion, à pratiquer l’ignipuncture ou des injections interstitielles ou intra-articulaires.

M. Ch. Nélaton (th. d’agrég., 1883), dit à propos des injections antiseptiques parenchymateuses :

« Je ne cite que pour mémoire une pratique qui n’est pas jusqu’ici adoptée, mais qui aurait donné de bons résultats à Mi kulicz et à M. Sée. Je veux parler des injections parenchymateuses des solutions iodoformées dans les jointures. »

Poulet, dans un mémoire présenté àla Société de chirurgie (1884) sur le traitement de l’hydarthrose tuberculeuse, se propose de recourir aux injections phéniquéesà 3 ou 5 0/0 susceptibles d’agir sur toute la synoviale. Chauvel, rapporteur, pense qu’une solution iodoformée donnerait peut-être de meilleurs résultats et dit qu’il ne serait porté à utiliser ces injections qu’après l’échec des traitements ordinaires : compression élastique, révulsifs, immobilisation.

D’après Dufour (th. de Bordeaux, 1884, p. 50) « si l’immobilisation et la cautérisation ne donnent pas de résultats, si les injections intra-

articulaires de solutions iodoformées employées par Mikulicz et M. Sée, n’amènent pas la sédation ni la cessation du gonflement articulaire, il faut se hâter de recourir, soit au raclage de l’articulation, soit, si les lésions tuberculeuses sont profondes, à la résection ou à l’amputation ».

« Les injections interstitielles ont été employées et sont employées par beaucoup d’auteurs. Les. uns ont recours aux agents caustiques (chlorure de zinc), d’autres aux agents antiseptiques (acide phénique, alcool, iodoforme) ; ils ont tous obtenu quelques succès dans les cas où les lésions étaient peu anciennes. Certains sont allés jusqu’à attribuer à l’iodoforme une action destructive et spécifique sur les éléments tuberculeux et les fongosités ; nous ne voyons là qu’une action antiseptique qui enlève aux microbes leur caractère infectieux » (Simon. Th. Montpellier, 1884, p. 48).

En 1885, Yolkmann (14e congrès de la Société allemande de chirurgie, 8-11) rejette comme insuffisantes les injections modificatrices dans les fongosités, les ponctions et les lavages phéniqués, si ce n’est dans quelques cas d’hydarthrose tuberculeuse.

Weir (1886) a obtenu 7 succès sur 7 cas de synovites tuberculeuses aiguës ou chroniques du genou, traitées par les injections d’eau phéniquée à 1 p. 20, l’immobilisation et la compression.

Kôlischer, se basant sur le fait de la calcification spontanée des tubercules pulmonaires, a employé le phosphate de calcium en solution concentrée et contenant de Y acide phosphorique en excès, en injections parenchymateuses dans la tuberculose articulaire et osseuse. Pour ces injections, il se sert d’une solution stérilisée de phosphate de chaux à 6,5 0/0 contenant 1 0/0 d’acide phosphorique libre. Après avoir rendue aseptique la région opératoire avec des compresses de sublimé, il fait une injection avec une seringue de Pravaz en caoutchouc et à aiguille platinisée, lentement dans les différents points du fongus, à chaque point on injecte une division de la seringue, jusqu’à ce que tout le fongus soit imprégné de la solution, ce qu’on reconnaît facilement à la mollesse des parties injectées, tandis que les autres sont élastiques. On enfonce l’aiguille aussi loin que possible, même dans les tissus osseux ramollis ; lorsqu’on pénètre dans du tissu sain, on sent un craquement particulier, tandis qu’on glisse facilement dans le tissu mou du fongus, qui d’ailleurs ne saigne

pas. L’injection est très douloureuse, les douleurs durent encore plusieurs heures après l’injection et sont très intenses ; ces douleurs peuvent être facilement calmées avec une injection de morphine ou rendues moins vives en ajoutant de la cocaïne à la solution.

On peut considérer trois périodes dans l’action de ces injections parenchymateuses : La première de réaction qui dure 4 ou 5 jours et qui est caractérisée par de la douleur et de la fièvre ; la période de calcification dans laquelle les malades n’ont pas de douleurs et qui dure trois semaines, enfin la période de résorption. Pendant la première période, on applique un pansement antiseptique, pendant la seconde, immobilisation du membre dans un appareil silicaté ou amidonné. Au bout de trois à six semaines, le fongus est guéri et l’on peut rétablir les fonctions de l’articulation par le massage.

Lorsque lefongusest en voie d’accroissement, il s’ouvre une semaine après l’injection et donne issue à des masses granuleuses, à des flocons de pus et de fibrine ; dans ce cas on élargit l’ouverture et l’on remplit la cavité de gaze imprégnée d'une solution de phosphate de chaux acide à 6 , 5 0/0 contenant 1 0/0 d’acide phosphorique libre ou même 2 0/0. Il faut renouveler les tampons, au début, tous les deux jours. Les cavités se remplissent vite de bourgeons de bonne nature et une fois qu’elles ont atteint la surface cutanée, on les traite d’après les préceptes ordinaires. Quant aux abcès froids, il faut les ouvrir largement, les vider et les remplir, sans raclage préalable, de gaze phosphatée.

Lorsqu’on veut traiter par cette méthode des fongus déjà ouverts, on avive les bords, on introduit dans leur cavité de la gaze et on y injecte la solution.

Kôlischer a obtenu, avec cette méthode, dans nombre de cas, des résultats excellents.

Deux enfants atteints de fongus de l’articulation du coude o nt été guéris par ce moyen, l’un en six, l’autre en quatre semaines, actuellement il n’y a plus trace de douleurs ni de gonflement et au lieu de fankylose presque absolue qui existait avant le traitement, la mobilité de l’articulation est presque complète.

Un autre enfant âgé de six ans, qui avait une carie des os de la main et une affection fongueuse du genou, est également aujourd’hui en très bonne voie de guérison.

K olischer rapporte encore deux autres observations de guérison.

Dans la discussion qui suivit la communication de Kôlischer Albert (de Vienne) dit qu’il croit que ce procédé constitue une acquisition thérapeutique importante, il lui paraît que les succès obtenus par V phosphate de chaux sont plus remarquables que ceux fournis par l’ignipuncture.

Le 17 novembre 1887, Kôlischer présente à la1 Société impériale et royale des médecins de Vienne, un cas de fongus de l’articulation tibio-tarsienne, qui, malgré la gangrène quia suivi l’injection de phosphate de chaux, a guéri parfaitement il s’agit d’une récidive bilatérale d’un fongus qui siégeait primitivement à la face interne de l’articulation. Lorsque Kôlischer vit l’enfant pour la première fois, il y avait un gonflement diffus de toute la région de l’articulation, les mouvements étaient limités et douloureux. Injection de 12 centimètres cubes de la solution de phosphate de chaux. Pendant deux jours l'enfant éprouva des douleurs vives et de la fièvre. Au bout de 10 jours, on vit se former une plaque gangreneuse du volume d’une pièce de deux sous en avant et au-dessous de la malléole externe. Au bout de trois semaines, le fongus durcit et les douleurs disparurent ; vingt-huit jours après, l’enfant commença à marcher, le tissu gangreneux fut éliminé et deux mois et demi après, la guérison était complète.

Quand il y a production de fistules après l’ouverture des abcès froids, Kôlischer obtient toujours la guérison rapide par l’indroduction de tampons de gaze contenant 5 0/0 de phosphate de chaux. Quand il y a un foyer osseux, il faut, autant que possible, faire l’extraction du séquestre.

Kôlischer pense que ce traitement est indiqué surtout chez les enfants, dans tous les cas de fongus des parties molles.

Dittel a employé les injections de phosphate de chaux dans 11 cas de fongus, mais il n’a obtenu de succès que dans deux cas. Dans 7 cas, il a employé le tamponnement avec la gaze imprégnée de phosphate de chaux, mais il n’a obtenu aucun succès.

Le Dr Gibert, du Havre, a publié de beaux succès dus à l’emploi des injections antiseptiques interstitielles.

Vargas, dans un mémoire présenté au congrès pour l’étude de la tuberculose (Paris, 1888), étudie la valeur de la thérapeutique chirurgicale dans les affections tuberculeuses. « On pratique les injections

interstitielles dans les os ou dans les articulations : a) Avec l’acide phénique. Dans les cas d’ostéo- arthrite du genou, bornée au condyle interne du fémur, M. Rivera a obtenu la guérison définitive avec deux injections d’acide phénique à 5 p. 100; b) avec la teinture d’iode. Il a opéré dans deux cas de synovite fongueuse du genou et la suppuration fut tellement grande qu’elle exigea l’amputation chez les deux sujets ; c ) avec l’iodoforme. Nous avons obtenu de bons résultats dans les synovites fongueuses ; dans les lésions osseuses, les injections n’ont produit aucun effet. L’action spécifique germicide n’a pas été confirmée ; d ) avec le phosphate acide de chaux. Recommandé récemment par Kolischer, nous n’en avons pas encore fait l’essai ».

A propos du traitement des ostéo-arthrites du pied, M. Blum (1888) s’exprime ainsi : « On s’efforcera, au début, dans les caries superficielles, d’obtenir la guérison au moyen d’injections détersives ou modificatrices (iode, sulfate de zinc ou de cuivre, acide phénique, acétate de plomb, liqueur de Villatte, etc. »

Sprengel a essayé le procédé Kolischer (injections de phosphate acide de chaux). Après cinq ou huit séances de ce traitement, on a recours au massage pour mobiliser l’article et compléter ainsi la guérison. Müller (de Leipzig) a largement expérimenté cette méthode, mais sans aucun résultat favorable. Sprengel l’a essayée toutefois : « Dans deux cas de tuberculose fongueuse tibio-tarsienne avec abcès, j’ai obtenu un certain succès. Le gonflement disparut et les abcès se résorbèrent, de même pour une tuberculose du coude. En présence de ces résultats, j’estime qu’il faut essayer cette méthode destinée à rendre de grands services, mais je ne crois pas qu’elle puisse remplacer l’opération. »

Landerer (de Leipzig) emploie le baume du Pérou en injections dans la tuberculose des os et des articulations et obtient de beaux résultats; il se sert de l’émulsion suivante : baume du Pérou, 1 gr. ; mucilage de gomme arabique, 1 gr. ; huile d’amandes douces pour faire une émulsion très fine, q. s. ; chlorate de soude, 0,70 centigr. ; eau distillée 100 grammes.

« Je ne fais que mentionner, dit M. T illaux, les injections interstitielles d’acide phénique soit dans les tissus péri-articulaires, soit dans l’articulation elle-même. Je ne sache pas que cette méthode soit utilisée dans notre pays et je n’en saurais apprécier les résultats. »

Léonti recommande d’employer d’abord les injections interstitielles médicamenteuses, quitte à en arriver plus tard à une opération.

Dupin étudiant le traitement des tumeurs blanches par les injections interstitielles et intra-cavitaires d’éther iodoformé, constate que ces injections sont très douloureuses, déterminent parfois des escarres au niveau des piqûres et font courir le risque de l’intoxication. Il conclut cependant que : « La méthode des injections iodoformées intra-articulaires et intra-parenchymateuses est probablement antibacillaire aussi bien sur place qu’à distance ; elle n’est pas seulement expectative, mais curative ; à ce dernier titre, elle s’applique de préférence aux cas où les articulations atteintes sont facilement accessibles et ne sont pas trop désorganisées par suite du progrès du mal ; elle devient la méthode d’élection chez les sujets (phthisiques avancés, vieillards) chez lesquels on redoute d’entreprendre une opération. Dans les cas de tuberculoses locales graves, avec ou sans lésions viscérales peu étendues, elle peut être employée, sinon comme curative, du moins comme préparatoire. »

liage r a traité les arthrites tuberculeuses par les injections ou les lavages. Il ponctionne, injecte le liquide dans l’article, le laisse quelques minutes, puis le retire et remplit de nouveau la cavité jusqu’à ce que le liquide ressorte clair. Pendant ces injections on imprime des mouvements légers à l’articulation.

Il avait d’abord employé l’acide phénique à 3 et 5 0/0, le chlorure de zinc, le sublimé à 1/1000; il a dû y renoncer, ces liquides ne produisant aucun effet. Il se sert d’injections de sublimé à 5 0/0 et 10 0/0, cette dernière solution donnant de bien meilleurs résultats. « Après les injections, immobilisation, compression, massage. Sur 81 cas d’arthrites tuberculeuses peu avancées, dans lesquelles il n’y avait ni suppuration très marquée, ni perforation de la capsule, les malades présentant tous les symptômes de la tuberculose, les résultats ont été les suivants :

« 81 cas : 31, malheureux, 48 plus ou moins satisfaisants ; 22 malades ont pu quitter l’hôpital sans appareil et sans douleurs. Sur ces 22, 15 sont partis avec une articulation normale ; chez les autres, les phénomènes aigus avaient disparu, mais quelques-uns ont dû porter des appareils compressifs. »

S ch o p h (1889) a essayé le traitement de Lande rer dans deux cas

d’ostéites tuberculeuses et n'a eu qu’à s’en louer. Rabl l’a également employé et a obtenu des résultats satisfaisants.

Y an Vamossy encouragé par les succès de Landerer, a essayé heureusement le baume du Pérou en injections dans la tuberculose des os et des articulations, nous en rapportons quelques observations.

Richardson publie trois cas d’hydarthrose tuberculeuse du genou, dans lesquels l’injection d’acide phénique à 5 0/0 a amené la guérison.

La borde (Th. de Bordeaux, 1889) a étudié les injections cavitaires et interstitielles dans le traitement des tuberculoses locales. Il conclut que : « la manière la plus efficace de mettre l’iodoforme en contact avec la tuberculose externe est de l’y faire pénétrer par des injections, que ces injections peuvent être cavitaires ou interstitielles, les meilleurs véhicules de l’iodoforme sont l’éther à 5 ou 10 p. 100, la vaseline et l’huile de vaseline. Ces injections influencent très favorablement les abcès liés aux caries des os, les tumeurs blanches. Il ne faut jamais injecter plus de 4 ou 5 grammes d’iodoforme à la fois ».

Wendelstadt publie dans le Centrsdblatt für Chirurgie (1889) les résultats obtenus dans la clinique de Tredelenburg pour le traitement de la tuberculose osseuse et articulaire par les injections parenchymateuses d’huile iodoformée. « On a abandonné l’éther iodoformé à cause des intoxications, de la gangrène. On emploie l’huile iodoformée à 5 p. 25, préparée peu de temps avant de s’en servir. Injection de 2 à 3 centim. cubes avec une seringue de Pravaz. On fait une injection tous les huit jours, après antisepsie de la peau, en différents points de l’articulation malade. Quand on fait une injection dans les masses fongueuses près des trajets fistuleux. il est nécessaire d’exercer un effort afin que le liquide arrive au contact des parties malades. Quelquefois trois ou quatre injections suffisent. Dans d’autres cas, l’amélioration est lente. Le plus souvent les douleurs cessent vite, le gonflement diminue progressivement, devient dur. Les abcès du début diminuent, puis disparaissent, les fistules plus lentement. La sécrétion purulente diminue peu à peu et ne tarit le plus souvent qu’à la suite d’un très long traitement. La mobilité de l’articulation s’améliore surtout si on a soin de faire exécuter des mouvements au moment des dernières injections. L’immobilisation n’est nécessaire que si les douleurs sont très vives. Certains cas sont

irrémédiablement malheureux, ils s’améliorent mais ne guérissent jamais, il faut avoir recours à une opération. »

D’après Keussner, même quand il n’y a pas guérison, il y a au moins amélioration. A la suite de ces injections on constate quelquefois une élévation de température soit le jour même, soit les jours suivants, jusqu’à 40°. Cette température ne dure pas et n’influe pas sur la marche ultérieure de la maladie ; elle paraît être due à ce que le mélange n’a pas été bien stérilisé. Il faut avoir soin de toujours stériliser l’huile. Pas de cas d'intoxication. Les malades peu gravement atteints peuvent être soignés comme malades externes. Sur 109 cas ainsi traités, par ces injections d’huile iodoformée, on a obtenu les résultats suivants :

28 opérés, grattage ou incision d’abcès ;

36 guérisons définitives ;

37 améliorations ;

12 insuccès ;

24 malades sont encore en traitement ;

14 améliorés ;

10 injectés depuis peu de temps.

Donc sur 85 malades : 36 guéris.

Sur les 37 améliorés, plusieurs ne se sont pas représentés. »

M. P éri e r a essayé les injections interstitielles de naphtol camphré dans la tuberculose osseuse et articulaire et a obtenu quelques bons résultats que nous rapportons. Ces injections ne sont pas du tout douloureuses. Nous-même les avons employées dans les mêmes conditions ; nous avons traité avec succès 4 cas de spina ventosa. Nous nous en occuperons à propos de la tuberculose des os.