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mier temps libérer la tête fémorale et redresser le membre et dans un second temps ostéotomiser le fémur pour lui rendre de la longueur ?

Nous touchons là au point le plus délicat de notre travail, carles observations sur lesquelles nous nous appuyons ne nous permettent pas de mettre en regard les deux méthodes et d'en juger ainsi les avantages et les points fables. |

Nous pouvons cependant en constatant et en expliquant les imperfections de certains résultats dus à l’une d'elle montrer qu'à notre sens la seconde façon d'agir est préférable.

Faisant donc le bilan de l’un et de l’autre nous constaterons facilement que le principal avantage de l’opération en un {temps consiste à ne soumettre le malade qu'à une seule intervention, par conséquent une seule chloroformisalion, el une seule période d'extension continue et de soins consécutifs. Et si l’on considère la longueur du traitement ainsi compris qui, dans les cas les plus favorables, ne peut être inférieur à trois mois, on comprend que pour les malades ce soit un avantage des plus sérieux en dépit même de l'imperfection relative du-résultat, On pourrait même admettre que, pour les individus qui constituent la chentèle hospitalière et qui pour la plupart ont {besoin de l'intégrité de leurs fonctions pour travailler mais aussi ont des instants comptés, il est préférable de faire bon marché de l'esthétique en faveur de l'utilité et de la rapidité du résultat. Il n’en est pas moins vrai que de nombreuses objections s'élèvent et qui tiennent à la complexité même

de l'acte opératoire.

Le traumatisme rarement grave en esttoujours SÉTIEUX,

témoin le malade qui fait l'objet de notre observation IE, .

chez laquelle pourtant on a dû se borner au premier temps de l'opération. Le jour même l'hémorragie et la faiblesse concomilante étaient assez importantes pour obliger à lever le pansement, à installer une compression sérieuse et à relever les forces par des injections de sérum. I n'est

pas douteux que si l'ostéotomie oblique avait été faite le

pronostic de cet incident ne se fût notablement aggravé.

IL est vrai que le plus souvent l'hémorragie n'atteint pas

cette gravité, cependant le foyer opératoire est large, les

déchirures obligées des parties molles très étendues, l'os . r . .. e, L

sectionneé sur plusieurs points et suivant de larges surfaces,

tout cela constitue des causes d'infection et de complica-

üons du traitement consécutif qui ne sont pas sans impor-

tance sur le résultat définitif. Nous verron,s en effet, dans

le chapitre suivant, quel est le fâcheux effet d’une suppuralion de cette nature au point de vue de la mobilité ultérieure d'une néarthrose ainsi reconstituée. Or, 1l n’est pas douteux que malgré toutes les précautions dont on devra s'entourer la complexité de l'acte opératoire, l'étendue du champ opératoire et des déchirures ne soient une cause d'infection et par conséquent d'insuccès qu'on devra s’efforcer de réduire le plus possible.

De plus, la résection jointe à l'ostéotomie a pour effet de détacher un fragment osseux sans connexion avec ie

reste du fémur ou avec le bassin. On pourrait done craindre

que sa vitalité ne fût de ce fait compromise. Les faits que nous avons eus sous les yeux n'ont pas confirmé ces appréhensions.-et il semble que les attaches aux tissus environ-

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nants suffisent à la nutrition de la partie supérieure du fémur. Cependant, il peut ne pas toujours en être ainsi et l’on pourrait voir si le fragment est trop petit ou si les conditions de nutrition sont défectueuses ou encore si des parcelles osseuses ont été malencontreusement entamées et même détachées, des nécroses se produire et des éliminations secondaires avoir lieu à travers des fistules interminables et dans des conditions de suppuration profondément regretlables pour l'avenir de la néarthrose. Mais, indépendamment de ce danger peut-être chimérique, 1l existe un inconvénient capital et qui prime par son importance tous les autres, nous voulons parler du manque d'action qu'aura conséeutivement l'extension continue sur ce fragment aussi individualisé.

En effet, celle-ci porte son action sur la partie inférieure du fémur et par conséquent sur les muscles longs tels que le couturier, les adducteurs, le droit antérieur, etc., tous insérés sur cette portion du fémur ou même sur le tibia : mais les muscles, tels que le psoas, les pelvi-trochantériens, échappent à cetie traction au moins pendant tout le temps où la consolidation ne s’est pas encore faite et leur allongement ne se fait pas. Il s'ensuit que le fragment supérieur, mobilisé au moment de l'intervention, redressé comme il convient, reste bien incapable de blessures des parties molles par son extrémité effilée, mais ne garde pas cette position idéale qu'on lui a donnée et tend incessamment, sans que rien ne puisse s'y opposer, à reprendre en partie sa position vicieuse. Il n’y parvient pas évidemment, retenu qu'il est par le fragment inférieur dont la surface

d’ostéotomie vient incessamment presser sur lui, mais il

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ne garde pas une position très favorable à l'excellence du résultat. Plus tard, lorsque la consolidation est faite ou suffisante, la traction se met à ägir sur les muscles auxquels il fournit inserlion, mais alors il existe déjà un angle entre les deux fragments ostéotomisés, les muscles insérés inférieurement ont donné, ou à peu près, tout ce qu'ils pouvaient sous l'effort de la traction, il s'ensuit une déperdition de forces désormais incapables d'agir suffisamment sur ceux qui ont jusque-là échappé à son action. Ce que nous venons de dire au point de vue du redressement s'applique également à la mobilisation, car, tant que Ja consolidation de l’ostéotomie ne s’est pas faite, on est sans achon sur le levier flexible qu'est le fémur. Il faut attendre que, redevenu rigide, on puisse imprimer des mouvements à la nouvelle articulation. D'où une perte de temps notable qui permet le plus souvent une nouvelle fusion du fémur et du bassin, d'où une mobilité des plus précaires. C'est, en effet, par une mobilisation précoce que l’on peut espérer la plus grande étendue possible de mouvements et l’on se met, en faisanten même temps l'ostéotomie et la résection, dans les plus mauvaises conditions pour l'obtenir. L'examen des observations montre d'ailleurs le bien fondé de ces considérations, car, chez nos malades soumises à l'opération en un temps, la mobilité, quoique appréciable, est toujours assez rudimentaire. Elle se trouve au contraire plus étendue chez celle qui, n'ayant subi qu'une résection, a pu être mobilisée plus tôt. Encore y aurait-il quelques réserves à faire à cause de la suppuration, légère d’ailleurs, dont Île foyer traumatique a été le siège.

L'opération en deux temps nous semble donc répondre