CHAPITRE VII

Emploi des antiseptiques dans le traitement des synovites tendineuses tuberculeuses.

La tuberculose des synoviales tendineuses a donné lieu, dans ces dernières années, à de nombreux travaux et le traitement de ces affections s’est modifié, d’après les nouvelles connaissances acquises. Si la synovite fongueuse est depuis longtemps reconnue comme tuberculeuse, la synovite à grains riziformes n’est considérée comme telle que depuis le mémoire de MM. Nie ai se, Poulet et Vaillard, dont les conclusions ont été confirmées depuis lors par les travaux de MM. Terrier et Verchère, Jalaguier, Terrillon, Reynier, Schwartz, etc. Actuellement la nature tuberculeuse de la synovite à grains riziformes est absolument démontrée par la bactériologie et surtout le résultat des inoculations.

Nous avons observé un cas, dont nous rapportons l’observation, qui montre bien la transformation de la synovite à grains riziformes en synovite fongueuse. Il s’agissait d’une synovite chronique des fléchisseurs de l’index et des extenseurs de la main ; dans les deux gaines, il y avait à la fois des fongosités et des grains riziformes.

La synovite à grains riziformes et la synovite fongueuse étant manifestement tuberculeuses, les plus minutieuses précautions de la chirurgie rigoureusement antiseptique devront être observées dans les interventions dirigées contre elles. Nous ne pouvons admettre, comme on l’a dit, que la suppuration soit nécessaire pour la guérison de ces synovites.

Le traitement de ces affections peut être absolument conservateur ; nous avons vu à propos de l’emplâtre mercuriel, que des succès pouvaient être obtenus par l’emploi de ce topique. L’immobilisation et les révulsifs locaux ne peuvent suffire le plus souvent, surtout s’ils ne

sont pas aidés par un traitement hygiénique et médical bien compris.

Les opérations, à l’aide des antiseptiques, dirigées contre les synovites tuberculeuses, se réduisent à trois variétés :

1° Les injections médicamenteuses interstitielles ; 2° l'incision et le lavage ; 3° l’incision avec excision plus ou moins large et désinfection du foyer.

Les injections médicamenteuses interstitielles, dont nous nous sommes déjà occupé à propos de la tuberculose des os et des articulations, ont été employées depuis longtemps. On se servait autrefois de liquides caustiques, aujourd’hui on a recours aux antiseptiques.

La liqueur de Villatte, l’alcool, le sulfate de zinc, etc., ont été utilisés, «es injections avec la teinture d’iode ont eu pendant longtemps de nombreux partisans. Boyer et Velpeau s’en servaient.

Velpeau, en 1836, obtint plusieurs cas de guérison de synovites à grains riziformes traitées par les injections iodées (1 gr. de teinture d’iode pour 2 gr. d’eau). Les douleurs étaient très vives après ces injections.

Chassai g nac publie, dans la Gazette des hôpitaux de 1845, une observation de kyste à grains riziformes du poignet, avec guérison ; il avait employé les injections iodées et appliqué sur la paume de la main l’emplâtre de Vigo cum mercurio.

Jobert (1850) cite deux cas traités de même et guéris.

Michon, dans sa thèse d’agrégation (1851), pense que les observations sont favorables à l’injection iodée répétée tous les deux ou trois jours.

Boinet (1865) obtint plusieurs succès avec les injections iodées.

Legouest (Th. d’agrég., 1867), n’en est pas partisan : « Par ce traitement, peu de malades, quelques-uns seulement ont pu se dire radicalement guéris, beaucoup ont éprouvé un soulagement marqué sans diminution notable du volume de la tumeur, chez quelques autres, la maladie a récidivé, plusieurs ont été atteints d’accidents graves. »

Pitha (Selmenscheiden aut der hand, p. 217, 1868) dit, à propos du traitement des synovites fongueuses : « L’injection à la teinture d’iode avec drainage est le traitement le plus efficace et le moins dangereux. Je ne l’ai pas expérimenté, mais il a donné d’excellents résultats entre les mains des chirurgiens français. »

En 1874, Faucon fait à la Société de chirurgie une communication sur le traitement des kystes à grains riziformes par les injections iodées et reproche surtout à ces injections de déterminer généralement des adhérences tendineuses gênant les mouvements des doigts. Boinet lui répond qu’il a traité par l’injection iodée après ponction un kyste à grains riziformes et que les tendons extenseurs sont absolument libres d’adhérences.

Follin, dans son Traité de pathologie externe, ditqu’avec l’injection iodée, on obtient souvent au bout de quelques mois le rétablissement complet des mouvements de la partie qui avait été le siège du kyste. »

M. Sch wartz, dans son intéressant article du Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques (1883) rappelle que Demarquay avait obtenu de beaux cas de guérison de synovites à grains riziformes par les injections interstitielles de teinture d’iode (4 à 5 gouttes tous les 2 ou 3 jours) et le pansement ouaté. Pour le traitement des synovites fongueuses, on peut obtenir la guérison au début, par l’immobilisation et les injections de teinture d’iode, répétées tous les deux ou trois jours, 4 à 5 gouttes réparties sur plusieurs points.

Les injections d’éther iodoformé ont été récemment utilisées dans le traitement des synovites tendineuses tuberculeuses.

Mosetig Moorliof avait, en 1882, à l’hospice Rudolph Stiftung, de Vienne, fait avec succès une injection d’éther iodoformé pour un cas de tendo-vaginalite chronique rebelle à tous les autres traitements.

Dans une clinique sur les synovites fongueuses des gaines des tendons, M. Reclus (1884) dit que M. le professeur Verneuil a pratiqué des injections d’éther iodoformé pour une synovite fongueuse. Avec le seringue de Pravaz, on fait pénétrer quelques gouttes de cette substance au sein même des fongosités ; neuf piqûres sont faites à 4 ou 5 jours d’intervalle les unes des autres. Les résultats n’ont été que fort peu satisfaisants. « Les douleurs assez vives et l’inflammation consécutive à leur emploi ont dû faire renoncer à ces injections. » Dans son Traité de pathologie externe, M. Reclus dit que ce procédé lui a été plus favorable et dans un cas de récidive, les injections iodoformées et la compression ont amené une guérison assez rapide. Da is une note remise à M. Reclus, M. Besnier s’exprime ainsi : « Je traite les synovites fongueuses des gaines des tendons,

synovites qui sont bien pour moi de nature tuberculeuse, par la destruction avec le nitrate d’argent ou les flèches de chlorure de zinc ». Il préfère les caustiques à l’opération sanglante qui, d’après lui, expose beaucoup plus les malades aux infections secondaires.

Jœger et Boeckel (Gaz. méd. de Strasbourg , p. 1, 1887) ont employé les solutions éthérées d’iodoforme. Ils se servent d’une solution éthérée d’iodoforme à 4 0/0, contenant 4 à 5 grammes d’iodoforme. Un kyste synovial de la région externe de l’articulation tibio-tarsienne a été guéri par deux injections ; un kyste synovial du poignet après une injection ; une tendo-vaginite chronique de la gaine des extenseurs du pouce, guérie partiellement, avec persistance d’un épaississement de la gaine, mais sans frottements.

Lejars (Traité de chirurgie, t. I, 1890) pense que les injections interstitielles dès longtemps préconisées, provoquent dans quelques cas une inflammation franche, la résorption des produits tuberculeux et une sclérose consécutive. On a utilisé la teinture d’iode, le sulfate de zinc au 10e, la solution phéniquée au 40e, la liqueur de F owler, l’éther ou la glycérine iodoformés, l’eucalyptol.

M. Périer dans un cas que nous rapportons, a employé le naphtol camphré en injections interstitielles, pour une synovite fongueuse du cou-de-pied, la guérison a été parfaite. Ces injections ne sont pas douloureuses et ne déterminent aucun phénomène inflammatoire.

Nous-même, dans le service de M. Labbé, avons fait usage des injections insterstitielles de naphtol camphré, pour une synovite tuberculeuse ulcérée des deux gaines du poignet et de la main. Une améioration très notable s’est rapidement affirmée, les douleurs, le gonflement et la suppuration avaient rapidement diminué. Quittant le service, nous regrettons vivement de n’avoir pu terminer ce traitement, car nous sommes persuadé que la guérison complète aurait eu lieu.

En 1872, Lucke traite des kystes à grains riziformes par l’incision, l’évacuation des grains, le lavage antiseptique et le pansement de Lister, il rapporte trois observations avec trois guérisons.

Yolkmann, dans le traitement des kystes à grains riziformes, emploie la méthode et les lavages antiseptiques. Il n’hésite pas à inciser largement la tumeur, à évacuer les grains en imprimant à un drain, introduit dans la gaine, des mouvements de va-et-vient. Puis lavages phéniqués et pansement de Lister.

Ranke fait la même opération et se sert du thymol.

Godemel rapporte dans sa thèse (1878) deux observations de kystes à grains riziformes, opérés par le professeur Yerneuil. Incision de la gaine, évacuation des grains, sous vapeurs thymolées ; pansement à la gaze thymolée ; deux guérisons.

M. Nicaise, publie dans la Gazette des hôpitaux (1881) une observation de synovite à grains riziformes des gaines tendineuses palmaires, chez un homme de 57 ans. Il fit l’incision, l’excision des grains pédiculés, le lavage à la solution phéniquée au 20e. Guérison.

M. Reclus, fait des lavages à l’eau tiède, puis injecte de la teinture d’iode, ou bien de l’eau phéniquée forte.

Challand recommande les injections au thymol.

Daban (thèse de doct., Paris, 1889), cite des observations où on a employé avec succès l’eau phéniquée à 1/20 et le chlorure de zinc à 1/10.

Yeiss pense que si l’on veut éviter les récidives, il faut obtenir une modification des parois de la synoviale avec des antiseptiques, par exemple, le chlorure de zinc à 1/10. Boeckel, Tillaux emploient aussi cette solution avec succès.

Dans ces dernières années, des observations avec guérisons au moyen de l’acide phénique, du sublimé et du chlorure de zinc, ont été publiées par MM. Nicaise, Reynier, Jalaguier, Terrillon, Schwartz.

Nous rapportons quelques cas guéris après incision et lavages au chloral à 1/100, au sublimé, à l’acide phénique.

Nous n’avons jamais eu l’occasion d’employer le naphtol camphré dans ces conditions, mais nous ne doutons pas qu’il ne donne des résultats favorables.

Quand les synovites tuberculeuses sont remplies de fongosités, l’incision avec lavage ne suffît pas, il faut les gratter ou les inciser.

M. Schwartz recommande le curage et l’incision, puis les lavages de la gaine à l’eau phéniquée à 1/20.

MM. Polaillon, Mollière, Bouilly, Augagneur, ont obtenu des guérisons par cette méthode. Actuellement, M. Schwartz se sert du chlorure de zinc à 1/10.

L’extirpation complète a été faite depuis longtemps déjà par Le noir; elle compte un certain nombre de succès. M. Trélat y a eu

recours depuis : il pratiqua la dissection lente et minutieuse du tendon et son malade guérit.

Malheureusement cette extirpation complète n’est pas toujours possible, souvent les fongosités ont perforé la paroi de la gaine et ont envahi les tissus voisins ; il faut alors procéder a un grattage soigné, dans un bain antiseptique, et, l’opération terminée, faire un abondant lavage et une large imbibition de la plaie, afin d’éviter la récidive et l’auto-inoculation.

« Quand la lésion est localisée, dit Berger ( Deutsch . Zeitschr. f. Chir. XX, f. 34, 1885), et que le tendon est intact, l’ablation complète de la tumeur tuberculeuse donne peu de chances à la récidive. Il n’en est plus de même quand la peau est perforée, quand une gaine tendidineuse est envahie. Dans ces cas, l’intervention chirurgicale expose à autant de déboires que dans n’importe quelle autre tuberculose. »

Nous rapportons plusieurs observations où l'incision, l’excision plus ou moins complète de la synoviale malade ou le grattage des fongosités, avec l’emploi du naphtol camphré, ont amené la guérison complète, même dans des cas très graves.

En présence d’une synovite tendineuse à grains riziformes, nous pensons que l’on doit faire l’incision antiseptique, l’évacuation des grains avec la curette et la désinfection de la poche, avec le naphtol camphré, par exemple.

S’il s’agit d’une synovite fongueuse, les injections interstitielles doivent être essayées, elles ont donné des succès avec le naphtol camphré. Si la lésion est trop avancée ou si les injections ne suffisent pas, on devra inciser largement la gaine synoviale, pratiquer si possible l’extirpation complète de la synoviale, ou faire un grattage soigneux, la plaie baignée dans un antiseptique puissant comme le naphtol camphré. Nous avons recueilli quelques observations où cette dernière méthode a été employée fort heureusement.

Nous désirons attirer l'attention sur un point de la pathologie des synovites tendineuses tuberculeuses. Dans les opérations dirigées contre elles, il faudra avec grande attention s’assurer que les os et les articulations voisines ne sont pas envahies.

Berger ( Deutsch Zeitsch. f. Chir.. p. 382, 1886), montre quelle est la marche rapide et destructive de la tuberculose des gaines tendi-

neuses et combien souvent le succès est dû à l’ablation précoce et complète des tissus atteints.

P on cet dans une communication à la Société de médecine de Lyon (1888), fait remarquer qu’en clinique, les synovites tuberculeuses primitives, sans être rares, sont cependant le plus souvent consécutives à une lésion osseuse, alors qu’à l’examen du malade, aucun signe ne peut cependant faire supposer une altération du squelette.

Ardle (1889) dit que la tuberculose des gaines synoviales envahit rapidement le tissu connectif, les ligaments, les synoviales articulaires et les os.

M. Tillaux, dans sa chirurgie clinique, engage à toujours craindre l’extension des fongosités aux os et aux articulations.

Dans un cas que nous rapportons, la tuberculose avait nettement débuté par la synoviale tendineuse de la région interne du cou-depied. Dans le cours de l’opération, que M. L. Labbé avait bien voulu nous confier, nous avons trouvé un foyer caséeux dans la malléole interne au point correspondant à la gouttière du tendon, et l’articulation tibio-tarsienne était envahie par les fongosités.