CHAPITRE VI

De l’emploi des antiseptiques dans la tuberculose articulaire : arthrotomie, arthrectomie, résection.

Avant Lister, les chirurgiens n’osaient pas intervenir largement dans la tuberculose articulaire ; ils se bornaient à inciser les abcès péri-articulaires ou à faire des ponctions sous-cutanées et des injections modificatrices (teinture d’iode) dans l’article ; l’amputation était souvent la seule ressource dont ils disposaient, pour le traitement des tumeurs blanches.

Actuellement, trois modes d’intervention sont surtout employés dans le traitement de la tuberculose articulaire. L’arthrotomie simple avec lavage articulaire ; l’arthrectomie osseuse et synoviale (synovectomie) ; la résection.

Le traitement essentiellement conservateur par l’immobilisation et le traitement général doivent souvent être tentés quand les malades sont dans des conditions sociales favorables à cette méthode; l’amputation a ses indications spéciales. Nous n’insisterons pas sur ces deux points, ayant surtout en vue ici le traitement de la tuberculose articulaire par les antiseptiques.

Chacune de ces opérations (arthrotomie, arthrectomie, résection) a ses indications particulières auxquelles on doit absolument se conformer ; mais avec l’emploi des antiseptiques, nous pensons que ces interventions peuvent et doivent être aussi conservatrices que possible. Il y a quelques années, au début de la méthode antiseptique, la résection était devenue l’opération courante dans le traitement des tumeurs blanches. Les résultats rapides que l’on obtenait, sans suppuration, encourageaient les chirurgiens à la pratiquer. Mais bientôt une réaction assez vive ne tarda pas à se faire. Déjà Ollier, au congrès de Copenhague, repoussait la résection chez les enfants ; en

Allemagne, Volkmann, Kœnig, Israël préconisaient des opérations partielles (arthrectomie synoviale et osseuse); en France Létiévant faisait l’arthroxésis, Vincent pratiquait l’arthrotomie combinée avec le chauffage articulaire. Ils ne recouraient à la résection typique que dans certains cas où cette opération était absolument indiquée.

En Angleterre et aux Etats-Unis, la résection qui avait été accueillie si favorablement, sous l’influence de Lister, est actuellement repoussée par des chirurgiens éminents, ils lui préfèrent les résections partielles. En France, l’arthrectomie n’est pas admise par la majorité des chirurgiens et, si nous nous en rapportons à la discussion de la Société de chirurgie (1888), nous voyons qu’elle est encore très discutée quoiqu’elle ait des partisans convaincus.

Il ne m’appartient pas de trancher une question aussi importante, cependant la lecture de nombreux travaux publiés dans ces dernières années sur le traitement des tumeurs blanches et quelques faits que j’ai observés dans les services de mes maîtres, MM. Monod, P érier et Labbé, me conduisent à penser que l’on peut beaucoup obtenir de la chirurgie articulaire conservatrice, à condition que l’on enlève complètement tous les foyers tuberculeux et que l’on stérilise les surfaces opératoires avec des antiseptiques, dans le cas où quelque production bacillaire aurait été oubliée.

Après ces opérations bien conduites, en observant une antisepsie rigoureuse, on peut obtenir d’excellents résultats et éviter la récidive et l’auto-inoculation.

L’arthrotomie dans la tuberculose articulaire a été magistralement étudiée par notre cher maître, M. Jalaguier, dans sa thèse d’agrégation (1886). Nous puiserons largement dans ce travail important.

Lister, en 1867, avait ouvert avec succès une arthrite fongueuse du coude. En 1872, Schede pénètre de propos délibéré dans une articulation de la hanche pour la vider de son contenu et pour la drainer ; il s’agissait d’une coxalgie suppurée avec fistule, chez une jeune fille de 17 ans; guérison entrois mois.

La même année, Volkmann fait le raclage des fongosités articulaires en introduisant une cuiller tranchante à travers le trajet fistuleux, lave l’articulation à l’eau phéniquée et y introduit de la poudre d’iodoforme (20 à 60 grammes).

Au troisième congrès de chirurgie allemande (1874), Schede pose les indications de l’arthrotomie dans les tumeurs blanches, et cite une statistique personnelle de 6 opérations. Sur 4 cas d’ouverture du genou, suivi de drainage, il eut trois morts par accidents pulmonaires et tuberculose généralisée; dans ces quatre cas, Schede fit des incisions simples avec drainage. Les deux autres. cas, deux enfants, l’un de 3 ans, l’autre de 15, guérirent.

Attenburow (1879) recommande l'arthrotomie hâtive; Annandale pense de même.

« Nussbaum m’a communiqué, dit Albert (de Vienne), 1876, un cas dans lequel, pour une arthrite fongueuse du genou, il pratiqua de petites incisions dans l’articulation malade et établit le drainage de Lister. Succès complet. Je suis allé plus loin, j’ai extirpé le fongus. » Dans son traité de chirurgie, à propos de l’application de l’arthrotomie aux arthrites fongueuses, Albert dit : « Les indications de l’arthrotomie sont très discutables, pour les productions fongueuses ; le plus souvent, quand il y a une quantité considérable de pus dans une articulation, l’évacuation est favorable. En général, le grattage qui accompagne l’ouverture de l’articulation et l’ablation des masses fongueuses, abrègent considérablement la durée du traitement ; mais il faut se demander, comme ordinairement ces opérations se pratiquent chez les enfants, si les choses n’auraient pas tourné favorablement quand bien même on n’aurait pas eu recours à cette opération. »

Schede, Nussbaum et Albert ne pratiquaient des lavages articulaires, phéniqués ou autres, qu’afin de rendre aseptique la cavité synoviale et ne la drainaient que pour se conformer aux préceptes de L ister .

Volkmann (1877) propose l’ablation totale de la synoviale, sans toucher aux os.

En 1877, Scriba préconise le drainage simple après incision et lavage antiseptique, il cherche à agir sur la synoviale pour modifier sa vitalité. Après avoir évacué son contenu, il propose les lavages à l’eau pliéniquée à 5 0/0. Il semble les croire capables de détruire les foyers tuberculeux, en même temps que de provoquer une inflammation réactionnelle suffisante pour assurer leur élimination. Après le lavage, il conseille de maintenir en place dans l’intérieur de la jointure, pendant plusieurs jours et même plusieurs semaines, un tube à

drainage destiné à continuer, par sa seule action de présence, l’irritation consécutive au lavage phéniqué. Il rapporte cinq cas, l’un de Czerny qui guérit en trois mois avec un résultat définitif assez favorable, 3 observations de Yolkmann dont 2 se terminèrent parla mort et un cas personnel qui mourut d'épuisement (Jalaguier).

J. et E. Boeckel font l’arthrotomie et l’abrasion de la synoviale par dissection.

Létiévant a décrit dans le Lyon médical (1879) son procédé d’arthrotomie avec grattage de la synoviale ou arthroxésis ; il recommande « d’enlever le mal, rien que le mal, de respecter ce qui est sain, tout ce qui est sain, d’enlever avec la curette toutes les fongosités ».

J. Boeckel, dans ses Fragments de chirurgie antiseptique (1882) établit ainsi les indications du traitement des tumeurs blanches : « Les suppurations intra-articulaires accompagnant les tumeurs blanches, sont favorablement traitées par l’arthrotomie précoce. Alors même qu’il existe des altérations osseuses, on obtient des succès remarquables, mais il faut que les dégâts du côté des os soient limités et n’intéressent qu’un condyle ou une extrémité articulaire. Chez les enfants et les jeunes sujets, la guérison est pour ainsi dire la règle, à la condition d’enlever toutes les parties malades avec la gouge, d’exciser les fongosités ou de pratiquer l’abrasion des cartilages, comme le préconise Létiévant. Même lorsqu’on est obligé d’en venir à la résection, l'arthrotomie précoce est utile ».

D’après Boegehold, ni l’injection phéniquée, ni le drainage consécutif ne sont capables de guérir une arthrite fongueuse, « qu’on arrose, dit-il, avec autant d’acide phéniqué que l’on voudra, des fistules ou des ulcères tuberculeux, on verra que, dans la plupart des cas, l’effet sera nul ».

La résection n’est presque jamais indiquée dans l’enfance, d’après Chandelux (Th. agrég., 1883), c’est une opération de nécessité chez l’adulte ; on ne doit pas la pratiquer si la synoviale seule est le siège de fongosités.

Le professeur Ollier est très favorable à la résection qui a d’ailleurs donné entre ses mains de bien beaux résultats. « Les résections articulaires pratiquées chez les tuberculeux peuvent donner des succès durables ; elles permettent non seulement d’obtenir une guérison

locale, mais encore d’enrayer les accidents généraux qui ont leur source dans l’absorption des produits des foyers tuberculeux articulaires. Une résection suivie d’une guérison locale complète, c’est-àdire la cicatrisation définitive de la plaie opératoire, n’expose pas plus que famputation à l’infection tuberculeuse secondaire. » Il engage à modifier les tissus par le nitrate d’argent, le chlorure de zinc, la créosote.

Bidder publie ( Deut . zeit. f. Chir ., 1884) trente cas d’intervention pour tuberculose des grandes articulations ; les malades suivis longtemps ont parfaitement guéri. Il recommande l’ablation précoce des tissus malades par l’arthrectomie ou la résection, suivant les indications opératoires et repousse tout traitement palliatif.

B. Kôrff est partisan de l’arthrotomie précoce ; il a constaté une généralisation fréquente de la tuberculose (méninges, poumons) chez les malades soumis au traitement palliatif.

L’opinion du professeur Ollier, en matière d’opérations pour tuberculose articulaire, est trop importante pour que nous hésitions à rappeler ce qu’il dit dans son traité des résections (1885), au sujet de ces interventions : ce Quant aux ablations totales de la synoviale, sans toucher aux os, proposées par Kœnig et Yolkmann, leur exécution rigoureuse est toujours difficile et leur gravité nous paraît incontestable, au point de vue de l’infection générale, dans les cas de lésions manifestement tuberculeuses » (p. 464). Les faits de généralisation tuberculeuse à la suite de ces opérations et cités par Kœnig Yolkmann et Ollier « se rapportent à des formes graves de tuberculose, dans lesquelles il vaut mieux amputer». «Pour les formes moins avancées, cette dénudation des extrémités osseuses pourra sans doute réussir ; mais nous préférons, chez les enfants, faire (au genou) des abrasions moins complètes, suivies delà cautérisation des tissus suspects. Nous avons ainsi obtenu la guérison des arthrites fongueuses qui se sont vidées de leurs produits par la suppuration, se sont bien mieux et plus rapidement guéries que les articulations qu’on n’a pas débarrassées de ces mêmes matières tuberculeuses, quelque indolentes qu’elles soient. » « Dans ces arthrites fongueuses, lentes, chroniques, qui, malgré tous les traitements rationnels, ne veulent pas aboutir et qui progressent toujours, quoique lentement, il ne faut pas attendre la suppuration pour opérer. »

M. O Hier considère les soins complémentaires de la résection comme très importants : toilette de la synoviale, abrasion des fongosités. « Une fois l’os sectionné et la bande de caoutchouc enlevée, on lave la plaie avec de l’eau phéniquée froide. S’il existe une infiltration suppurative remontant dans le canal médullaire, on évide ce canal; on enlève ensuite avec des ciseaux courbes et on racle avec une cuiller tranchante les fongosités qui tapissent la synoviale et s’accumulent dans les culs-de-sac, et on les cautérise au fer rouge, en ayant bien soin de ne pas cautériser la gaine périostique. » « Cette toilette de la synoviale doit être faite avec soin ; il faut enlever ou modifier par la cautérisation toutes les masses fongueuses qu’on rencontre. La plaie est ensuite bien détergée avec la solution phéniquée.... Il ne faut pas enlever systématiquement toutes les granulations qui recouvrent la gaine capsulaire. S’il s'agit de fongosités pâles, mollasses, infiltrées, accumulées en quantité dans les culs-de-sac, ayant cet aspect gélatineux et anémique, caractéristique des tumeurs blanches, il faut enlever toute la masse fongueuse et modifier avec le fer rouge ou le chlorure de zinc leur base d’implantation et le reste des tissus fibreux qui, tout en ayant conservé encore une certaine consistance, sont cependant manifestement altérés. »

Chez l’enfant, dit Volkmann (1885) la tuberculose évolue d’une façon plus énergique, suppure assez rarement, se circonscrit le plus souvent et même des cas très graves de tuberculose osseuse ou articulaire peuvent rétrograder ; tandis que chez l’adulte pour obtenir la guérison dans les cas analogues, il faut enlever les parties malades. Il repousse la résection et préfère l’arthrectomie ; avec la résection il y a à craindre l’arrêt de développement, les contractions vicieuses et le raccourcissement, même chez l’adulte. Pendant l’arthrectomie, il conseille de pratiquer de temps en temps des lavages de la plaie avec une solution antiseptique et de plus de frotter énergiquement les surfaces avec des éponges trempées dans la même solution (sublimé, acide phénique, iodoforme), puis de bourrer les plaies opératoires avec de la gaze antiseptique (iodoforme ou sublimé) afin d’obtenir une guérison définitive.

Pour Kœnig, le traitement opératoire de la tuberculose articulaire doit se borner à enlever les parties malades de l’os et de l’articulation (Tub. des os et articul., 1885). La résection n’a sa raison d’être que si

elle est le seul moyen de débarrasser une articulation de ses foyers t uberculeux. « L'excision typique des articulations peut être évitée dans ces cas. La règle qui doit nous guider dans toutes ces opérations, est d’épargner autant que possible toutes les parties de l’articulation dont l’extirpation n’est pas absolument commandée par la nécessité d’enlever tous les tissus malades. » Il n’est pas d’avis de pratiquer la résection précoce ; elle ne doit être pratiquée que dans les cas graves, quand il y a des lésions osseuses profondes, des séquestres cunéiformes et de grands amas de fongosités caséeuses ayant détruit l’os dans une grande étendue. Réglant ensuite le procédé opératoire, il dit : « qu’il faut que l’articulation soit assez largement ouverte pour qu’on puisse examiner tous les plis et recoins de la synoviale. Il faut chercher à faire les incisions de telle façon qu’on n’ait éventuellement pas besoin de faire la résection si après l’incision des parties molles, on trouve qu’une opération partielle peut suffire. Il ne faut sacrifier l’os que s’il est malade ou que si cela est indispensable pour rendre accessible les parties malades de la synoviale. On ne doit pas enlever des portions de l’os uniquement pour faciliter l’opération. Partout où la synoviale paraît dégénérée, on la dissèque avec les pinces et les ciseaux de Cooper».Les abcès intra-articulaires doivent être incisés; puis, grattage des fongosités, excision des parois de l’abcès (membrane pyogène), iodoforme dans la cavité et pansement antiseptique. Dans les arthrectomies, après l’incision, grattage et excision des os et des tissus tuberculeux, irrigation de tout le champ opératoire au moyen d’un liquide désinfectant poussé sous une certaine pression (solut. concentrée d’acide phénique au 20e chez l’adulte ; chez l’enfant, d’acide salicylique ou de sublimé). De cette façon on enlève les débris de fongosités et les fragments osseux, puis on essuie toute la région et l’on introduit une quantité modérée de poudre d’iodoforme, mais pas trop fine, en frottant avec le doigt, sur toutes les surfaces où il y a eu des tubercules. « Si en explorant l’article nous trouvons que la maladie est trop avancée pour permettre l'opération que nous avions projetée, nous pratiquons immédiatement la résection ».

M. Bouilly fait une irrigation antiseptique continue pendant les opérations pour tuberculoses externes. « Pendant l’opération (Petitot. Th.doct., Paris, 1885) un aide maintient d’une main, au-dessus de l’instrument, une éponge imbibée de chlorure de zinc à 5 0/0 et la com-

prime légèrement de façon à faire couler dès la première incision un filet de la solution sur les parties que le bistouri entame et on essuie la plaie avec une éponge. »

Bidder considère qu’avec les méthodes actuelles, l’expectation n’est pas indiquée dans la tuberculose articulaire et qu’un traitement actif est absolument nécessaire. Tout en insistant sur le traitement général on devra éliminer les foyers péri ou intra-articulaires par l’évidement, le raclage, l’ignipuncture, la résection et agir sur la plaie à l’aide d’agents capables de détruire les productions tuberculeuses qui pourraient y rester.

Les lavages au chlorure de zinc à 2 gr. pour 30 ou la solution iodée ont donné quelques bons résultats à Barwell.

M. Picqué ( Encycl . de chir.) n’est pas partisan de l’artlioxésis et de l’arthrectomie chez l’adulte, et dit qu’elles ne sont applicables que chez les enfants.

M. Reclus engage à essayer les injections antiseptiques interstitielles dans le traitement des tumeurs blanches, avec l’acide phénique, la solution arsenicale, le sulfate de zinc au 10 et surtout l’iodoforme. Il constate que l’arthrotomie avec grattage et lavages antiseptiques a donné de bons résultats.

L’arthroxésis et l’arthrectomie ne paraissent pas des opérations suffisantes à M. Vincent ( Encycl . de chir.), il leur préfère la résection. L’évidement est, à son avis, une opération excellente dans les cas d’ostéopathies tuberculeuses juxta-épiphysaires, grâce à la bande d’Esmarch et aux pansements antiseptiques. « En pareil cas, la cautérisation au fer rouge sera un adjuvant utile à l’évidement, comme irritant et parasiticide, combinée à l’iodoforme. » « La cautérisation intra-articulaire ne nous semble opportune dans les grandes articulations que s’il s’agit d’une synovite tuberculeuse simple ou avec des lésions très légères des extrémités osseuses : arthrotomie ignée combinée avec le chauffage articulaire et l’immobilisation... L’articulation ouverte avec le thermocautère, nous la chauffons avec d’énormes cautères, jusqu’à ce que les liquides qui en sortent soient à une température que le doigt ne peut supporter. Les fongosités cautérisées, et l’articulation chauffée, nous saupoudrons la surface avec l’iodoforme et appliquant un pansement de Lister rigoureux, nous immobilisons le membre dans un appareil ouato-silicaté. »

L’arthrectomie synoviale a donné à Kœnig (1886) deux nouveaux cas de guérison ; il en conclut que cette opération « guérit non seulement la tumeur blanche, mais n’entrave en rien la fonction de l’articulation. Soit au point de vue de la position des membres, soit au point de vue de leur développement, ces articulations ne diffèrent presque en rien d’une articulation saine ». Israël se montre très favorable à l’arthrectomie, et conserve autant que possible les os et les cartilages.

Mazzoni pense, à l’appui de pièces anatomiques, que contrairement à l’opinion du professeur Lannelongue et de Volkmann, le plus souvent chez l’adulte aussi bien que chez l’enfant, la tuberculose articulaire débute par la synoviale, d’où la nécessité d’une intervention chirurgicale précoce à l’aide des antiseptiques.

Socin (de Bâle) dans une étude fort intéressante sur la tuberculose articulaire, conclut que : l’arthrotomie donne de bons résultats dans la tuberculose diffuse de la synoviale avec ou sans exsudats fibrineux et grains riziformes ; qu elle donne des résultats douteux dans la tuberculose noueuse circonscrite ou fibrome tuberculeux de Kœnig et l’empyème tuberculeux, pyarthrose ou abcès froid qui est le plus souvent l’expression d’une tuberculose miliaire chez les enfants et se voit aussi chez l’adulte ayant des tubercules dans d’autres organes ; qu’elle ne réussit qu’exceptionnellement dans la tuberculose fongueuse diffuse avec ou sans abcès ou fistules; dans ces cas, la résection est préférable.

« M. le professeur Lannelongue considère, dit M. Jalaguier (Th. agrég., p. 139), que la question d’arthroxésis ou d’arthrectomie se pose quand la synoviale est fongueuse et l’articulation vide de liquide. Tantôt, et c’est le cas le plus fréquent, il y a un abcès extra-articulaire, qui peut être d’origine osseuse ou synoviale ou qui peut même reconnaître ce double point de départ. On commence par ouvrir l'abcès ; on explore ensuite, puis, soit au travers de l’os, soit au travers de la capsule, on entre dans la jointure en agrandissant cette ouverture, et alors on explore de nouveau, pour se comporter différemment suivant que l’on rencontre des lésions de tel ou tel ordre. Tantôt, enfin, c’est la synoviale elle-même qui est remplie de produits caséeux et de pus.

M. Lannelongue est d’avis que dans ces circonstances l’incision est très légitime. Il convient, suivant lui, de pratiquer des incisions

petites et multiples sur tous les points déclives, de manière à ne laisser échapper ni clapier, ni trajet purulent. Il préconise en outre dans ces cas une large incision exploratrice et ne compte plus les succès ainsi obtenus. »

M. Jalaguier pense (p. 131) que « dans certaines conditions bien déterminées, dans les arthrites fongueuses nettement suppurées, par exemple, l’incision antiseptique, la désinfection et le drainage, peuvent favoriser la tendance à la guérison spontanée que manifeste quelquefois la tuberculose articulaire ». <t Sur 76 observations plus ou moins complexes que nous avons dépouillées (et où l’ouverture simple et le drainage des articulations fongueuses ont été pratiqués), nous ne trouvons que 11 ouvertures simples suivies de drainage ; et, soit dit en passant, ces 11 opérations n'ont fourni que de. bien piètres résultats ; savoir : 4 guérisons sans fistules persistantes, qui se répartissent au point de vue de l’état fonctionnel, de la façon suivante :

1 mobilité à peu près conservée ; 1 ankylosé complète ; 2 fois nous n'avons pas de renseignements sur l’issue définitive. Quant aux 7 autres opérations, elles ont donné 1 guérison après résection consécutive ; 3 guérisons après amputation consécutive ; 1 récidive ; enfin

2 morts ayant suivi de près l’opération. »

T il in g, dans une étude sur la technique des résections (1887), dit qu’actuellement on n'a guère plus recours aux résections typiques, on cherche à pratiquer l’ablation complète de la synoviale, puis du côté des os, à n’enlever que ce qui est malade

L’intervention radicale est justiciable, d’après Pii cher, à une date plus précoce chez l’adulte que chez l’enfant. Mugnai fait le moins de résections possibles.

Bryant, cité par Sayre, dit, dans une leçon publiée in The Lancet, que : « beaucoup d’arthrites peuvent guérir par une simple ouverture de l’articulation, avec extraction des os nécrosés. Je vous ai présenté une série d’arthrites de l’épaule, du coude, de la hanche, du genou, du cou-de-pied, du gros orteil, qui ont guéri ainsi, et je suis sûr de ne pas me tromper en affirmant que dans presque tous ces cas, sinon dans tous, bien des chirurgiens auraient fait la résection totale, quelques-uns même l’amputation ; mon intervention opératoire a été simple et n’a exposé les malades qu’au minimum du danger » .

Dans un mémoire sur la simplification du traitement post-opéra-

toire de la résection du genou (Revue de chirurgie, 1887, p. 000), le professeur Ollier, dit en note : « Dans l’arthrotomie, l’arthrectomie ou l’arthroxésis, pour bien découvrir l’articulation et fouiller dans tous ses recoins, un lambeau quadrilatère à base supérieure, avec incision transversale sous-rotulienne, nous paraît indispensable. Alors, suivant l'étendue des lésions, on se contente d’une abrasion ou d’une excision superficielle si la surface des os est seule malade, ou bien on procède à une résection typique. Cette abrasion rentre dans les opérations économiques que nous recommandons depuis 25 ans chez les enfants en particulier. En réunissant exactement par la suture le tendon rotulien, on rétablit sa continuité, ce qui est très important chez les jeunes enfants, qui peuvent, après cette abrasion, recouvrer la mobilité du genou quand les cartilages ne sont pas détruits. Pansements à l’iodoforme : poudre, gaze phéniquée. »

Gerstera étudié longuement le traitement opératoire des articulations tuberculeuses. Dans son mémoire, il insiste beaucoup sur les précautions à prendre dans ces interventions pour éviter l’auto-inoculation ou la dissémination opératoire de latuberculose.il recommande d’appliquer avant l’opération la bande hémostatique au-dessus de la lésion, mais sans refoulement du sang. W ôlfler a en effet démontré que tant que la bande d’Esmarch est en place, aucune absorption ne peut se faire à partir de la plaie à travers les veines et les lymphatiques cutanés. « Il faut, dit Gerster, éviter l’emploi de la force brutale par une pression excessive des écarteurs, puis éviter d’agir avec les doigts là où un ouvrage propre fait avec le bistouri est préférable ; en ummot éviter toutes les manipulations violentes. De larges incisions éviteront l’emploi d’une force exagérée « et des causes de dégâts en mettant bien à nu les parties sur lesquelles on doit opérer. Il faut se servir toujours du couteau pour diviser les tissus résistants et de la rugine seulement pour détacher le périoste là où il est lâchement uni à l’os sous-jacent. A chaque fois que l’on se sert de la curette pour enlever des fongosités, des os cariés ou des produits caséeux, il faut d’abord laver et enlever ces débris ainsi détachés par un jet continu et vigoureux d’une solution antiseptique ».

Le professeur Ollier, dans un mémoire sur l’arthrectomie ou ablation de la synoviale (1888), dit qu’il préfère le mot synovectomie à arthrectomie. « Cette opération que l’on ne doit pas généraliser, est

applicable dans tous les cas où la synoviale est le siège de processus tuberculeux assez avancé, parfois, en effet, les os sont intacts, tandis que la synoviale, en couche épaisse est criblée de petits foyers caséeux et purulents. Avec l’ischémie, l’anesthésie, l’antisepsie, avec les drainages latéraux et postérieur, cette opération est bénigne et donne d’excellents résultats immédiats. De crainte de récidives on doit réserver cette opération pour les cas où la synoviale est seule malade. Quand les épiphyses sont envahies et surtout quand il s’agit d’adultes, la résection s’impose ».

C lut ton pense que la résection sans arthrectomie est une mauvaise opération, car, à une période avancée elle est insuffisante et à une période précoce, une opération moins grave suffit. Selon lui, l'arthrectomie doit être pratiquée de bonne heure ; son but est d'enlever toutes les parties malades sans toucher à ce qui est sain ; il n’est pas toujours nécessaire de réséquer les surfaces articulaires. Il faut enlever avec le scalpel ou les ciseaux la synoviale, inspecter les ligaments, exciser ceux qui sont suspects, si les cartilages sont attaqués, les gratter à la curette, les évider ou en réséquer une partie au besoin, s’ils sont mobiles les enlever. Clutton engage à laisser la capsule qui sera suturée et restaurera l’articulation, à suturer au catgut les tendons, les ligaments ; et pendant toute l’opération, asepsie rigoureuse et lavages avec des liquides antiseptiques. Il ajoute : « cette opération faite àtemps, amène une prompte guérison. L’artiçulation retrouve rapidement une apparence de santé ; plus d’épanchement dans les culs-de-sac synoviaux ; la douleur disparaît ; l’on obtient l’ankylose suivant que le chirurgien l’a voulue ou non ; à une période avancée, des récidives ont lieu ou la plaie guérit moins vite avec fistules, et il faut recourir à des opérations secondaires, d’ailleurs bien moins graves que la première » .

Page Hubert préfère l’arthrectomie à la résection, et recherche l’ankylose ; la résection doit être réservée pour les cas où le genou est ankylosé dans la flexion ou bien pour ceux où, au moment de faire l’arthrectomie, on s’aperçoit que les lésions osseuses sont trop étendues.

A propos d'une communication de M. Delorme sur quatre cas d’arthrectomie du genou pour tumeurs blanches, et du rapport de M. Chauvel, une discussion eut lieu à la Société de chirurgie K.

(mars 1888) ; cette discussion est trop importante pour que nous n’y insistions pas. « M. Terrier préfère la résection aux incisions plus ou moins étendues de la synoviale.

« M. Schwartz a fait une arthrectomie partielle de l’articulation tibio-tarsienne en octobre 1887. Il s’agissait d’une femme de 24 ans, atteinte d’une arthrite fongueuse tibio-tarsienne, secondaire à la tuberculose péri-articulaire. Il y avait, en avant, une collection molle, fluctuante, probablement constituée par des fongosités et peut-être même du pus. L’articulation était douloureuse et gonflée, les mouvements impossibles.

« Incision de la malléole externe à la tête de l’astragale. Je tombai sur un abcès fongueux, ouvert dans l’articulation ; j’excisai avec des ciseaux des parties fongueuses qui confinaient à l’astragale et à la malléole externe, en enlevant aussi quelques petits fragments osseux de l’astragale ; le reste de l’article était intact. Lavage de l’articulation avec l’eau phéniquée forte, puis suture et drainage sous un pansement antiseptique. Guérison en 15 jours.

« M. Schwartz revoit la malade en février 1888. Les mouvements étaient revenus en partie, le gonflement et les douleurs avaient totalement disparu. M. Schwartz ajoute que c’était un cas absolument favorable à l’arthrectomie.

« M. Tillaux « estime que lorsque la lésion est absolument limitée à la synoviale, l’arthrectomie est très bien indiquée, la résection étant réservée aux cas où les os sont malades. L’arthrectomie est une opération relativement nouvelle, elle répond à certaines indications. Avant de l’adopter ou de la rejeter, voyons d’abord les résultats qu’elle donne. » Et il ajoute : « Au sujet de l’arthrectomie, on ne saurait trop encourager les recherches en ce sens, ne fût-ce que pour le traitement des tumeurs blanches chez les enfants. On sait en effet combien il importe chez eux, au point de vue de l’accroissement du membre, de conserveries épiphyses. Toute opération qui respectera les extrémités osseuses sera donc, pour les tumeurs blanches des enfants, particulièrement recommandable. »

« Quand la lésion est absolument limitée aux parties molles, dit M. Kirmisson, il faut faire l’arthrectomie. »

« M. Reclus cite l’observation suivante en faveur de l’arthrectomie : « Une jeune fille avait été soignée pendant 18 mois, dans son pays,

pour une tumeur blanche de l’articulation tibio-tarsienne, par les moyens usités en pareil cas. Lorsqu’elle nous fut adressée, l’articulation était en pleine suppuration, l’état général fort mauvais. J’ouvris largement l’article, j’enlevai le plus possible, avec la curette et les ciseaux, de la synoviale et des fongosités ; découvrant de plus un foyer osseux, dans la malléole externe, j’évidai celle-ci, ce qui me conduisit à l’ablation presque complète de la malléole. Le résultat de mon intervention fut excellent. Au bout de cinq mois, la guérison était absolue. J’ai, depuis, revu cette malade dans son pays, se livrant sans douleurs ni gêne aux plus durs travaux de la campagne. »

« M. Chauvel dit que toutes les fois que l’on constatera que la synoviale est seule malade, il sera sage de ne pas aller plus loin et de respecter les os ; il faudra faire le grattage exact de la face profonde de la peau afin d’éviter les récidives. »

« M. L. Champ ionnière pense, àpropos de l’arthrectomie, « que les interventions limitées à la synoviale ne lui paraissent pas jusqu’ici avoir donné des résultats satisfaisants. Il préfère la résection, parce que généralement les os sont malades et qu’il est très difficile de nettoyer complètement la synoviale surtout à la face postérieure du tibia. Même chez l’enfant, il préfère la résection à l’arthrectomie parce que généralement les os sont malades. Il pense que le raccourcissement dû à la résection ne doit pas être pris en considération ; les malades marchent fort bien avec un membre plus court. Dans les deux opérations (résection, arthrectomie), il y a un membre rigide. Il conclut qu’au triple point de vue du résultat fonctionnel, de la bénignité et de l’efficacité, l’arthrectomie n’asurla résection aucune supériorité réelle et pense que la résection donnant un résultat nécessairement plus complet, doit l’emporter sur l’arthrectomie ; mieux vaut l’abstention qu’une opération incomplète » .

Dans une série de leçons sur la tuberculose articulaire et son traitement opératoire, Barker insiste sur l’utilité de l’antisepsie dans ces interventions et sur certains points qui nous paraissent d’une grande valeur clinique.

Il pense qu’ actuellement pour la tuberculose articulaire des extrémités, on ne doit choisir qu’entre l’excision précoce partielle ou complète et l’amputation et que l’on ne saurait trop combattre l’excision pratiquée à une période avancée.

A propos du manuel opératoire, Barker recommande les grandes incisions, qui permettent d’enlever un foyer tuberculeux sans intéresser les éléments essentiels de l’articulation ; on pourra voir s’il n’y a pas des lésions tuberculeuses limitées des os et enlever facilement ces foyers avec la gouge ou la curette tranchante, sans endommager les surfaces articulaires. Même si les cartilages sont malades, que la lésion vienne de l’os ou de l’articulation, on peut en sacrifier une certaine partie sans causer de tort à la mobilité future. « Si pendant l’opération on rencontre un foyer caséeux intra-osseux ou intra-articulaire, il faut se prémunir, pendant qu’on l’extirpe, contre les dangers de la réinoculation, surtout quand cette lésion tuberculeuse est arrivée à la période de caséification. S’il est possible, en retournant la peau ou les muscles à droite ou à gauche, de mettre à nu tout le foyer malade, il faut isoler ce foyer par une dissection minutieuse comme si c’était une production maligne et, à chaque coup, le bistouri doit entamer le tissu sain à l’entour. En même temps, il faut éviter par tous les soins possibles de laisser échapper des produits caséeux dans la plaie nouvellement faite ou dans la cavité articulaire. Si par malheur il était impossible d’éviter une telle contamination des surfaces sectionnées, il faudrait alors aussi rapidement et aussi complètement que possible les nettoyer en les arrosant avec l’une ou l’autre des solutions microbicides puissantes dont nous disposons. On choisira de préférence la solution phéniquée ou celle au bichlorure de mercure. » Quand les tissus péri-articulaires sont infiltrés de fongosités, l’ouverture de l’articulation doit être différée jusqu’à ce que toute l’étendue malade de la synoviale ait été enlevée aussi loin que possible. « Finalement après avoir arrosé les parties sectionnées avec la solution antiseptique, on termine l’ablation complète des tissus malades et il faut faire cette ablation en masse. »

Alors, on examinera l’état des extrémités articulaires et, si le malade est un adulte, il se peut fort que les cartilages articulaires soient, sinon tout à fait, « du moins en partie intacts, à moins que l’on n’ait attendu trop longtemps. Dans ce cas, après une irrigation prolongée de tous les recoins de l’articulation et après les avoir essuyés avec une éponge, il faut saupoudrer toutes les surfaces visibles avec de l iodoforme finement cristallisé ». ce La généralisation et l’ auto-inoculation n’a lieu que lorsqu’on n’a pas enlevé complètement tout le tissu malade,

sauf quand il y a inoculation des parties saines par des parties malades sectionnées et en contact. Il faut, pour éviter cela, laver soigneusement tous les débris tuberculeux semés pendant l’opération, et il faut irriguer avec des solutions microbicides fortes avant de fermer la plaie. On doit par leur emploi détruire ces germes qui, tombant sur un terrain sain peuvent se développer et produire ensuite des abcès froids qui se forment lentement et qui se produisent longtemps après que la plaie avait été guérie. » Comparant ensuite la résection et l’arthrectomie, Barker ajoute : « Après quelques années, lorsque les principes sur lesquels reposent le traitement des tuberculoses articulaires seront mieux compris et lorsque la nécessité d’une intervention précoce sera reconnue, de telles opérations deviendront de la dernière rareté en chirurgie, elles seront entièrement remplacées, je pense, par l’extirpation des foyers localisés dans les os, sans sacrifier leur longueur, ni entraver leur accroissement. Elles modifieront le cours consécutif du processus tuberculeux au point de vue de la généralisation. »

Yon Bartha pose ainsi les indications de l’arthrectomie et de la résection : « Quand la maladie débute par la synoviale, quand les épiphyses sont peu altérées nous préférons l’arthrectomie. Cette opération est bonne lorsque la constitution des parties permet l’extirpation facile de la synoviale, mais quand le cartilage de conjugaison est atteint, lorsque dans les extrémités on trouve des noyaux tuberculeux, il vaut mieux faire la résection surtout au point de vue fonctionnel. » P o d r è z e (1889) étudiant le traitement opératoire de l’arthrite tuberculeuse et se basant sur de nombreux faits cliniques pense que l’intervention pour les tumeurs blanches doit être préférée à tout autre traitement. D’après la statistique, l’expectation donne une mortalité assez considérable et, dans les meilleurs cas, aboutit à la conservation du membre impotent ; en outre, la récidive est moins fréquente et plus bénigne après une résection que dans l’expectation simple : de plus la généralisation de la tuberculose, en cas d’intervention opératoire, est moins à craindre que dans tout autre traitement.

Neugebauer a une tendance à faire des résections partielles, au lieu de résections totales ; dans les résections partielles il enlève quelquefois des tranches très minces des extrémités osseuses, gratte les parties caséeuses, et recherche l’ankylose, puis, pansement à l’iodoforme et quelquefois au sucre. Il reconnaît que la majorité des gué-

risons complètes ont lieu dans l’enfance et que les résultats favorables sont en raison inverse de l’âge. Le raccourcissement sera d’autant moins marqué que la guérison aura été plus rapide.

A propos de deux malades ayant subi l’arthrectomie pour tumeurs blanches et présentés à l’Académie royale de médecine d'Irlande (août 1889), Heuston dit que: « cette opération doit être pratiquée : dans les affections strumeuses à une période de début et bien plus tôt qu’une résection, lorsque le repos et le traitemeut local ne semblent pas arrêter les progrès lents et insidieux du mal dans l’articulation, surtout lorsque la maladie semble être seulement localisée à la synoviale ; mais si les cartilages et les os sont attaqués dans une certaine étendue, cette opération ne peut pas remplacer la résection. Dans les cas où elle a été pratiquée à propos, les résultats sont très encourageants : 63 p. 100 de guérisons. » Dans la discussion qui a suivi cette présentation, Thomson combat l’arthrectomie. « On a reproché à la résection de raccourcir le membre, mais il vaut mieux une jambe plus courte, qu’une jambe de bois. Il est difficile de dire, dans son diagnostic, si la synoviale seule est malade, si les os et les cartilages ne sont pas attaqués. S’ils le sont, quel est l’avantage de l’arthrectomie; le mal demeure : tôt ou tard, il faudra réséquer, puis amputer. Lorsqu’on me prouvera que l’ablation de la synoviale arrête définitivement les progrès du mal dans les articulations, j’adopterai ce procédé opératoire. » K eu d al Frank s répond que « ce serait une étrange erreur que d’opposer l’arthrectomie à la résection, car, si les deux opérations sont pratiquées pour la même maladie, elles doivent être faites à des périodes toutes différentes. En chirurgie, il vaut mieux être conservateur que radical ; on pratique la résection lorsque les os sont attaqués, aussi M. Heuston, à une période moins avancée, pratique l’arthrectomie. On trouvait que la résection était une opération conservatrice à côté de l’amputation, M. Heuston est encore plus conservateur, puisqu’il préserve l’articulation d’une résection. Il pense que l’arthrectomie sera une opération très en faveur lorsqu’elle aura été appliquée à la période de début de la maladie. » D’après W. Thornley Stoker, l’arthrectomie doit être pratiquée seulement lorsque les tissus mous sont malades, et mise de côté lorsque les cartilages et les os sont attaqués ; il faut ouvrir largement l'articulation et ne pas enlever la synoviale à travers une simple

boutonnière. M. II eu s ton répond qu’il n’a pas la prétention de remplacer la résection par l’arthrectomie, il s’agit de savoir choisir les cas où celle-ci doit être appliquée.

M’Ardle F.R.C.S.I. dans un travail très important sur le traitement des affections tuberculeuses des os, des articulations et des synoviales tendineuses, lu à la section de chirurgie de l’Académie royale de médecine d’Irlande (janvier 1889), recommande pour la tuberculose articulaire l’opération précoce. En agissant ainsi, on obtient, dit-il, la guérison rapide de la plaie, le rétablissement de l’état général du malade et les résultats éloignés sont infiniment meilleurs que lorsque l’on a attendu pour intervenir. Il pense que l’ablation d’une tuberculose localisée doit réduire non seulement la mortalité immédiate, mais encore la mortalité éloignée. Grâce à l’intervention précoce, dans la tuberculose articulaire, on constate que la synovite est guérie, que la marche de la maladie est enrayée et qu’on obtient un membre sain jouissant de tous les mouvements. Ardle recommande de faire l’incision ou les incisions de telle sorte qu’elles puissent servir pour une arthrotomie, une arthrectomie ou une résection typique. Les ouvertures doivent être suffisamment grandes pour permettre l’ablation complète des parties malades. « L’arthrectomie que plusieurs regardent comme devant remplacer la résection typique excepté lorsque les os sont fortement attaqués, n’a pas du tout le crédit que devaient lui donner ses bons et nombreux résultats. On doit la pratiquer quand la maladie est parfaitement limitée et que les lésions osseuses sont superficielles. »

Forgue, dans une revue sur les opérations pour les tuberculoses, insiste sur l’antisepsie nécessaire dans ces opérations : « Les instruments (cuiller, gouge, ciseaux) ne doivent agir que dans un bain fortement antiseptique. On y perd en commodité opératoire, mais on y gagne en sécurité thérapeutique et l’on se garde, dans la mesure des garanties possibles, contre le péril des auto-inoculations bacillaires ». Il recommande l’emploi de la poudre d’iodoforme et de la gaze iodoformée chiffonnée. Dans les évidements et le grattage, pas de réunion.

Tout récemment, M. Heydenreich, dans un ouvrage sur la thérapeutique chirurgicale contemporaine, s’occupe de l’arthrectomie de Volkmann. Cette opération fournit un membre de forme et de longueur normales; pour le genou, la solidité de la jointure ankylosée est plus

grande qu’à la suite de la résection. Si un foyer tuberculeux passe inaperçu et se ramollit ultérieurement, il ne rencontrera plus dans son voisinage une cavité articulaire où il pourra s’épancher et l’on pourra obtenir la guérison par un simple grattage ou la destruction au thermocautère. L’arthrectomie de Yolkmann paraît rationnelle à M. Heyden reich « à condition que les lésions des extrémités osseuses n’occupent pas une étendue trop grande ». Il craint que la solidité de la jointure ankylosée (genou) après l’arthrectomie, ne soit pas aussi grande qu’après une soudure osseuse et qu’il ne se développe à la longue une mobilité susceptible de nuire notablement à la solidité.

M. J. Boeckel dans un mémoire de grande valeur clinique sur la résection du genou (Paris, 1889) étudie avec soin les indications de l’arthrectomie et de la résection pour le traitement des tumeurs blanches. Il pose nettement ce principe : quand malgré l’usage prolongé des appareils, les lésions progressent, les douleurs augmentent d’intensité, l’état général décline, il faut intervenir. « On réussit'quelquefois à améliorer la situation du malade, à enrayer le mal, exceptionnellement à la guérir, en pratiquant à temps la ponction suivie du lavage articulaire, dans les cas où l’articulation renferme de la sérosité, voire même du pus. Dans l’hydarthrose chronique rebelle à tout traitement, la guérison à la suite de cette opération est la règle, lorsqu’on s’entoure des précautions voulues. Dans l'hydarthrose ou la pyarthrose symptomatique d’une ostéo-arthrite confirmée en voie d’évolution ce traitement a quelquefois aussi des chances de réussir quoique plus rarement. Lorsque la ponction n’aboutit pas, on peut au besoin la répéter ; mais pour peu que les dégâts soient d’une certaine étendue, la suppuration ne peut plus être tarie ; il ne faut pas hésiter alors à ouvrir largement l’articulation, à la débarrasser du pus qu’elle renferme, à la désinfecter soigneusement, à faire l’arthrotomie. Cette opération est parfois suivie d’excellents résultats tant opératoires que thérapeutiques et fonctionnels. » Dans trois casque Boeckel a ainsi opérés, il a non seulement arrêté l’évolution de la tuberculose locale présumée, mais il a enrayé du même coup les symptômes qui menaçaient du côté de la poitrine. « Malheureusement, lorsque le sujet présente une tare organique, on fera de grandes réserves quant à l’avenir et on se rappellera que sous l’influence d’une cause fortuite, bien souvent un traumatisme léger, la maladie peut prendre un nouvel essor et

nécessite alors une opération plus radicale : l’arthrectomie, la résection ou même l’amputation. » « Condamnées a juste titre par la plupart des chirurgiens, avant l’antisepsie, les résections partielles peuvent aujourd’hui être pratiquées avec succès. Elles sont indiquées, lorsque les dégâts sont limités à une zone restreinte des tissus osseux ; c’est dans ces cas surtout que les résultats sont encourageants. Lorsque la synoviale et l’appareil ligamenteux sont affectés en même temps, ou lorsqu’ils sont primitivement atteints, en dépit de toute altération du tissu osseux, on peut les détruire sur place avant de recourir à la résection. Mais il faut recourir à une extirpation minutieuse et pousser la dissection, scapel ou ciseaux en main, dans les moindres replis de l’articulation.

L’opération est longue, laborieuse : il ne faut pas chercher k briller mais à être complet. C’est à cette condition qu’on peut espérer une guérison définitive. La synovectomie doit être réservée, chez les adultes, pour les cas où la synoviale est seule intéressée, ce qui est rare ; quand les os sont altérés, choisissez la résection typique de préférence à la résection partielle. » « La désinfection que je fais avec une solution de chlorure de zinc à 5 0/0, puis avec le sublimé (1/1000) est achevée en projetant delà poudre d’iodoforme sur la plaie. » « J’ai pratiqué 12 fois l’opération partielle, six fois la synovectomie, six fois l’ostéo-arthrectomie. Mes cas concernent cinq adultes de 16, 19, 45, 46 et 50 ans ; et sept enfants de 2 ans 1/2 à 10 ans : ils se sont tous terminés par la guérison. » « Il est des cas où l'ostéo-arthrectomie constitue, avant l’amputation, la seule planche de salut ; en effet, il existe des cas où les lésions, tout en étant limitées à un seul condyle, s’étendent sur une hauteur d’os telle, que la résection est impraticable. L’ostéo-arthrectomie, pratiquée alors est une ressource suprême que l’on peut toujours tenter avant d’en venir à l’ablation du membre. Avec un pansement rigoureusement antiseptique, on ne court aucun risque, pour peu que l’on surveille attentivement son malade, il sera toujours temps d’agir plus radicalement dans la suite, si le cas l’exige. Cette opération est éminemment conservatrice et peut être substituée à l’amputation de la cuisse, dont les indications dans ce domaine spécial tendent à devenir de jour en jour plus rares.

Il ne faut faire la résection que si l’arthrectomie est jugée manifestement impossible. » A propos du manuel opératoire, M. Boeckel en-

gage à prendre les précautions suivantes : antisepsie absolue, se laver souvent les mains dans l’eau chaude et le sublimé, arroser fréquemment la plaie au sublimé, ne pas se servir d’éponges, mais de tampons d’ouate entourés de gaze au sublimé à 1/1000; avant de fermer la plaie, l’éponger avec la gaze iodoformée chiffonnée, puis projeter l’iodoforme en quantité modérée. Comme drains, il se sert de crayons iodoformés.

Des opérations pour tumeurs blanches chez les enfants. ■ — Au congrès international de Copenhague, le professeur Ollier, avait posé nettement en principe que chez les enfants on ne devait faire que des opérations partielles. M. le professeur Lannelongue, dans ses beaux travaux sur la tuberculose des os et des articulations insiste beaucoup sur ce point et publie de nombreuses observations qui confirment la justesse de sa règle de conduite. « La plupart des lésions suppuratives des os et des articulations, dit M. Ollier, dans son traité des résections (p. 404, 1885), guérissent chez l’enfant par les moyens les plus simples : l’arthrotomie, l’abrasion, l’évidement des extrémités osseuses, aidés des moyens hygiéniques et en particulier du séjour à la campagne, dans un climat sec et chaud. A cet âge, ces opérations peuvent même guérir la maladie articulaire sans ankylosé. Il faut être sobre de résections à cet âge, ne pas se presser et, avant de retrancher une portion osseuse, calculer les chances de réparation et bien savoir ce que deviendra le membre. Il y a cependant des résections qui réussissent particulièrement à cet âge ; la résection coxo-fémorale, par exemple, donne les meilleurs résultats de quatre à dix ans ; mais pour les résections du genou, de l’épaule, il vaut mieux épuiser toutes les autres ressources delà chirurgie conservatrice avant de se décider pour la résection. » « On insistera donc sur les opérations économiques dans le jeune âge, pour les articulations où l’on veut obtenir l’ankylose et au membre inférieur en particulier. La fréquence de la guérison spontanée des ostéo-arthrites suppurées de l’enfance nous fait comprendre pourquoi toute opération qui a pour but de hâter l’élimination des produits tuberculeux a de grandes chances de succès. » « Les arrêts d'accroissement seront d’autant plus grands que la résection aura été faite sur un sujet plus jeune. Ils seront si fâcheux pour certaines articulations (genou, poignet, épaule) qu’ils constitueront le meilleur argument en faveur des opérations

plus économiques, arthrotomie, abrasion ou évidement des parties altérées, à la condition toutefois que ces opérations pourront tarir prochainement la suppuration et rendre au membre son activité fonctionnelle. Sans cela, la conservation du cartilage conjugal ne préviendrait pas l’arrêt d’accroissement de la totalité du membre qu’occasionneraient les troubles trophiques entretenus par la persistance de la lésion articulaire » (p. 606).

M. Ollier revient sur ce sujet dans des travaux plus récents : « Chez les enfants, l’arthrectomie avec raclage des fongosités tuberculeuses doit être préférée à la résection. » « A cet âge, il faut être très économe, car les séquestres une fois enlevés, les lésions osseuses guérissent souvent par le simple traitement général. » Dans un mémoire présenté à l’Académie des sciences, en 1889, M. Ollier recommande, quand on fait des résections chez les enfants, de conserver autant que possible un des deux cartilages de conjugaison, car alors il peut se produire « une hyperplasie compensatrice dans le cartilage de conjugaison restant après la résection ultra-épiphysaire d’une extrémité de l’os ; cette hyperplasie peut s’opérer sans foyer inflammatoire par le fait seul de l’irritation indirecte produite par le traumatisme opératoire quand le membre peut recouvrer une activité fonctionnelle ».

Kœnig, de Rossi, Ceccherelli, von Bartlia, Hoffa, Reclus, engagent à ne pratiquer chez les enfants que des opérations partielles, l’arthrectomie.

Muller pense que l’arthrectomie doit être considérée comme l’opération indiquée dans la tuberculose articulaire des enfants. Sur 23 cas personnels (enfants au-dessous de 14 ans) : 5 morts, 1 par intoxication iodoformée, 1 par chloroforme, 2 par tuberculose généralisée après guérison locale, 1 par péritonite tuberculeuse ; 19 vivent avec des résultats satisfaisants ; 15 sont guéris sans fistules ; 1 fistule, le malade ayant quitté l’hôpital avant complète guérison. Et il ajoute que plus la guérison est rapide et plus les résultats fonctionnels sont meilleurs ; il n’a pas observé de raccourcissements (genou) dans les cas opérés.

Gerster dit que chez l’enfant où l’affection articulaire est surtout locale, circonscrite à certaines parties de l’articulation, il faut enlever seulement les parties actuellement malades. « L’observation de cette règle est très désirable à cause de l’arrêt de développement qui se produit invariablement à chaque fois que le cartilage épipliysaire est

sacrifié dans la résection totale de certaines articulations, celle du genou par exemple. Les résections partielles ou atypiques chez les enfants donnent d’excellents résultats si on observe rigoureusement l’antisepsie ; elles sont universellement recommandées et pratiquées. La capsule cependant doit toujours être complètement enlevée ; on est actuellement d’accord que l’observation scrupuleuse des règles de l’asepsie et de l’antisepsie est une condition essentielle pour pratiquer en toute sécurité l’exsection d’une articulation. La suppuration sera évitée : il n’y aura pas de succès si elle a lieu. »

Par l’artbrotomie ignée avec chauffage articulaire, la tumeur blanche du genou chez les enfants guérit aussi vite que par la résection , d’après M. Vincent. Elle guérit sans raccourcissement, sans arrêt d’accroissement très souvent, avec allongement notable parfois, sans atrophie sensible des masses musculaires et le plus ordinairement sans ankylosé.

B o e c k e 1 n’admet la résection chez les enfants qu’à condition qu’elle sera réellement intra-épiphysaire, qu’on n’enlèvera que le strict nécessaire, « un simple avivement des cartilages avec un bon couteau peut suffire dans bien des cas » .

D’après les travaux que nous venons d’analyser ou de citer, nous voyons que la tendance actuelle delà chirurgie articulaire pour les tuberculoses est de se borner à des opérations économiques et conservatrices : que dans toutes ces interventions ôn cherche à combattre la virulence du bacille par des antiseptiques puissants. Certaines observations inédites que nous rapportons et dans lesquelles cette méthode a été mise en pratique, nous paraissent confirmer son utilité et son importance.

En présence d’une tumeur blanche, on ne doit pas se hâter de faire la résection ; il faut essayer, quand les conditions sociales du malade et l’état des lésions le permettent, le traitement éminemment conservateur : immobilisation prolongée, révulsifs, emplâtre mercuriel, réfrigération. L’on obtiendra de beaux résultats en agissant sur l’état général (alimentation réparatrice, vie au grand air, aux bords de la mer, etc.). M. le professeur Lannelongue insiste beaucoup dans son ouvrage « Coxo-tuberculose » (Paris, 1888) sur l’importance capitale du traitement général pour toutes les tumeurs blanches et la coxalgie en particulier. Les succès qu’il a obtenus sont très encourageants et on ne peut que suivre exactement les conseils qu’il donne.

Mais si, malgré les efforts que l’on fait pour éviter une opération ou si le malade ne peut être soumis et pendant longtemps, au traitement conservateur, il ne faut pas trop attendre pour intervenir activement.

Les injections antiseptiques interstitielles peuvent fournir de bons résultats et doivent être tentées.

Nous rapportons des observations où cette méthode a été couronnée de succès, en la combinant avec l’immobilisation et le traitement général.

Enfin, s’il n’est pas possible de retarder l’intervention, il faut pratiquer l’arthrotomie. Actuellement, avec de l’antisepsie vraie, on ne doit pas craindre cette ouverture articulaire.

Pendant l’opération, l’asepsie la plus absolue sera observée par l’opérateur, et, souvent, très souvent même, on irriguera la plaie avec des antiseptiques puissants, surtout quand un foyer tuberculeux sera excisé ou gratté.

L’incision ou les incisions seront faites de telle façon que l’on puisse, suivant l’importance des lésions, transformer l’arthrotomie simple en arthrectomie ou en résection. La première incision sera grande; on examinera alors les tissus péri-articulaires et les os ; s’il existe des foyers tuberculeux ils seront excisés ou grattés. L’articulation sera ensuite ouverte et l’examen des os, des cartilages et de la synoviale sera fait avec le plus grand soin. De l’étendue et de la gravité des lésions dépend la conduite à suivre. L’arthrotomie simple avec désinfection est parfois suffisante; nous publions plusieurs observations, dont une inédite que m’a fort obligeamment communiquée M. Berger et où cette opération a donné de beaux succès.

Si les lésions sont plus étendues, l’arthrectomie synoviale ou osseuse est indiquée; les fongosités seront soigneusement excisées ou grattées, les foyers caséeux enlevés avec la curette ou la gouge ; on n’hésitera pas à réséquer des lambeaux de la synoviale, les cartilages intra-articulaires, à évider les os. Ces opérations bien conduites, donnent très souvent d’excellents résultats, ainsi que nous en rapportons plusieurs observations, dont quelques-unes inédites. Chez les enfants, ces interventions suffisent le plus souvent.

Enfin, si vraiment il n’est pas possible d’agir autrement, on fera la résection avec arthrectomie et dans ce cas on sera très conservateur.

Les soins consécutifs à l’opération sont de la plus grande importance : il faut exciser ou curetter avec soin tous les tissus malades, puis procéder à la désinfection de la plaie avec des antiseptiques puissants, mais peu toxiques. Le naplitol camphré, qui a été souvent employé dans ces cas, nous paraît remplir ces deux conditions; puis drainage, sutures et pansement. M. Périer, convaincu de l’importance des antiseptiques dans ces opérations et afin de maintenir ces substances en contact avec la plaie, fait le drainage avec des mèches de gaze stérilisée imbibée de naphtol camphré; ce procédé lui a toujours donné de bons résultats. Nous l’avons employé souvent et restons persuadé qu’il peut rendre de grands services.

Nous avions voulu tout d’abord étudier les résultats fournis par l'arthrotomie, l’arthrectomie et la résection, avec l’aide des antiseptiques, pour le traitement des tumeurs blanches des diverses articulations, et en particulier pour celle du genou, mais nous pensons que cela nous aurait entraîné trop loin. Nous nous proposons d’ailleurs de traiter ce sujet dans un prochain travail.