PROPHYLAXIE DE LA TUBERCULOSE DANS LES SANATORIA

La prophylaxie de la tuberculose dans un sanatorium doit être faite à deux points de vue différents et d’importance inégale. D’uiie part le sanatorium doit se défendre contre l’introduction de nouveaux bacilles, ceux qui pourraient provenir de l’alimenfation en particulier ; d’autre part, chose beaucoup plus importante, comme il est luimême un foyer de bacilles, il doit se garder de façon que ceux-ci ne soient nuisibles ni à lui même, c’est à-dire à ses habitants malades et non malades, ni à ceux qui l’entourent.

Nous nous occuperons d’abord des moyens mis en œuvre pour éviter l’introduction des bacilles dans le sanatorium . 11 ne s’agit point bien entendu des malades nouveaux qui entrent. Leurs bacilles sont rendus inoffensif dès qu’ils deviennent pensionnaires de l’établissement par des moyensque nous verrons tout à l’heure. La seule voie d’introduction dangereuse est celle qui est offerte par l’alimentation.

Parmi les aliments, celui qui doit être le plus surveillé est le lait. Dans les sanatoria il entre pour une très grande part dans l’alimentation du phtisique.-Nous avons vu que les vacheries appartenaient aux établissements

ou étaient surveillées par le médecin. Le danger de la transmission de la tuberculose par cet aliment est donc évité.

Quant aux viandes de bouclierie, elles ne sont soumises à aucun examen spécial. Les règlements en vigueur pour éviter que les viandes des animaux tuberculeux abattus soient livrés à la consommation paraissent suffisants pour écarter tout danger de ce côté.

Nous passons maintenant au second point de la prophylaxie qui vise à réduire à néant les bacilles des phtisiques pensionnaires du sanatorium et à éviter ainsi soit la réinfection de convalescents débarrassés de leurs bacilles, soit l’infection des gens sains, médecins et serviteurs, qui sont attachés à l’établissement.

. Avant d’examiner par quels moyens les sanâtoria sont arrivés à rendre inoffensifs les bacilles des nombreux tuberculeux qui y vivent, il nous faut voir rapidement comment se fait la contagion de la tuberculose.

Le plus fréquemment l’infection se produit par inhalation dans les voies aériennes de poussières bacillifères. D’où proviennent- elles ? Pour la plus grande part des crachats desséchés des phtisiques ; les sueurs, l’urine, les matières fécales n’interviennent que pour une partie infime.

Le nombre de bacilles expectorés par un phtisique est énorme. Les calculs entrepris à ce point de vue, d’après Heller, montrent qu’ « un phtisique, crachant seulement toutes les heures et expulsant 30 me. à chaque quinte mettrait ainsi en liberté 720 millions de bacilles tous les jours » (1). Ces bacilles accompagnent les poussières du

(1) Netter. — Sur les précautions âprendre pour prévenir les dangers provenant du voisinage des sanatoria destinés aux phtisiques. — Revue de la Tuberculose, 1893, n° 1.

crachat desséché et propagent tout autour la tuberculose. Cette nocuité des poussières bacillifères est surabondamment prouvée aujourd’hui et nous ne rapporterons que quelques expériences typiques.

En 1880 Tappeiner rend H chiens phtisiques sur 12 en lés renfermant dans une chambre où il avait pulvérisé des crachats tuberculeux desséchés. De même Gadéac et Malet tuberculisent des chiens en leur inoculant la vapeur d’eau d’une salle de phtisiques. Mais c’est Cornet (1) surtout qui a attaché son nom à cette question. Il injecta dans la cavité péritonéale de cobayes la poussière de l’air de divers locaux ; lorsque cette poussière contenait du bacille de Koch, les animaux mouraient de péritonite tuberculeuse. , La poussière provenant de 7 hôpitaux, 3 maisons de santé, 2 prisons et de chambres de 53 tuberculeux de sa clientèle privée'fut ainsi inoculée. Les expériences portèrent aussi sur d’autres locaux fréquentés par des phtisiques, tels que salles de consultation, policliniques, etc. La plupart des cobayes moururent de tuberculose alors que la poussière provenant de locaux où ne séjournaient point habituellement des phtisiques ne put déterminer la tuberculose. Ajoutons encore ces deux observations démonstratives, citées par Cornet.

Une actrice tuberculeuse habita pendant plusieurs semaines un hôtel ; elle expectorait la plupart du temps dans un crachoir ou dans son mouchoir, rarement sur le sol ;.la chambre fut balayée à sec comme d’habitude, puisessuyée avec unlinge humide. La poussière recueillie sur le bateau du lit, à la tête et auxpieds, futinjectée à trois animaux. Tous moururent tuberculeux. La chambre était

(1) CoBNET. — Die Yerhreitnup der Tuberhelbacillen ausserhalb des Korpers. — Zeitchrift fürHygicne. Band. V.

donc infectée et celui qui y avaitdormi ensuite était dans les meilleures conditions pour devenir tuberculeux.

Dans un autre cas, la poussière recueillie sur un mur, situé près d’un lit où était morte six semaines auparavant une tuberculeuse, suffit pour rendre tuberculeux les deux animaux inoculés.

La démonstration semble donc complète. Rappelons aussi l’épidémie rapportée par M. Marfan (1) où, dans un bureau, ISemployés .sur 22, en cinq ans, moururent phtisiques après le séjour de 2 phtisiques expectorant sur le sol, dans la pièce.

On a même, pour ainsi dire, saisi sur le fait le passage des bacilles dans les voies respiratoires de l’homme. M. Straus (2) a, en effet trouvé chez un tiers d’individus sains, séjournant plus ou moins longtemps dans les salles d’hôpitab le bacille tuberculeux virulent dans leurs fosses nasales. Ainsi donc, il n’y a pas de doute, les locaux habités par les phtisiques renferment des poussières bacillifères et ces poussières sont inhalées par des gens sains.

Cette poussière bacillifère les phtisiques la fabriquent, ordinairement, en grande'abondance. Il font, en effet, en sorte que leurs crachats deviennent pulvérulents le plus rapidement possible. Les uns crachent parterre, où leur expectoration, écrasée par les pieds se dessèche et se réduit enpoussière.Les autres crachent dans leur mouchoir ce qui ne vaut guère mieux, ce qui est pis môme, si l’on en croit Cornet. Le crachat, mis en poche, se trouve alors

(1) Marfan. — Article Phtisie pulmonaire in Traité de médecme de Charcot, Bouchard et Brissaud.

(2) Straus. — Sur la présence du bacille de la tuberculose dans les cavités nasales de l'homme sain. (Bulletin de l’Académie de médecine, .3 juillet 1894).

à une température de 25 à 30 se dessèche très rapidement, se pulvérise d’autant mieux qu’il se trouve soumis à des frottements incessants par l’usage fréquent du mouchoir et cette poussière se répand dans l’atmosphère pour être absorbée ensuite par l’entourage. Cette pulvérisation est d’autant plus dangereuse qu’elle est fine et que ses particules peuvent ainsi pénétrer jusque dans les alvéoles les plus profondes. Ce qui est vrai pour le mouchoir souillé, l’est aussi, bien entendu, pour le linge de corps des malades et les draps de lits qui ne sont point à l’abri d’éclaboussures provenant de la salive des phtisiques .

. Il faut donc, pour rendre inofîensifs les bacilles des tuberculeux, s’arranger de façon à empêcher leurs crachats de se dessécher. Il suffit pour cela de les recevoir dans des crachoirs munis d’une certaine quantité d’eau. Ces crachoirs, répandus à profusion dans les sanatoria sont de deux' sortes; les uns, fixes, restent dans les couloirs, les jardins, près des chaises-longues, des lits, en un mot partout où se tiennent et séjournent les phtisiques ; les autres sont les crachoirs de poche destinés à remplacer le mouchoir qui reçoit ordinairement le crachat.

Les crachoirs fixes sont, à Falkenstein, des vases peu élevés, à large base pour être difficilement renversés, à ouverture évasée au-dessus d’un étranglement. L’eau ne remplit que le fond du vase, de façon que sa surface reste au-dessous de la partie étranglée et qu’elle soit ainsi moins facilement projetée au dehors. Ces crachoirs se rencontrent partout dans les couloirs, les salles, les chambres, les galeries, les allées du parc. Ils ne sont point couverts, mais les malades placent souvent, sur leur orifice, une feuille de carton ou un journal, changé et détruit tous les jours. Cette précaution est bonne; elle évite d’une part la vue désagréable du contenu du cra-

choir et, d’autre part, interdit l’accès du vase aux mouches qui peuvent être parfois un agent de dissémination des bacilles d’après les recherches de Spillmann et de Haushalter (1). La cavité abdominale de ceux de ces insectes qui ont absorbé des crachats tuberculeux, contient des bacilles qui sont mis en liberté, soit après la mort de la mouche par le dessèchement et la pulvérisation de Son corps, soit par ses excréments.

Les modèles de crachoirs fixes sont nombreux; nous venons de voir celui de Falkenstein ; Celui qui semble le plus employé est constitué par un flacon en verre bleu à col rétréci, à ouverture évasée, fixé aux murs par une tige de fer à mi-hauteur du corps. Les crachats expectorés ne risquent point ainsi de tomber en dehors du crachoir, comme lorsque celui-ci estplacé à terre. De plus, la teinte du vase empêche de voir son contenu. D’autres crachoirs sont de simples vases avec couvercle. A Leysin se trouve dans le parc un crachoir fixe à pédale très ingénieux. Il est constitué par un vase en métal émaillé, dans lequel se trouve une lame métallique inclinée et mobile, dont l’extrémité plonge dans l’eau du vase. Le crachat expectoré tombe sur cette lame, le malade appuie sur une pédale, la lame sê relève vivement, soulevant avec elle la quantité d’eau qui recouvrait son extrémité inférieure. Ce courant d’eau suffit pour entraîner le crachat. Il tombe dans le vase, la plaque revient à sa place, empêchant de voir le contenu ; l’eau sourd autour d’elle peu à peu pour recouvrir sa partie inférieure et l’appareil est prêt à fonctionner de nouveau.

(1) Spillmann et Haushalter, Lissémînation du bacille de ta tuberculose par les 7iiouches (Comptes-rendus de l’Académie des Sciences.)

Ce dernier système de crachoir nous paraît bien compris, on peut seulement lui reprocher d’être situé à -terre, et de pouvoir être rempli parles pluies abondantes. L’eau en débordant ne manquera pas de répandre quelques microbes aux environs.

Quoiqu’il en soit voici, d’après le docteur Predohl (1) les conditions que doit remplir un crachoir. Il doit être solidement fixé, incassable, situé à mi-hauteur du corps et avoir un couvercle. Toutes ces conditions sont réalisées par un crachoir en méîal émaillé qu’il a fait construire. Celui-ci a la forme d’une hotte,, qui peiit se fixer facilement contre un mur au moyen d’un clou à crochet. Le couvercle déborde les parois de la hotte de façon à pouvoir être facilement et rapidement soulevé par le malade. Aucune partie n’est saillante, tous les angles sont arrondis, ce qui rend le nettoyage très facile.

Citons enfin un crachoir'que le professeur Cornet a fait établir dans les établissements d’inhalation de Reichenhall et où un courant d’eau continu entraîne les crachats aussitôt qu’ils y ont été projetés.

Les crachoirs de poche sont tous construits d’après le modèle imaginé par le docteur Dettweiler et dont le principe est celui des encriers inversables. C’est un petit flacon de verre bleu, aplati, contenant environ 80. cmc. et muni de deux ouvertures. La supérieure, large, qui doit recevoir le crachat, est entourée d’une pièce métallique portant un couvercle à ressort, fermant hermétiquement grâce à un anneau de caoutchouc. Cette pièce métallique se continue à l’intérieur du flacon par un conduit conique descendant jusqu’à mi-hauteur. De cette façon, comme dans les encriers inversables, le

(1) PhedoSl. Ler SÿUcknapf.'iAe.Aïc,. Muncli, Woch. 22 oct. 1898.

contenti ne peut, lorsqu’on retourne le flacon, s’écouler au dehors ou venir souiller le couvercle. L’ouverture inférieure, plus petite, sert au nettoyage et est fermée par un bouchon métallique à vis. Ce flacon ne doit pas quitter le malade qui s’en sert à la promenade lorsque les crachoirs fixes ne sont pas à sa disposition. Une petite quantité de liquide est au fond pour empêcher le dessèchement des crachats.

Les crachats recueillis, il s’agit de les détruire. Le moyen employé généralement est très simple : le contenu des crachoir^ est vidé dans les latrines où les microbes saprogènes s’opposent au développement du bacille tuber- ■ ^ culeux. Les vases sont ensuite portés à l’ébullition dans

un récipient spécial, contenant de l’eau additionnée de carbonate de soude.

A Adirondack cottage sanitarium, les crachoirs sont en carton et brûlés avec leur contenu, ce qui détruit sûrement les bacilles. C’est aussi le procédé que recommande le professeur Schrotter (1) pour le sanatorium des pauvres qui s’élève aux environs de Vienne, près d’Alland (2).

Voici comment le docteûr Sabourin f3) procède dans le sanatorium du Canigou. Les crachats sont mélangés à de la sciure de bois de façon à faire une pâte et brûlés dans les cornues toujours incandescentes de l’usine à gaz.

Nous voyons donc que les crachats peuvent être rendus

(1) ScHBOTTER. Ueher den gegemoàrtigen Stand der Fr âge der ErricMung eigener Heilslattenfilr die Tuberhulose (Allg. Wiener medizinische Zeitung, 1892.

(2) Heller. L’hospitalisation des tuberculeux en Autriche. Presse médicale, n» du 7 mars 1896.

(3) S.4.BOUHIN. Traitement rationnel de la phtisie. Masson 1896.

BEXULA.VON

inoffensifs puis détruits dans un sanatorium, mais à la condition que les malades se soumettent à la règle de ne jamais cracher ni sur le sol ni dans un mouchoir. Leur obéissance, sous ce rapport, est généralement parfaite. Le médecin, à leur arrivée, les prévient des dangers que pourrait faire' courir à eux et aux autres toute infraction à cette règle et leur fait prendre l’engagement de s’y conformer. Un avis affiché partout, dans les couloirs et les chambres de rétablissement, les prévient d’ailleurs que toute désobéissance à ce sujet sera punie parle renvoi immédiat. 11 n’y a jamais besoin de recourir à cette extrémité, les raisonnements du médecin et l’exemple des compagnons de cure sont suffisants pour faire prendre cette bonne habitude aux nouveaux hôtes.

Si le crachat est le moyen de dissémination du bacille le plus ordinaire et le plus dangereux il n’est pourtant pas le seul. La salive du malade ou d’une façon plus générale, tout ce qui approche sa bouche est à redouter. 11 en résulte qu’il faut détruire les restes alimentaires des tuberculeux. Ils sont bacillifères puisque Schoull (1) a pu infecter deux chats par ce moyen ; les animaux, à l’autopsie, présentaient des tubercules dans divers organes. De même, le linge de table avec lequel le tuberculeux essuie sa bouche est dangereux et l’on ne saurait trop louer le docteur Trudeau, dans son établissement d’Adirondack, de mettre à la disposition des malades des serviettes en papier japonais qui sont détruites après leur usage.

Malgré toutes ces précautions, il est bien difficile d’empêcher que quelques bacilles ne s’égarent dans la pièce

(1) ScuouLL. Comptes-rendus du Congrès de la tuberculose 1888, p. 259.

où a séjourné le malade, sur les draps de son lit, ses chemises ou le mouchoir avec lequel il essuie sa bouche. Ces quelques bacilles ne semblent point très dangereux comme nous le montreront les expériences de Cornet que nous rapportons plus loin. Mais pourtant, on prend encore contre eux des mesures de désinfection générale.

Les chambres des phtisiques-sont désinfectées de temps à autre, et en tout cas, toujours après leur départ, quelque court qu’ait été leur séjour. Nous avons vu que l’ameublement des chambres était choisi de façon à rendre cette désinfection très facile. Le plancher en linoléum, lesmeubles sont lavés avec une solution antiseptique. Les boiseries sont ensuite revernies. Les murs sont frottés à la mie de pain ou lavés, si la matière dont ils sont recouverts le permet ; les matelas; les rideaux, la descente de lit sont portés à l’étuve-à désinfection.

Nous venons d’énumérer toutes les mesures prises pour éviter d’infecter les habitants du sanatorium, voyons maintenant quelles précautions sont prises par les sanatoria pour garantir la population environnante du bacille tuberculeux. Les crachats étant détruits dans l’établissement même nous n’avons pas à nous en préoccuper. Les serviettes, les draps de lit, les chemises, mouchoirs, etc. blanchis au dehors ou dans l’établissement, qui peuvent être un moyen de contage, sont désinfectés avant de quitter le sanatorium. Quant aux matières fécales et aux eaux d’égout, nous avons vu que les sanatoria s’étaient arrangés de façon qu’elles n’aillent souiller rien de ce qui les environnait.

De toute cette étude, il résulte donc que les sanatoria semblent avoir pris toutes les mesures nécessaires pour ne point constituer un danger pour la société. Ces mesures sont-elles efficaces ? Nous pouvons répondre affirma-

tivement sans aucune hésitation, car la théorie et l’expérience se réunissent pour nous en fournir les preuves.

Pour juger la question au point de vue théorique, il faut nous reporter aux recherches entreprises par Cornet. Nous avons vu plus haut que la poussière prise dans les chambres, habitées par des tuberculeux qui crachaient sur le sol ou dans leurs mouchoirs tuait les cobayes par péritonite tuberculeuse. Voyons ce qui arrive quand les malades se soumettent aux règles hygiéniques que nous venons d’exposer.

î Dans les chambres, dit le professeur Cornet (1), et même dans les salles d’hôpital habitées par des phtisiques qui expectoraient uniquement dans des crachoirs et jamais sur le sol ou dans leur mouchoir, il ne se trouva jamais de bacilles, même au voisinage le plus immédiat des malades. »

Plus récemment, M. Kirchner (2) a fait des expériences analogues avec la poussière de chambres occupées par des malades qui n’expectoraient que dans des crachoirs. Sur 23 cobayes inoculés, un seul devint tuberculeux. La poussière avec laquelle on avait inoculé ce cobaye avait été recueillie à côté du crachoir; cette dernière observation montre qu’il ne faudra pas se contenter de désinfecter soigneusement les crachoirs, mais aussi la partie sur laquelle ils reposent.

Si maintenant nous passons aux résultats des désinfections des chambres occupées par les malades, nous allons voir que, elles aussi, sont efficaces. Des recherches dans ce sens ont été faites par MM. Lalesque et Rivière (3) sur

(1) Cornet. — Lie Prophylàccis der Tuberhulose. Berliner klinische Wochenschrift, nos 12, 13, 14, 1880.

(2) Zeitschriftfiir Hygiène iind Infeclionskrankheiten, 1893, Vol. xix, fasc. 1. p. 153.

(3) LalesObe et Rivière. — Sur la virulence des poussières

la poussière des chambres de tuberculeux, après désinfection. Il faut dire que ces tuberculeux était disciplinés, c’est-à-dire se confoimaient aux règles prophylactiques énoncées. Sur 70 coba^œs inoculés, 13 meurent de septicémie ou de tétanos, 57, sacrifiés au 40" et au45" jour Sont indemnes de toutelésion tuberculeuse.

Tous ces faits- imposent la conclusion que dans les sanatoria bien tenus, il ne doit pas exister de cas de contagion, puisque l’air ne contient pas de bacilles tuberculeux. L’expérience clinique va nous montrer le bien-fondéde cette conclusion : il n’y a de cas d’infection ni dans les sanatoria, ni autour d’eux.

Si Ton interroge les médecins-directeurs de ces établissements, à ce sujet, la réponse est toujours négative : « On n’observe pas de contagion dans le personnel appelé à soigner les tuberculeux dans les -sanatoria. » Le docteur Knopf, dans $on excellente thèse, cite le résultat de son enquête à ce point de vue: « On m’a rapporté un seul cas, où une jeune fille, en apparence de santé parfaite, est entrée en service et a succombé en moins d’un an. Des recherches ultérieures ont démontré qu’un autre membre de sa famille avait déjà succombé à la phtisie. »

Le docteur Dettweiler dans une de ses brochures (1), dit de même : « 223 personnes accompagnèrent quelques-uns des 1325 malades qui ont passé au sanatorium pendant 10 ans et séjournèrent avec eux tout le temps ou pendant la plus grande partie de la cure. Sur ces 223 personnes, 9 0/ 0 environ, la plupart des anémiques, eurent besoin de soins médicaux. Parmi ces dernières, aussi bien que

après désinfection dans les chambres des tuberculeux. Presse Médicale, 3 août 1895.

(1) Dett-weiler. Bericht über 72 seit 3-9 Jahren vollig geheilte Fctlle von Lungenschioindsucht. Francfort, 1886.

parmi celles qui étaient tout à fait saines, ayant séjourné 6 mois èt plus dans l’établissement, on n’a jamais observé l’éclosion d’une tuberculose pulmonaire. »

Il suffit de se .appeler la fréquence de la tuberculose parmi les infirmiers et surveillants des hôpitaux, parmi les infirmiers militaires et, en général, parmi tous ceux qui sont appelés à soigner des tuberculeux, ne prenant aucune précaution pour rendre leurs crachats inoffensifs, pour être persuadé que les habitants sains des sanatoria doivent leur préservation aux mesures prophylactiques mises en œuvre.

Les sanatoria n’infectent pas non plus les populations qpi les entourent. Nous avons à ce sujet deux documents fort importants, puisque ils émanent de Gœrbersdorf, village qui possède trois établissements, dont deux très grands. C’est certainement fagglomération entourant un sanatorium qui se trouve le plus et depuis le plus longtemps en contact avec des phtisiques. Brehmer ('toc. cit.) nous dit à ce sujet : « De 1780 à 1854, 30 individus de Gœrbersdorf sont morts de tuberculose pulmonaire, soit 0,40 par an (ces statistiques sont fournies par les livres de l’Église). De 1854 à 1880, années pendant lesquelles environ 10 000 phtisiques ont fréquenté mon établissement et ont eu de fréquents rapports avec les habitants, il n’est mort en tout de phtisie que 5 habitants, soit 0,18 ■ par an. De jdus, il faut remarquer que, pendant ces 26 dernières années, le nombre des habitants a presque doublé. La mortalité par phtisie a donc diminué d’une façon considérable à Gœrbersdorf, depuis que les phtisiquentj'' fréquentent. »

Le docteur Rômpler (1), qui a fait un travail sur le même sujet, arrive aux mêmes conclusions.

;i) Rompler, Kontagiosüat der Tuberhulose und ihr Einfluss

Plus récemment, le docteur Nahm a entrepris des recherches analogues sur la population de Falkenstein (1).

11 a pu puiser dans des renseignements officiels le chiffre de la mortalité générale et de la mortalité par tuberculose dans le village de Falkenstein depuis 1856. Autant que possible, il a recherché auprès des parents les causes de mort et a pu ainsi établir avec quelque certitude des tables de mortalité. Les chiffres de décès par tuberculose sont même probablement un peu trop forts parce qu’il a compté comme tels les cas douteux.

En calculant par période de 3 ans la mortalité moyenne par tuberculose ; le docteur Nahm trouve :

AVANT l’ouverture DU SANATORIUM

1856-1858 — 4.6pourmille 1559-1861 — 1.5 —

APRÈS l’ouverture '