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continue, efficace et bien conduite, on arrive à éviter le

ro

mouvement d'ascension que nous avons signalé à propos de l’ostéotomie et qui est constant au moment même de l'intervention. on se trouve sans action sur le raccourcissement et à peu près désarmé contre l’ankylose secondaire de la nouvelle articulation.

[n'ya pas là, en effet, de surfaces obliques pouvant glisser l’une sur l’autre pour redonner au membre sa longueur,

et la mobilisation précoce d’un tel article n'est pas sans

inconvénients pour le maintien de larectitude, les muscles

se rétractant vite en position vicieuse dès qu'on cesse l’ex-

tension continue. D'ailleurs, cette question de mobilisation

que nous retrouverons plus loin avec plus de détails est une des plus délicates à résoudre et nous aurons à déterminer à quel moment on doit la commencer pour ne pas nuire

à la rectitude tout en ayant chance de rencontrer des sur-

faces encore mobilisables. Nous ne doutons pas que

l’on obtienne quelque succès sous ce rapport par le pro-

cédé de la résection pure et simple, il n'est malheureusement que trop fréquent de voir échouer les efforts les plus”

louables et les mieux conduits. C'est pour faciliter cette

création d’une néarthrose mobile qu'ont été préconisés

les procédés dits énarthrodiaux de Sayre et de Volkmann.

Le premier de ces chirurgiens après avoir dénudéle fémur

suivant loute sa circonférence le sectionne au-dessus du peut trochanter au moyen de la scie à chaîne, puis. exeisant le fragment supérieur et arrondissant l'inférieur, il les emboîte tant bien que mal l'un dans l’autre.

Le second reporte son ostéotomie au niveau du grand.

tochanter et même presque sur le col fémoral en un

point aussi voisin que possible de la tête et constitue de

ÆRig mème une surface arrondie et une cavité pour l'emboîter,

Ces opérations logiques dans leur principe et qui parraissent toutes simples, envisagées dans l'état normal des choses c’est-à-dire sur des extrémités fémorales non déformées et dans les ankyloses sans flexion, ne laissent pas que d'être fort différentes dans l'application.

Outre les difficultés que l’on éprouve souvent à reconnaître et à repérer telle ou telle saillie et par conséquent à placer son trait de fracture en tel ou tel point (ce n’est là, nous le voulons bién, qu'une affaire de détail, une classification schématique), quelle sera après le redressement - la position des deux surfaces façonnées si laborieusement } Comme nous l'avons déjà dit maintes fois, le fragment inférieur attiré par les muscles rétractés remontera et par conséquent nulle adaptation exacte ne sera possible. Et ceci est vrai surtout pour le procédé de Sayre qui ne permet d'obtenir qu'une énarthrose à plan horizontal, si bien qu'après redressement le fragment inférieur chevauche sur le supérieur comme dans une simple ostéotomic linéaire ou bien, si l’on fait subir à l'os une perte de substance qui permette l'adaptation on constituera par ce fait un raccourcissement irréparable qui viendra s'ajouter encore au raccourcissement primilif.

On devra donc, si l'on s'arrête à ce procédé, reporter son ostéotomie le plus haut possible, comme dans une véritable résection, de façon à constituer s’il se peut une articulation dont l'orientation soit aussi voisine que possible de l'orientation normale et dont les surfaces, si elles

s'éloignent au moment de l'opération, puissent au moins

ST AO Lee

se rapprocher el'venir ensuite en face l'une de l'autre quand l'extension continue aura produit tout son effet.

Il nous reste à dire quelques mots de l'ostéotomie oblique proposée pour la première fois par M. Hen nequin

et qui répond, comme nous l'avons diten commençant, à

la majorité des cas. C'est en tout état de cause le seul

procédé qui permette de lutter contre le raccourcissement et à ce titre il mérite une place d'honneur dans ce tableau synoptique, et devra, sous quelque forme que ce soit, être employé chaque fois que l'on voudra répondre aux multiples indications que créent les ankyloses de la hanche. Nous avons dit pourquoi 11 nous paraissait insuffisant pour les cas que nous nous sommes proposé d'étudier, et ceci découle clairement de ce que nous savons de la physiologie et de l'anatomie pathologique de cette affection et tout se passe 101 au point de vue de la réduction et de la mobilité, comme dans les ostéotomies lHnéaires ou cunéiformes. Nous n'avons rien dit encore des sections tendineuses que bien des chirurgiens ont employées et préconisées pour facihter des manœuvres de redressement toujours très difficiles, ou compléter une réduction qui reste imparfaite. C'est d'ailleurs une tendance toute naturelle que celle qui consiste à supprimer d'un coup de couteau

ce qui résiste si longtemps à une action lente et continue :

mais 1l faut, croyons-nous, savoir résister à cet entraine-,

ment. Les bons effets que donne la ténotomie au vOISInage d'autres articulations ne doivent pas être escomplés en ce qui regarde la hanche. Un pied-bot équin qu on redresse

par la section du tendon d'Achille, un genou redressé par

la ténotomie des tendons du creux poplité ne se trouvent

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AP EEE ENT PNR PP Ne EME

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pas dans les conditions où l'on doit mettre l'articulation de la hanche libérée de son ankylose. Là nous avons affaire à des aruculations dont la mobilité est accessoire ou même redoutée puisqu'il s’agit au contraire d'obtenir un membre droit et rigide, 1c1 le but cherché doit être de redonner la plus grande étendue de mouvements possibles. Le cas est donc plutôt comparable à celui de la résection : d’une articulation très mobile comme l'épaule ou le coude: et l’on sait quelle importance a l'intégrité de l'appareil musculaire et tendineux et sa mobilisation précoce pour le succès définitif de ces opérations.

D'autre part, que doit-on couper? Suivant les eas ce sont les adducteurs qui paraîtront les plus rétractés, le couturier, le droit antérieur ; mais si l’on se laisse aller à les sectionner, on s'apercevra bientôt qu'après une légère amélioration on se trouve arrêté de nouveau et alors 1l faudra sectionner le psoas, les muscles pelvitrochantériens qui, bien qu'à fibres courtes et incapables de produire un gros déplacement, n’en constituent pas moins un gros faisceau très résistant et très rebelle. Si bien qu'après avoir voulu lhinuter une intervention d'abord facile, on se trouvera amené, pour être logique et complet, à une interventon difficile dans son exécution, dangereuse et aléatoire dans ses résultats. Car, quel sera l'avenir de cette-articulation dont tous les moyens de motricité auront été détruits ou tout au moins frappés de déchéance par le traumatisme, les cicatrices. les adhérences dont ils seront le siège ?

L'expérience en a d'ailleurs été faite d'une façon assez

démonstralive en ce qui concerne la luxation congéni-

ASTRA tale de la hanche. Lorenz en effet dans son premier procédé d'opération sanglante sectionnait de propos délibéré les muscles qui s'opposaient à la rentrée de la tête dans la nouvelle cavité, mais depuis, pour éviter de diminuer le plus possible l’enraidissement de la hanche, il préfère à ce moyen l'extension continue. Le but que nous devons chercher dans la cure des ankyloses vicieuses est le même, c'est-à-dire d’avoir une mobilité aussi grande que possible, il faut donc, croyons-nous, résister à cette trop facile tendance de la ténotomie pour conserver à l'article toutes ses forces motrices quelque peine qu'on puisse avoir à vaincre momentanément leur résistance. Si même plus tard, après la guérison obtenue et le malade remis sur pied, les museles avaient tendance à se rétracter, ce serait encore de la gymnastique rationnellement conduite, de la mobilisation manuelle, des mouvements poussés pro-. gressivement de plus en plus loin qu'il faudrait attendre

les meilleurs résultats.