INDICATION S ET CONTRE-INDICATIONS

La question du pneumothorax ainsi posée, ferait voir dans ce traitement une véritable panacée de la tuberculose pulmonaire; il n’en est malheureusement pas ainsi.

Si assez nombreuses en sont les indications, bien trop souvent les conditions essentielles de son application noùs font défaut,

Ixpicarioxs. — 1° La forme de choix nous semble être la tuberculose fibro-caséeuse commune évolutive; c’est avec elle que nous avons les résultats les plus satisfaisants; cependant, comme la méthode de Forlanini n’est pas sans certains risques à courir, il nous semble sage de ne l’employer que lorsque les lésions continuent à évoluer malgré l’emploi des autres traitements à notre disposition. On s’obstiendra done dans les tuberculoses abortives bénignes, dans les formes fibreuses ou ayant tendance à la sclérose, de même que dans celles à évolution lente; toutes ces formes sont susceptibles de guérir spontanément, ou tout au moins de laisser au malade une survie et une activité qui ne semblent avoir rien à gagner au pneumothorax.

Mais ces malades doivent être l’objet d’une surveillance continuelle et, dès que la tendance caséeuse de leurs lésions se manifeste, l’intervention s'impose et le -plus promptement possible, car le résultat dépend de la précocité du

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traitement prévenant l’extension au poumon encore sain, l’établissement d’adhérences impossibles à libérer ou l’affaiblissement du malade.

2° De ces réflexions découle naturellement la deuxième indication du pneumothorax, celle-ci absolue. Toute tuberculose d’emblée caséeuse, à évolution aiguë, doit être traitée par la méthode de Forlanini. Si l'intervention est possible, le malade a tout à gagner; c’est sa seule chance de salut. Quelques fois, le résultat sera merveilleux; mais n’obtiendrions-nous qu’une prolongation de la vie de notre malade de quelques années, ou même de quelques mois, c’est un devoir de ne rien négliger.

3° Nous arrivons à la troisième indication du pneumothorax, la: tuberculose ulcéreuse avec hémorragies. Dans ce cas, tous les auteurs semblent d’accord pour reconnaître la grande efficacité de l’immobilisation et de la compression du poumon. Si nous avons affaire à une hémoptysie grave, nous devons avoir recours à l’injection gazeuse d’emblée la plus considérable possible, même avec pression positive et le plus souvent nous verrons s'établir une hémostase complète, Si l’hémoptysie est, au contraire, peu abondante et répétée, il sera préférable de faire des injections moins importantes mais renouvelées tous les jours jusqu’à disparition complète de tout crachat hémoptoïque.

4 Comme autre indication absolue, nous avons le pneumothorax spontané qui doit être entretenu d’après les principes enseignés par le professeur Potain dès 1888.

5° L’empyème tubereuleux est également justiciable de r’emploi de la méthode de Forlanini après évacuation du liquide purulent.

6° Quant à la pleurésie à grand épanchement, on à tout avantage à remplacer le liquide retiré au moyen de la tho-

racentèse, par des quantités d’azote ou d’air à peu près

équivalentes; ce procédé permet d’extraire le liquide Jusqu'à épuisement sans craindre la brusque décompression du poumon. De plus, le frottement des deux plèvres étant supprimé, l’inflammation cède plus vite et le liquide se reforme moins facilement; enfin les adhérences consécutives à toute pleurésie sont évitées; c’est là le principe de la

pneumoséreuse.

Conprrions. — Mais toutes ces indications ne sont pour ainsi dire que théoriques; l’emploi du pneumothorax est encore soumis à diverses conditions.

1° La première est l’unilatéralité des lésions. Sur cette question, bien des opinions contradictoires ont été émises.

Forlanini admet que, non seulement les lésions du côté opposé au pneumothorax ne se trouvent point aggravées, mais qu’elles sont même améliorées à condition d’être discrètes. € En plus du traitement de la phtisie unilatérale, le pneumothorax artificiel sert à empêcher et à traiter une phtisie menaçante et qui commence à envahir l’autre poumon },

Il explique cet effet favorable par l’énergique ventilation qui améliore le fonctionnement général du poumon, obligé de faire un double travail. Brauer, au contraire, nous dit: (Par une meilleure ventilation des parties attaquées du poumon, on n'arrive qu’à activer inopportunément dans ces parties la circulation de la lymphe et par là à favoriser l’accroissement de la maladie ».

Leuret également insiste sur l’unilatéralité absolue.

Il paraît en effet assez rationnel de penser que le poumon qui, par suite de l’immobilisation du poumon malade doit assurer l’hématose complète, devra être parfaitement sain pour pouvoir remplir ce double travail.

Mais, d’après les expériences de Léon Bernard, de Play

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et Mantoux, la vie serait compatible avec un sixième de la capacité pulmonaire; le pneumothorax pourrait done être pratiqué chez un malade ayant des lésions bilatérales à condition que la lésion opposée soit peu avancée. C’est là l'opinion de Dumarest et Piéry.

Pour nous, nous nous rangerons plutôt à l’opinion de M. le professeur Gaussel rapportée dans la thèse de M. le docteur Henri Vincent auquel nous empruntons ces lignes: (Il est nécessaire qu’un poumon soit indemne à l’examen clinique pour être dans les meilleures conditions de succès. Toutefois, mais alors sans escompter un résultat bien douteux, nous ne pensons pas qu'il y ait lieu de refuser systématiquement l’application du pneumothorax artificiel à certains cas graves où l’évolution rapide d’un côté s’accompagne de lésions plus discrètes de l’autre; la méthode présente alors bien moins de risques que l’évolution spontanée et constitue l’unique chance de salut ».

Et si nous observons alors une amélioration du côté de la lésion discrète, nous pensons que celà tient au meilleur état général de notre malade, qui lui permet de lutter avec plus d'efficacité contre cette lésion. |

20 [a seconde condition, c’est l’absence d’adhérences, qui constituent une impossibilité matérielle à l’établissement du pneumothorax.

Cependant, il semble qu’en présence d’adhérences reeonnues cliniquement et à l’écran, on doive quand même tenter le pneumothorax, Ou bien ces adhérences sont récentes et peu résistantes et alors on arrive, par injections d’air répétées et à pression positive, à les faire céder; ou bien on ne réussit qu’à faire un pneumothorax partiel qui pourra avoir cependant une action salutaire. Il faut en tous cas veiller à ne pas employer une pression positive trop forte, de crainte d’arrachement du parenchyme pul-

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-monaire, produisant ainsi un pneumothorax spontané avec toutes ses conséquences fâcheuses. Aussi ne faudra-t-il entreprendre ce traitement que sous le contrôle constant de la radioscopie.

Dans les cas d’adhérences'très résistantes et très étendues, empêchant l'établissement de toute poche d’air, on peut intervenir chirurgicalement pour essayer de décoller la plèvre; tel est le but des opérations de Lecène et Tuffier. Forlanini a proposé de faire disparaître ces adhérences par injection de fibrolysine.

COoNTRE-INDICATIONS. — Les contre-indications peuvent être tirées de l’état du poumon ou de la coexistance d’auures affections.

Les tuberculoses généralisées, telles que les granulies, n’ont rien à attendre de la collapsthérapie; de même celles à lésions bilatérales avancées. Quant à la tuberculose bénigne à tendance fibreuse, elle doit être traitée parles moyens thérapeutiques en notre possession puisqu'ils sont susceptibles d’amener la guérison; l’emphysème est également une contre-indication absolue, le poumon emphysémateux ne pouvant supporter un surcroît de travail.

La méthode de Forlanini est encore contre-indiquée dans tous les cas de lésions tuberculeuses localisées en dehors du thorax. Seule la laryngite semble être améliorée par le pneumothorax et celà se comprend si on pense que la prin- cipale cause de cette lésion est le contact permanent des crachats bacillifères.

Les autres lésions et, en particulier l’entérite, semblent être aggravées par le pneumothorax sans que l’on puisse bien s’en expliquer la raison. | 114

Comme contre-indications moins absolues, nous relevons

se: -

res Pinsuffisance hépatique, l’insuffisance rénale et surtout le diabète grave,

L'établissement d’un pneumothorax a toujours pour conséquence une dilatation et une hypertrophie du cœur droit par suite du travail plus considérable qu'il est obligé de fournir à cause de la diminution du champ d’hématose ; il ne devra done jamais être pratiqué sur un malade atteint

de lésions cardiaques.