CHAPITRE V

Emploi des antiseptiques dans le traitement de la tuberculose

osseuse.

Dans les opérations dirigées contre la tuberculose osseuse, l’emploi des antiseptiques est de rigueur ; il ne suffit pas de mettre à découvert le foyer infectieux, de l’enlever, de le détruire, il faut prévenir la récidive et les accidents septicémiques. Il a été, en effet, démontré que ces lésions, surtout lorsqu’il y a des fistules, renferment non seulement les bacilles tuberculeux, mais encore les micro-organismes de la suppuration.

M. Reclus dit très justement que, dans les opérations pour tuberculose des os « il faut empêcher le pus de s’accumuler et de se corrompre dans les clapiers soigneusement désinfectés par les antiseptiques ; on drainera les cavernes, on les évidera; on réséquera les parties atteintes ».

Bien avant de connaître les agents d’infection, les chirurgiens, constatant les suppurations graves et les septicémies qui survenaient après les opérations sur les os, et en particulier dans la tuberculose, avaient cherché à désinfecter le tissu osseux après l’intervention ; ils faisaient des lavages à l’alcool, à la teinture d’iode (Boyer, Velpeau, Huguier, etc.), à la liqueur de Villatte, au chlorure de zinc.

Sous l’influence de la doctrine de .Lister, on fit des injections d’acide phénique à 2 ou 5 pour 100. Le sublimé remplaça ensuite l’acide phénique et donna de meilleurs résultats. Le baume du Pérou qui doit son action antiseptique à la créosote, était employé par Sayre (1853); depuis quelques années, certains chirurgiens étrangers s’en servent avec succès dans les ostéites. L’acide salicylique, l’acide lactique, le bismuth, le thymol, etc., ont été employés avec des résultats variables. Après les travaux de Mikulicz et Mo se ti g, l’iodoforme

est devenu, pour la plupart des chirurgiens, le spécifique recherché : on remplit de poudre d’iodoforme ou de gaze iodoformée les cavités osseuses consécutives à l’opération. Cette pratique n’est cependant pas sans dangers : c’est surtout dans ce cas, que ce médicament a donné lieu à des intoxications quelquefois mortelles. Aussi depuis quelque temps, est-on devenu plus réservé dans l’usage de cet antiseptique pour les plaies osseuses ; les chirurgiens prudents n’usent que de faibles quantités d’iodoforme. K ce ni g qui recommande cet agent dans le traitement consécutif des opérations pour tuberculose osseuse, dit très nettement : « nous n’employons jamais plus de 10 grammes, ordinairement 5 suffisent chez les personnes âgées ou les patients affaiblis et atteints d’affections cardiaques ou rénales ». Le professeur 0 11 ie r, le professeur L a nuelongu e, M. Boeckel donnent les mêmes conseils. Quelques chirurgiens craignant l’intoxication iodoformée dans ces opérations, se contentent de déposer sur les surfaces osseuses de très petites quantités de poudre, comblant ensuite la cavité de gaze phéniquée ou sublimée. M. L. Championnière emploie pour cet usage sa poudre antiseptique.

M. Périer rejette complètement l’iodoforme et ne sert que du salol. Dans plusieurs cas, nous l’avons vu remplir la cavité d’évidement de sachets de gaze contenant une quantité variable de poudre de salol, et cela sans qu’il n’ait jamais eu à constater la moindre intoxication et le moindre accident septique. Depuis plus d’un an, M. P érier emploie, pour ces pansements, de la gaze imbibée de naphtol camphré; après un lavage de la plaie opératoire avec ce liquide, il introduit une mèche de gaze largement imbibée et la laisse au moins deux jours en place, afin que les parois du foyer soient plus sûrement désinfectées, et, au second pansement, suivant les indications, il se sert de la même gaze au naphtol camphré ou fait un pansement au salol. Nous avons souvent employé ces pansements au naphtol camphré dans le service de M. L.Labbé : ils ont toujours donné d’excellents résultats; nous rapportons quelques observations à ce sujet.

L’emploi des antiseptiques dans le traitement consécutif des opérations pour la tuberculose osseuse, soulève une^uestion importante. On peut se demander si ces agents, en contact avec le tissu osseux, ne déterminent pas une ostéite irritative. C’est fort probable, puisque R. 5

l'os se met à bourgeonner. D’ailleurs, nous avons pu constater ce fait, chez un malade soigné pour une lésion du grand trochanter avec le pansement au naphtol camphré et qui mourut de tuberculose pulmonaire. Tout autour de la cavité opératoire, le tissu osseux présentait manifestement les caractères de l’ostéite franche ; nous n’y avons trouvé ni bacilles, ni nodules tuberculeux. Il nous paraît que cette ostéite irritative provoquée par cet antiseptique est salutaire ; le foyer tuberculeux est sûrement stérilisé et une ostéite franche remplace l'ostéite tuberculeuse.

Vincent, de Lyon, se basant sur les expériences de MM. Pasteur et Chauveau, au sujet de l’atténuation des virus par la chaleur, en gage à toucher vigoureusement l’os avec le fer rouge, en appuyant fortement le cautère, puis à saupoudrer la surface avec de la poudre d’iodoforme. Cette cautérisation ignée avait été déjà employée avec succès par MM. Richet et Ollier. « Elle suscite, dit M. Ollier, une irritation énergique, une inflammation franche du tissu osseux, qui remplace l’ostéite tuberculeuse. » Elle agit donc absolument comme les antiseptiques, mais peut-être avec un degré de plus.

A la suite d’évidements considérables des os, quelques chirurgiens craignant une longue réparation et ne pouvant, sans courir les risques d’une intoxication, remplir ces cavités de substances antiseptiques, ont proposé des moyens devant amener plus rapidement la guérison. Sclie de remplit la plaie opératoire d’un caillot sanguin; d’autres chirurgiens, en Allemagne et surtout en Angleterre, l’ont imité et ont été satisfaits. Senn a tout dernièrement publié un nouveau procédé ; il comble la cavité osseuse, rendue préalablement aseptique, par de l’os décalcifié antiseptique. Nous n’avons jamais vu employer ces deux procédés, toutefois nous donnerions la préférence au second s’il était plus pratique. Le premier nous paraît bien dangereux, car il est bien difficile d’être absolument sûr d’avoir stérilisé un foyer de tuberculose, surtout dans les os, et l’on sait avec quelle facilité les bacilles de Koch cultivent activement dans le sérum sanguin.

Nous n’avons pas l’intention de passer en revue les opérations dirigées contre la tuberculose osseuse. Deux lésions nous arrêteront : la tuberculose vertébral^ et le spina ventosa. Quant aux tuberculoses osseuses des membres, il me paraît que leur étude doit être rapprochée de celle des affections articulaires.

Tuberculose vertébrale. — A propos des abcès par congestion, nous avons vu qu’actuellement on cherchait à traiter ces foyers et les lésions osseuses qui leur donnent naissance, par les injections de liquides antiseptiques ; ces tentatives sont souvent insuffisantes, la lésion tuberculeuse est trop éloignée de la partie apparente de l’abcès, on ne peut arriver à désinfecter l’os malade. Par la contre-ouverture lombaire, ou dorsale, pour les vastes abcès ossifluents de la fosse iliaque, on se rapproche bien de la lésion, mais même avec ce procédé on ne peut souvent pas l’atteindre. Les résultats de l’intervention chirurgicale seront naturellement tout autres quand la collection purulente se montre à la partie postérieure du tronc.

Dans ces cas, on peut après l’incision de la poche, arriver jusqu’à la vertèbre altérée et s’il n’est pas toujours possible de réséquer ou d’évider la partie malade, les antiseptiques agissent sur elle plus efficacement. Ce n’est que depuis quelques années que les chirurgiens ont tenté des opérations sur la tuberculose vertébrale; les résultats fournis par ce mode d’intervention directe sont assez satisfaisants pour que l’on soit encouragé à l’employer.

En 1879, Hue ter, dans un cas de mal de Pott dorsal, avec abcès par congestion, n’hésita pas à inciser l’abcès et à injecter dans le corps de la vertèbre une solution phéniquée à 5 0/0.

J. Boeckel (Gaz. hebd. de Strasbourg, 1882) fit avec succès une costectomie et un évidement vertébral.

La même année, Israël ( Berl . Klin. Wosch., 9 mars) réséquala 12e côte et gratta le corps de la 12e dorsale.

En 1883, M. P ol ail Ion publia dans Y Union médicale, 2 guérisons obtenues chez deux adultes de 33 et 31 ans, à qui il avait réséqué une apophyse épineuse.

Delorme (Th. deFaucillon, 1887) a enlevé avec succès, 5 centimètres de la 12e côte et gratté le corps de la 12e dorsale.

M. le professeur Lannelongue publie dans son Traité de la tuberculose vertébrale (Paris, 1888), 2 observations avec 2 guérisons et indique la marche à suivre dans le traitement du mal de Pott postérieur. « Quand il y a abcès : incision, extirpation ou grattage de la paroi, grattage des fistules, grattage ou résection de la partie osseuse malade (apophyse transverse, apophyse épineuse). Pansement iodoformé à plat ou suture après désinfection de la plaie avec un antiseptique.

Dans la tuberculose sacro-iliaque ou du sacrum, mêmes indications; quand il y a abcès, ouverture, extirpation de la membrane tuberculeuse, de la partie osseuse ou articulaire malade et modification du foyer par un antiseptique.

En suivant ces préceptes, chez un malade encore en traitement, dans le service de M. L. Labbé, et opéré il y a un an pour une fistule de la région anale d’origine osseuse, nous avons réséqué le coccyx infiltré et gratté un foyer caséeux situé dans le corps de la dernière vertèbre sacrée. Pansement à plat avec la gaze imbibée de naplitol camphré. Quand nous avons quitté le service, le 31 janvier, la plaie bourgeonnait activement.

Spina, ventosa. — Le spina ventosa se montre surtout chez les enfants, mais quelquefois aussi chez l’adolescent et l’adulte. Chez les enfants, le traitement général bien conduit, le grand air, le séjour aux bords de la mer, l’huile de foie de morue, etc., arrivent souvent à faire avorter cette affection tuberculeuse. Mais quand la maladie évolue, quand malgré les soins hygiéniques et le traitement local (teinture d’iode, emplâtre mercuriel), la lésion fait des progrès, on est obligé d’en arriver à une opération.

Avant l’antisepsie, l’amputation était souvent la seule ressource; cependant, dès 1867, S é d i Ilot dans son mémoire sur l’évidement sous-périosté, et M. Ollier, dans son Traité de la régénération des os, indiquaient le traitement conservateur.

Goetz, dans une thèse importante sur l’affection qui nous occupe, parle seulement, au point de vue du traitement local, du pansement avec le vin aromatique ou le cldoral à 1 p. 100.

Parrot, en 1880, termine ainsi une série de leçons cliniques : « En présence d’un spina ventosa, combattre la diathèse, et, s’il existe des plaies, vous les traiterez de manière à faciliter l’expulsion des produits morbides et des séquestres, et à rendre les cicatrices aussi peu difformes que possible. »

D'après llèydenreich, il faut au début insister sur le traitement général, les révulsifs, la teinture d’iode, même quand il y a des ulcérations ; puis si l’affection progresse, évidement, résection sous-périostée, amputation.

Les auteurs classiques tiennent le même langage.

M. de SLGermâin (1887) engage à pratiquer l’amputation dès

que le spina ventosa a pris un développement assez grand pour qu’il paraisse au moins superflu de fonder des espérances légitimes sur le traitement général, sur le séjour à la mer. Comme pansement, applications de charpie imbibée d’alcool.

En 1888, M. P ié chaud, publie dans une clinique sur le spina ventosa, une observation de guérison après injections d’éther iodoformé dans le centre de l’os, et recommande ces injections qu’il y ait ou non fistule et dans ce cas, grattage des fongosités ou résection partielle.

M. le professeur Lanne longue, dans une très intéressante communication faite au dernier Congrès français de chirurgie, sur les déformations consécutives au spina ventosa, indique les règles suivantes au sujet du traitement : à la première période du mal, on se contente du traitement médical et hygiénique; plus tard, quand les fongosités envahissent, le chirurgien a l’obligation d’agir, d’enlever tout ce qui est malade, par des résections ou l’ablation de la phalange.

Dans le service de M. L. Labbé, l’année dernière, ayant eu à traiter 4 cas de spina ventosa, dont 2 non ulcérés, j’ai fait, sans grattage, ni résection, des injections intra-osseusesde naphtol camphré. A la suite de ces injections, pas de douleurs. Dans un seul cas, une légère réaction inflammatoire qui a duré fort peu. Ces injections furent faites tous les 8 ou 10 jours. Dans les 4 cas, la guérison a eu lieu en deux ou trois mois. Les phalanges ont diminué peu à peu de volume, la gêne et la douleur ont complètement disparu.

M. Périer, tout récemment a employé avec succès les pansements au naphtol camphré dans un cas de spina ventosa, après grattage des fongosités.