I. Bases du traitement

Il est intéressant de voir l’idée théorique qui conduisit Brehmer à faire pratiquer la cure d’air aux tuberculeux. Il admettait et démontrait que tous les phtisiques ont un cœur petit, en disproportion avec le territoire pulmonaire dans lequel il doit envoyer Fondée sanguine, et c’était ce déséquilibre qui créait la prédisposition à la phtisie. Pour guérir la phtisie, il suffisait dé développer le cœur des malades. Pour obtenir ce résultat, il les faisait séjourner en montagnes, pratiquer des exercices en plein air, en même temps qu’il relevait leur alimentation.

Quelle influence avait l’air de montagne ? Brehmer attribuait à sa moindre pression le pouvoir d’exciter les contractions cardiaques, mais surtout il reconnaissait aux pays de montagne la qualité immense de jouir de Fimmunité phtisique. Par quels facteurs ces climats jouissaient-ils de Fimmunité ? Il n’en savait rien, tout en attribuant à l’altitude une influence prépondérante, mais pensait que ces facteurs existaient, puisque les habitants étaient indemnes de phtisie ; il en tirait la conclusion que les facteurs s’opposant à la naissance de la ' tuberculose pourraient aussi s’opposer à son développement chez ceux qui étaient déjà touchés. '

Pour relever les forces du cœur, il faisait faire aux

phtisiques des exercices modérés, la marche en plein air, coupée, de repos, pour fortifier le muscle cardiaque sans le fatiguer. A ces exercices, il joignait la surali- * mentation qui donnait au cœur les matériaux nécessaires à son relèvement. Il pensait qu’une fois l’équilibre rétabli entre le cœur et le poumon, la guérison se ferait d’ellemême.

Les phtisio-thérapeutes modernes, et surtout l’un d’eux, le docteur Dettweiler, ont changé quelque peu les termes du problème en faisant du repos une partie de la cure. Tout en suivant, d’une façon générale, les prescriptions de Brehmer, on semble accepter aujourd’hui une théorie différente. Le phtisique est considéré comme un individu en déchéance organique qui n’est devenu la proie du bacille de Koch que grâce à cette déchéance organique. On admet, et tout montre qu’on a raison, que l’homme est capable, avec ses propres forces, sans le secours d’aucun adjuvant autre que les énergies vitales dont il dispose, c’est-à-dire sans le secours d’aucune médication anti-bacillaire par exemple, de combattre et de vaincre le bacille de.Koch. 11 n’en devient la proie que si son organisme périclite pour une cause quelconque et, même alors, il est encore capable, en relevant son état général, d’être le vainqueur dans la lutte.

Les raisons qui militent en faveur de cette hypothèse sont nombreuses, nous ne voulons que les indiquer, pour bien montrer sur quelles bases les phtisio-thérapeutes modernes ont construit leur méthode de traitement.

Ces raisons sont de deux sortes, d’ordre anatomo-patho logique etd’ordre clinique. Les raisons anatomo pathologiques sont, à elles seules, capables d’entraîner la conviction. A l’autopsie d’individus morts d’accident ou d’une maladie quelconque, autre que la phtisie, on rencontre fréquemment, dans le poumon, des foyers tuberculeux

cicatrisés. Interrogez l’entourage de ces malades et vous apprendrez qu’ils n’ont jamais été soignés pour tuberculose pulmonaire, qu’ils n’en ont même jamais eu conscience. Qu’en conclure ? Ces individus ont vaincu le bacille , *

Les raisons cliniques sont l’une un peu théorique et, pour ainsi dire, négative, l’autre un fait d’expérience. D’une part, nous devons regarder l’homme comme très résistant à l’infection tuberculeuse puisque tout le monde ne devient pas phtisique alors que tout le monde a dû être en rapport plus ou moins intime avec le bacille, a dû l’inhaler ou l’avaler. D’autre part, il n’est pas de médecin qui ne puisse citer, dans sa clientèle, des cas de guérison de tuberculeux avérés.

Il est dès lors tout simple qu’on ait cherché à donner à l’organisme son maximum de vigueur et qu’on s’en soit ensuite remis à lui du soin de résister à l’infection tuberculeuse. Ce relèvement de l’organisme, le traitement de Brehmer, tout en ayant un autre but, l’obtenait, mais c’est Dettweiler qui en a posé les véritables bases que l’on peut résumer dans la phrase de M. Sahourin : « Le budget organique du tuberculeux doit toujours être en excédent de recettes. » Le traitement va s’efforcer de donner au malade cet excédent de recettes,-d’une part en augmentant les apports (cure d’alimentation et cure d’air), d’autre part, en diminuant les pertes (cure de repos). Nous verrons qu’à côté de ces grandes lignes se placent une foule de règles hygiéniques secondaires qui n’en sont que les compléments.

Alimentation du phtisique.

Pour se guérir, il faut qu’un phtisique se nourisse abondamment. G’estlàunfaitreconnudepuisbienlongtemps et tous les médecins ont vu vivre pendant de longues années des phtisiques, même avec des lésions pulmonaires avancées, mais s’alimentant bien. Aussi, dans les sanatoria, la question de l’alimentation est-elle étudiée avec le plus grand soin: « Ma cuisine,, c’est ma pharmacie », dit Dettweiler. C’est de là en effet que sortent les médicaments qui guériront ses malades, le grand phtisio-thérapeute donnant presque à la suralimentation le pas sur la cure d’air. « Car, dit-il, tandis que celle-ci représente un moyen d’améliorer le sang, celle-là est la condition indispensable à sa formation. »

' Quelle sorte de nourriture donne-t-on au phtisique pour le suralimenter? Va-t-on calculer ses pertes en azote, carbone, graisse, etc., et lui donner des aliments en rapport avec ses pertes? Gela fut tenté, mais les résultats variables auquels on fut conduit, ne semblent point avoir beaucoup influencé la pratique des sanatoria. Partout on rencontre l’alimentation la plus variée avec une prédilection marquée cependant pour les aliments gras.

Si nous voulons nous rendre compte du régime suivi par un phtisique jouissant d’un estomac à peu près normal, il suffit d’examiner les menus des repas servis dans les sanatoria.

Ge qui frappe à la lecture de ces menus c’est, avant tout, la variété et l’abondance des mets, sans qu’on puisse trouver une prédominance de tel ou tel aliment. Ge n’est qu’en analysant la composition des differents repas de la journée, en interrogeant les directeurs shr la confection

même de la cuisine, en constatant la présence du beurre et du lait sur les tables d’une façon presque constante, qu’on trouve l’aliment qui tientla première place dans l’alimentation du phtisique, nous voulons parler de la grais-, se. . . '

Elle agit non seulement en fournissant au corps de la graisse et du carbone, comme les hydrates de carbone, mais aussi en ralentissant la désassimilation des matériaux albuminoïdes. Les graisses sont données sous toutes les formes : cervelle, jaune d’œuf, caviar, gras de jambon, mais surtout beurre. Toutes les,sauces, tous les légumes renferment une quantité notable de graisse, de façon que le malade, absorbe cet aliment, malgré le mauvais vouloir qu’il présente le plus souvent (Brehmer).

Les légumes, les salades, les compotes, les épices, les acides, et les hors-d’œuvres de toutes sortes, ne sont jamais bannis delà table d’un sanatorium, non point qu’ils nourrissent et alimentent par eux- mêmes le phtisique, mais ils contribuent à exciter son appétit et concourent ainsi au même but. Nous verrons, en effet, dans un instant, que le médecin a surtout à combattre le défaut d’appétit ; le phtisique, malgré tout son bon vouloir, ne peut pas toujours faire honneur au régime alimentaire surabondant qui lui est offert.

Il y a différentes manières de donner la nourriture aux malades : en quelques grands repas, ou en nombreux petits repas. Les deux modes arriveront au même résultat. Le docteur Dettweiler n’a point d’hésitation à ce sujet, suivant en cela l’exemple de Brehmer. Ce dernier, considérant que le phtisique est ordinairement un petit mangeur, dont l’estomac n’a plus la même propriété digestive,

■ lui faisait faire cinq repas par jour. 11 allait même parfois plus loin, en ordonnant à ses malades la diète lactée presque continue, en cas d’anorexie. Cette diète lactée consis-

tait à boire tous les quarts d’heure un 1 /16 de litre de lait.

Pour donner un exemple de repas nombreux, nous indiquerons comment ils sont distribués à Falkenstein (i).

De 7 heures à 8 heures, premier déjeuner avec du beurre et du lait en abondance, du pain blanc et des biscuits. Quand l’appétit est satisfait, un verre de lait (1/4 ou 1/3 de litre), bu lentement, à petites gorgées. ■

A10 heures, deuxième déjeuner. Pain, beurre, quelquefois viandes froides, œufs, un à deux verres de lait.'

A 1 heure, repas complet, soupe, viandes chaudes et froides, légumes, salade, compote, en tout, cinq à six services où la graisse est prise en abondance. En plus, un à deux verres de vin.

A 4 heures, un à deux verres de lait ; pain, beurre, viànde crue, biscuits facultatifs.

A 7 heures, soupe, viandes chaudes et froides, purée, compote, salade, heurre. un verre de vin ou de la .bière.

A 9 heures, un verre de lait avec trois à quatre cuillerées à café de cognac.

Ce qui fait six repas par jour, nombre qui n’a rien d’extraordinaire, comme le fait remarquer le docteur Knopf, si l’on songe qu’eù Allemagne un adulte prend ordinairement cinq repas.

Ce régime, institué par Dettweiler, est suivi dans presque tous les sanatoria, surtout en, Allemagne. Il en est un pourtant, celui de Nordrach, dirigé par le docteur Walther, qui échappe à cette loi. Ses malades ne font que trois repas, à 8 heures, 1 heure et 7 heures ; à chacun de ces repas, très complets (soupe, viandes, légumes, compote, salades), le malade boit en outre un

(1) Dettweiler. — Die Thérapie der Phtisis (VerhandluDgeii des Gongresses füi-innere Medicin. Congress. VI).

piJ;4J.aui|ppfwlJJJ-

demi-litre de lait. Entre les repas^ il lui est interdit de prendre aucune nourriture. C’est donc le contraire de la méthode de Dettweiler. Le résultat donne raison à l’un et àl’autre, puisque les succès obtenus sont sensiblement les mômes et que, dans chacun de ces établissements, les malades, à peine soumis au régime, augmentent de poids.

D’ailleurs, la distribution des repas ne paraît point devoir être immuable. Elle changera sans doute quand les sanatoria se construiront dans tous les pays, en se conformant aux habitudes de chaque peuple. Le docteur Sabourin, au Ganigou, fait faire à ses malades « trois repas par jour, à la mode française. Les plus vaillants font un goûter l’après-midi. » Les aliments qu’il donne sont « les plats ordinaires d’une bonne table, » assez abondants et assez variés pour que le malade y trouve toujours ce qui lui convient.

Nous avons supposé, dans tout ce qui précède, que nous avions à faire à un phtisique aux fonctions digestives à peu près normales, capable de s’alimenter. Il n’en est malheureusement pas toujours ainsi ; les phtisiques sont presque toujours des dyspeptiques, nerveux ou organiques, et les troubles gastriques ont souvent été un des premiers symptômes de la maladie.

Il est assez difficile de classer les dyspeptiques tuberculeux. Des recherches suivies sur leur chimisme stomacale n’ont point été pratiquées dans les sanatoria. L’analyse du suc gastrique après repas d’épreuve, au moyen des méthodes colorantes, s’y fait parfois (Falkenstein), mais jamais d’une façon suivie. Malgré cette absence de données théoriques, les médecins arrivent presque toujours d’ailleurs à alimenter leurs malades d’une façon très satisfaisante.

Il est rare que le malade, à son arrivée au sanatorium,

ait encore quelque appétit. Depuis des mois, il s’est déshabitué de manger et l’effort nécessaire pour accomplir cette fonction est pour lui un supplice. C’est ce manque d’appétit qu’il va falloir combattre pour que le malade puisse profiter de la suralimentation offerte par le sanatorium. Le danger est parfois pressant ; l’anorexie correspond à un état avancé des lésions pulmomonaires et si le malade ne s’alimente pas au plus tôt, il est perdu. « Car. comme le dit Dettweiler, c’est la destinée particulière du malade de voir la véritable .faim diminuer à mesure que dure et s’accroit l’inanition des tissus. » Que faire pour réveiller l’appétit ? Souvent, rien du tout. Le malade, éloigné de sa famille, a changé de régime ; il est dans un autre climat, fait la cure de repos à l’air libre, est dans de meilleures conditions hygiéniques et tout cela suffit presque toujours pour amener un relèvement de son appétit. Au bout de quelques jours de séjour au sanatorium, le malade commence à manger et, du môme coup, il voit renaître ses forces.

Quand les choses ne se passent pas aussi facilement, il suffit quelquefois des exhortations du médecin, de son autorité, de l’exemple des compagnons de table pour amener la malade à vaincre sa répugnance. Il coupe sa viande en petits morceaux, la mélange à des épices, puis l’avale sans presque la mâcher. Peu à peu, il s’alimente, et à mesure qu’il s’alimente, que son état général s’améliore, son appétit augmente. Au bout de quelque temps, il mange de tous les plats qui lui sont présentés.

Enfin, il est encore toute une catégorie de malades chez lesquels, malgré la meilleure hygiène, malgré les exhortations du médecin, l’appétit ne renaît point, Il va pourtant falloir les alimenter. Je ne parle que pour mémoire du gavage, de la poudre de viande, des peptones ; ce sont procédés exceptionnels dans les sanatoria.

BEAULAVON

Quand on y recourt par hasard, ce n’est que d’une façon momentanée. Pour ces malades, on essaie, par tous les moyens, de leur faire absorber quelque nourriture. L’aliment le mieux accepté (viande crue, œufs, lait, etc.) constituera, jusqu’à nouvel .ordre toute l’alimentation. Quand l’appétit aura reparu, on reviendra aux mets ordinaires.

C’est dans ce cas aussi que les repas, petits et fréquents, recommandés par Dettweiler, font merveille. Le malade, qui ne peut surmonter sa répugnance pendant tout un long repas, y arrive pour absorber rapidement quelques mets. Enfin de compte, il absorbera une quantité de nourriture suffisante pour son alimentation.

Malgré l’abondance et la variété de leurs menus, les sanatoria ne peuvent se passer de mettre en pratique, divers procédés de suralimentation. Ils font prendre au malade, soit au moment du repas, soit entre les repas, des aliments très substantiels sous un petit volume. La viande crue en sandwich, salée et poivrée, bien épicée, sur une épaisse couche de beurre est donnée souvent et toujours bien acceptée des malades. Les œufs sont pris sous toutes les formes, mais surtout crus avec du sucre et du sel et battus dans un peu d’alcool ; en Allemagne, on use aussi beaucoup du Knickebein (un jaune d’œuf dans un petit verre de curaçao).

Mais c’est le lait qui tient la première place parmi les aliments commodes pour la suralimentation. En Allemagne, nous avons vu, d’après le programme des repas donné plus haut, qu’il était absorbé pendant toute la journée. « Mais, dans les conditions ordinaires (1), le lait ne devra pas être regardé comme l’aliment principal, c’est le sou d’épargne, que l’on amasse en quelque sorte en cachette, un hors-d’œuvre, une boisson prise quand

(1) Dettweiler. — Loc. cit.

on est rassasié des mets solides ; enfin, nest lui qui apporte l’excédent. » Malheureusement tons les malades ne supportent pas bien le lait, ou ne le supportent plus après l’avoir bu volontiers pendantlongtemps. Il faut alors en dissimuler la saveur en l’aromatisant avec du café, du thé, du cognac, du rhum, du kirsch. On peut aussi, dans ce cas, avoir recours au lait de chèvre et au petit lait (Rehburg), au koumyss ou aukéfyr.

Parmi tous ces adjuvants de l’alimentation, nous n’avons pas encore cité l’huile de foie de morue; c’est qu’elle est peu ou pas employée dans les sanatoria. Les médecins n’en méconnaissent certes pas les bons effets, mais elle leur semble inutile, grâce à leur régime alimentaire, riche en graisse. Les expériences cliniques et chimiques faites à ce sujet par le docteur Blumenfeld(l) ont démontré la justesse de cette opinion. M. Blumenfeld n’a pas employé l’huile de foie de morue, mais lalipanine (huile d’olive 1000 gr., acide oléique 60 gr.) qui, comme la première, contient des acides gras facilement assimilables. Il a fait prendre à ses malades plusieurs jours de suite une quantité déterminée de beurre, puis de lipanind^ les jours suivants. Le reste de la nourriture absorbée par le sujet en expérience, était pesé; les fèces et urines étant ensuite analysés, le bilan pouvait s’établir. « Gomme,conclusion générale des examens comparatifs sur la digestion du beurre et de la lipanine, il ressort que la lipanine, malgré sa forte teneur en acide gras, n’est pas mieux absorbée par les phtisiques que le beurre, la plus importante des graisses alimentaires, en même temps que

(1' Blumenfeld. — Ueber diatetische Verioerthung der Pelle bel Lungenscluoindsüchligen. (Zeitschrift fur Kiln. Medicin. Bd, xxviii, Heft 5 et 6.

la plus facile à utiliser. Là où il existe une différence,' elle est favorable à la lipanine. »

Il nous faut maintenant aborder la question de l’alcool dans ralimentaJ;ion des phtisiques. Sur un point, tous les directeurs des sanaloria sont d’accord : l’alcool doit être employé comme médicament, dans certains cas déterminés. Pour tous, l’alcool est un remède, mais quand il s’agit de l’alcool-aliment, les divergences sont nombreuses.

On connaît l’action de l’alcool sur l’organisme, produisant d’abord une excitation suivie d’une dépression des centres nerveux. Au point de vue de la nutrition « il faut retenir qu’il ne détermine pas uniquement une diminution des combustions, comme le prétendent ceux qui l’appellent un médicament dypargne, mais un effet plus complexe, d’où résulte, outre une réserve de graisse, un trouble dans la nutrition des éléments anatomiques.

« Ce dernier effet est peu important lorsque l’alcool est donné passagèrement et à dose convenable. Il serait capable, au contraire, d’entraîner une transformation graisseuse des matières azotées des tissus, une véritable dégénérescence qui viendrait augmenter les lésions de la consomption fébrile, si, dans les maladies aiguës, il était prescrit en quantité exagérée et pendant trop longtemps (1). »

Ces quelques lignes suffisent pour montrer les raisons sur lesquelles s’appuient les médecins qui donnent l’alcool comme aliment et ceux qui l’excluent radicalement de l’alimentation pour ne le donner qu’à titre exceptionnel dans des cas déterminés, pour en obtenir un effet thérapeutique.

(1) Ha.yem. Leçons de thérapeulique 1887, p. 163.

Parmi ceux qui préconisent l’alcool, nous devons mettre au premier rang le docteur Dettweiler. 11 recommande à tous les malades de boire en moyenne chaque jour trois quarts à une bouteille de vin de Bordeaux ou de vin du Rhin, aux repas. De plus, tous ses malades mettent trois à quatre cuillerées à café de cognac dans le verre de lait qu’ils boivent le soir avant de se coucher. Enfin presque tous les malades, pour ne pas dire tous, boivent un petit verre de cognac au second déjeuner et portent sur eux une petite bouteille plate remplie de cognac. Ils en absorbent quelques gorgées le matin après la douche, dans la journée à la moindre apparence de frisson, lorsqu’ils trouvent la température trop basse, qu’ils se sentent mal à l’aise, qu’ils ont fait une promenade un peu longue ou qu’ils sont fatigués. La consommation de cognac ainsi faite, dépasse souvent les 70 à 80 gr. que tolère le docteur Dettweiler, dans certains cas. Cette sorte de cure à l’alcool, n’est établie d’une façon ferme que pour certains malades anémiques, à fièvre continue, à peau froide, à température basse, et ne devrait durer que quelques semaines. Malheureusement, les malades ont une tendance à exagérer ses indications et la continuent souvent pendant tout leur séjour au sanatorium.

Cette pratique n’est point suivie dans les autres établissements : Brehmer, pour les malades nouveaux, ne permettait par jour que 2 à3 verres devin. Les directeurs des autres sanatoria font de même, interdisent d’une façon générale le cognac. M. Sabourin engage volontiers ses malades à cesser l’usage du vin aux repas et à boire peu. Il a vu ainsi « disparaître très souvent, comme par enchantement, bon nombre de dyspepsies. »

Nous venons de dire quelle est la cure d’alimentation, mais il ne suffit point de nourrir le malade, il faut aussi savoir quels sont les résultats do ce régime. Les pesées

seules, quoiqu’imparfaitement encore, peuvent renseigner le médecin à ce sujet; c’est par elles que commence l’examen du malade. Si le poids augmente, il est bien probable qu’on va constater une amélioration de l’état général et local. S’il y a'perte ou stationnement, l’examen se fait plus sévère. Le malade est interrogé sur ses repas, sur la quantité de lait absorbée, sur ses digestions, son sommeil, ses promenades. Ce sont ordinairement toutes ces causes d’ordre général qùi donnent la raison de la perte de poids quand l’état des poumons se maintient bon.

Les pesées se font d’une façon régulière, à la même heure, dans des conditions, autant que possible, identiques, à époques fixes, tous les mois (Falkenstein), tous les quinze jours (Leysin et la plupart des sanatoria), tous les huit jours même (Nordrach).