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mieux aux indications. De même, comme il n'y aurait aucun avantage à commencer par l'ostéotomie, nous sommes d'avis de faire d'abord la résection puis, après six semaines ou deux mois d'extension continue et de mobilisation, de pratiquer l’ostéotomie. L'ordre inverse aurait pour inconvémient de laisser subsister, au moment de l'opération, un fragment menaçant pour les parties molles et d'aboutir à une consolidation à angle obtus transformant le fémur en un levier coudé. Si, au contraire, on commence par la . résection, on a toute liberté pour allonger les muscles et mobiliser sa néarthrose: et si, par malheur, la correction de la flexion n'est pas obtenue d'une facon absolue, l'ostéolomie consécutive viendra compléter ce qu'aurait pu kusser d’insuffisant la première opération. |

Donc, plus grande facihté de l'intervention, plus grande sécurité au point de vue de l'infection et des suites opératoires immédiates, sérieuses garanties au point de vue du redressement et de la mobilité, tels sont les avantages de l'opération en deux temps.

La grosse objection, celle qui empèche bien souvent le malade de Faccepter et le chirurgien d'avoir à la pratiquer, c’est la longueur même du traitement.

Proposer à un sujet, après l'avoir maintenu au lit pendant 2 et 3 mois, de lui faire une seconde opération et de le soumettre à une égale période d'extension pour le seul bénéfice de 2 à 3 centimètres à rendre à son membre, n’est pas chose facile.

Beaucoup, et c'est le cas de la malade de notre observaton II, se déclareront satisfaits du redressement et de la mobilité que leur aura donnée la première intervention et

ST ee feront bon marché de leur raccourecissement, préférant porter à tout jamais une chaussure orthopédique.

Cependant, nous ne croyons pas que cette objection soit de nature à faire rejeter le procédé, elle en lhimitera l'usage, voilà tout, mais 1l doit être recommandé pour toute une catégorie de malades patients, dociles et désireux de conserver, avec l'intégrité de leurs fonctions, l'esthétique de leur personne. Nous considérons, donc l'opération en deux temps comme le procédé de choix, et; au contraire, l'opération en un temps comme procédé de nécessité quand les conditions d'existence, ou même le simple désir des malades ne permettent pas un traitement très prolongé. A côté de ces indications tirées de la nature même de l'opération à exécuter se placent celles qui découlent du degré de déformation du membre et de l'individu qui en est porteur.

Les sujets que nous avons eus à examiner présentaient - tous des déformations extrêmes, c'est-à-dire une flexion très voisine de l'angle droit ou même le dépassant, jointe à une adduction très prononcée, c’est l'excès même de cette flexion qui a été le point de départ de la première opération et c’est, à notre sens, ce qui en constitue l'indication formelle. Dans les cas moins accusés où la flexion ne dépasse pas 30 ou 45°, par exemple, les opérations simples suffisent le plus souvent, car le redressement est plus facile, l'allongement des muscles mieux réalisable, puisqu'ils sont moins rétractés, l'ascension du fragment inférieur séparé du supérieur par l’ostéotomie ou la résection, moins étendue, toutes conditions dont l’ensemble est plus favorable.

Cependant, il ne faudrait pas prendre le degré de flexion comme unique critérium, car en dehors des cas où

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un léger degré de mobilité intraarticulaire subsiste, qui ne rentrent pas dans notre cadre actuel, 1l en existe d’autres où des lésions suppuratives prolongées ont rendu la fusion particulièrement intime et surtout par l’abondant tissu fibreux périarticulaire qu’elles ont déterminé rendront extrêmement pénibles et peut-être illusoires les manœuvres de redressement par l'extension continue. On comprend. qu'alors, même avec une flexion relativement légère, il y ait lieu de pratiquer l'opération double. On facilite ainsi par la multiplicité des sections osseuses la mise en recttude du membre inférieur, et si le bénéfice est précaire au point de vue de la mobilité, 1l est au contraire excellent en ce qui concerne la longueur et la direction. Cependant, pour être précis, nous serions tenté, en présence des cas qui nous sont passés sous les yeux, de proposer comme limite inférieure une flexion de 45° sur l’horizOn, après réduction du tronc ramené dans la verticale, cela va sans dire, C’est là une indication qui n'a rien de fixe, nous le répétons, mais qui nous paraît répondre à la généralité des faits.

Nous n'insisterons pas sur la nécessité d'attendre la guérison parfaite des lésions en évolution. C’est là une indication banale, car, d’une part, tant qu'il subsiste un point osseux malade ou un abcès, c’est à que doit d'abord se porter lattention du chirurgien et dans ces cas les moyens simples sont encore de mise avec le traitement approprié à chaque lésion. D'autre part, il y aurait fort à craindre qu’en voulant opérer en terrain infecté, quelque minutieux que puisse être le curage du foyer, une nou-

velle suppuration ne se produise en compromettant grave-

ES ment le résultat. Nous verrons en effet que c’est là un écueil dangereux à éviter et qu'il n'ya pas de pire ennemi de la mobilité néo-articulaire que la suppuration du foyer

traumatique.

L'âge comporte aussi ses indications. Ce n’est évi-

demment pas dans l'enfance que l’on devra avoir recours à une opération complexe. C'est à l’âge adulte, où à l’ado-

lescence qu'elle restera réservée.

Ceci découle des conditions de frigidité des lésions

causales, qui devront être aussi éloignées que possible, du développement des os, et de la résistance du sujet. Aussi bien à un âge plus tendre le traitement même de la coxalgie ou les opérations simples suffisent-elles. Ce sont dans

les ankyloses anciennes solidement constituées et qui em-

pruntent à l’âge un degré de fixité et de résistance parti-

eulières que les indications sont par conséquent les plus formelles. Cependant il est bien évident que dans ces limi-

tes mêmes le résultat sera d'autant plus satisfaisant que

l’âge sera moins avancé et la déformation plus légère.

Enfin un élément qui ne devra pas être négligé sinon

pour le part à prendre, au moins pour lé pronostie à porter au point de vue du résultat définitif sera le degré d'intelligence, d'énergie et de docilité du malade. Le trai-

tement consécutif est long, pénible, ennuyeux et demande

une collaboration de tous les instants de la part du sujet.

Il faudra lui faire comprendre la nécessité de certains actes, obtenir de son énergie les mille mouvements de la gymnastique d'abord douloureux mais qui sont indispensables à la mobilisation de la hanche et une patience de plusieurs mois. Si donc on a affaire à des natures molles,

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inintelligentes ou apathiques, le chirurgien aurait-il par son opération tout préparé pour le mieux, on risque fort de voir le traitement consécutif mal suivi et le résultat rester incomplet. Nous en parlons bien entendu au seul point de vue de la mobilité articulaire, le redressement et l'allongement se faisant mécaniquement. Il en est de même pour le choix de l'opération en un ou deux temps et l'examen moral du malade, ses dispositions et ses désirs devront être examinés avec soin, et, si l'on pense ne pas pouvoir obtenir plus de deux ou trois mois de soumission, pratiquer de préférence la première.

Il y a donc dans les résultats définitifs une part assez large à faire au malade et lon pourrait dire à sa psychologie ; 1l sera bon de ne pas négliger ce point de vue dans les considérations pronostiques qu'on sera appelé à formuler.

Nous serons brefs sur la question de contre-indications, Elles découlent d’ailleurs directement de ce que nous venons de dire dans tout le courant de ce chapitre.

En dehors de la question d'âge, nous avons dit dans quelle mesure, à part certains cas particuliers, le degré de flexion pourrait être pris comme formelle indication de l'opération. Au-dessous de cette limite il nous semble préférable de recourir à des moyens plus simples qui seront suivant les individus soit le simple redressement, soit l’ostéotomie oblique qui reste toujours l'intervention la plus précieuse. Quant au degré de mobilité il ne sera une contre-indication que dans le cas où 1l serait suffisant pour permettre par la seule extension continue d'obtenir un redressement notable. Dans les cas douteux il sera nécessaire

de faire l'expérience même sous le chloroforme, et si par ce moyen on arrivait à imprimer des mouvements assez étendus au fémur, on soumettrait le malade à une extension continue progressivement croissante pendant 15 Jours ou trois semaines. Les progrès de la mobilité et du redressement indiqueraient au bout de ce laps de temps si l'on peut exclusivement compter sur ce moyen. Dans le cas contraire, si le bénéfice était nul ou à peine appréciable, il y aurait indication d'aller par l'opération sanglante libérer 3 cette tête trop intimement fixée au bassin. La mobilité réelle est donc une contre-indication à l'opération double que dans les cas où elle ne peut être accrue par la simple extension. À plus forte raison doit-elle être absolument négligée et doit-on agir comme pour une véritable ankylose osseuse dans ces cas où elle est tellement obscure que seul l'examen sous chloroforme permet d'affirmer qu'elle exisle, et d’en marquer les limites.

Signalons aussi une contre-mdication, exceptionnelle d'ailleurs, mais dont nous avons eu un exemple et qui nous paraît intéressante à relever. Il s'agissait d'un tailleur dont l’ankylose en flexion se prêtait admirablement à la posiion classique de travail, et ne le gênait que pour la marche. Or cet individu, décidé à se faire opérer mais prévenu de la possibilité d'une raideur plus ou moins accusée de sa jambe remise en rectitude, préféra renoncer -au bénéfice de son opération, de crainte de ne unes se plier aux exigences de sa profession.

L'extrême déformation du bassin et le raccourcissement exagéré du fémur constituent des contre-indications

partielles, c'est-à-dire qu'elles ne permettent en aucun cas

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d'espérer ni. de promettre un résultat parfait. Il subsistera toujours et quoi qu'on fasse au moins de la scoliose,

une attitude vicieuse dans la position debout due à la pro-

jection du bassin en avant et un raccourcissement néces-

sitant le port d'une chaussure orthopédique. Un tel malade condamné autrefois à l'usage de la béquille deviendra un simple boiteux : le bénénéfice n'est pas à dédaigner dans tous les cas.

Les lésions en évolution contre-indiquent également l'exécution méthodique du procédé, mais si elles nécessitent une intervention chirurgicale, grattage ou résection,

il sera au contraire imdiqué de préparer les voies pour

plus tard, et par exemple,-de profiter du sommeil anes-

thésique pour mobiliser l'articulation ou redonner au membre une attitude ou une direction plus favorable au traitement consécutif. Encore faudrait-il être très réservé dans les cas où le foyer malade siègerait Justement au niveau

ou au voisinage direct de l'ankylose.