MANUEL OPÉRATOIRE

Nous décrirons successivement les deux parties de l'opération, car, qu'elles soient pratiquées en une ou deux séances, chacune d'elles reste parfaitement disuncte et il n’y a pour ainsi dire aueune modification à apporter au détail même du manuel opératoire.

Voici comment on procède : le malade étant endormi repose sur le côté sain, son tronc est légèrement incliné. en avant et son bassin appuie sur un large coussin de sable. La hanche ankylosée, cuisse fléchie, se présente donc à l'opérateur et le grand trochanter fait saillie sous les téguments. Un aide qui se tient au pied de la table d'opération tient le membre inférieur et sera chargé pendant tout le. cours de l'opération de Iui imprimer les mouvements nécessaires pour la facile exécution des différents temps.

Après lavage de la région au savon, à l'alcool, à l’éther, et au sublimé comme d'usage, le chirurgien se place du côté malade regardant vers la tête du patent s'il s’agit du côté droit, vers les pieds au contraure, sil s’agit du côté gauche. Le plateau d’instrument est à sa gauche et son aide en face de lui et du même côté.

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Ainsi placé, tracez sur la face externe de la cuisse suivant exactement la direction du fémur une incision longue de 12 à 15 centimètres qui commence ou finit au-dessus el en arrière du grand trochanter et le contourne en forme de crosse passant à 3 centimètres au-dessus de lui. Si l'opération doit être faite en un seul temps, on fait d’emblée l’incision totale pour la résection et l’ostéotomie. Incisez franchement le tissu cellulaire, l’aponévrose, puis les fibres musculaires du moyen fessier en haut et séparez autant que possible en bas les fibres du tenseur du fascia lata. Hémostase facile et rapide de tous les vaisseaux qui donnent. Ceci étant fait, abandonnez le bistouri et introduisez le doigt qui reconnaît dans la partie supérieure de: lincision les fibres musculaires du moyen fessier divisé et l’ankylose qu'il va falloir attaquer avec le ciseau. Avec ce doigt comme guide et constamment maintenu au fond. de la plaie, ruginez fortement avec la grosse rugine courbe de façon à détacher complètement tout le manchon fibreux périarticulaire. Ceci ne se fait que lentement et par poussées : successives, l’hémorragie en nappe est peu importante, et l’aide éponge à chaque instant le foyer opératoire.

Ceci étant fait, le grand trochanter étant bien dénudé ainsi que ce qui correspond à la partie supérieure du col fémoral rendue accessible à l’œil et aux instruments, placez deux larges écarteurs qui relèvent et abaissent fortement la lèvre de l’incision et vont vous permettre de ne pas quitter des yeux le massif osseux à attaquer. Prenez alors le ciseau courbe large de 3 centimètres et demi et incliné sur son axe à angle oblus au niveau

du manche et attaquez au ras de l'os iliaque tout à fait

en arrière en vous dirigeant de bas en haut et d’arrière en avant.

Quelques coups de maillet vous font pénétrer à 2 centimètres de profondeur. Laissez votre ciseau en place et avec un second ciseau de même forme attaquez en avant votre massif, vous dirigeant cette fois d'avant en arrière et de haut en bas. Même manœuvre que précédemment, après quoi les deux ciseaux sont retirés et une troisième attaque est faite en haut dans une direction voisine de l'axe même du fémur. Rejoignez de cette façon les deux premières sections en inclinant successivement en bas ou en haut votre ostéotome suivant les besoins et l'épaisseur * de l’os à sectionner.

Lorsque, après avoir rejoint vos deux précédentes sections, le ciseau a pénétré de 4 ou 5 centimètres, commandez à l’aide, qui jusqu'à ce moment est resté inacüf, d'imprimer quelques mouvements d'adduction-forcée ou d’extension, de cette façon vous constatez où en est votre libération et s'il subsiste en bas un point osseux à seclionner. Complétez à petits coups cette section vers le bas en dirigeant alternativement votre ciseau dans toutes les directions ; imprimez de temps en temps quelques pesées, bientôt un craquement se fera entendre et le membre obéira à l'effort de l’aide chargé du redressement. Des mouvements étendus sont éxécutés, bien que sans Violence, pour rompre les débris de tissus fibreux qui subsistent et l’on tente d'obtenir la rectitude. On n'y parvient pas toujours à cause de l’irrégularité de l'os et de la rétracton musculaire. Il faut d’ailleurs, après une hémostase

soignée obtenue par un tamponnement de quelques

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minutes, meltre le membre en rotation externe et avec le ciseau droit régulariser cette tête en enlevant les saillies osseuses exubérantes, élargir, nettoyer, agrandir avec la grande eurette coupante la cavité correspondante, Telle est la première partie de l'opération à laquelle on peut se borner.

Pour pratiquer le second temps, reprenez le bistouri et incisez les parties molles à 1 centimètre au-dessous de la ligne intertrochantérienne, découvrez l'os et ruginez-le soigneusement sur une petite étendue. Ceci fait, prenez un ostéotome plat, large de 4 centimètres et appliquez-le sur le milieu de cette ligne, en le dirigeant en bas en dedans et en arrière dans la direction du petit trochanter. Quelques coups de maillet le font pénétrer de 2 à 3 centimètres. Comme précédemment laissez-le en place, tandis qu'avec un second ostéotome de moindre largeur vous allez attaquer le bord interne du fémur suivant une hgne qui continue en dedans votre première section. Ce second ciseau élant fixé à son tour profondément dans l'os, un troisième ciseau est appliqué sur le grand trochanter à la partie externe de la ligne d’ostéotomie qu'il complète. Les trois instruments étant ainsi placés, frappez alternativement sur l’un et sur l’autre et vous complèterez ainsi votre section osseuse sans éclat, et sans échappée.

On hbère au moyen de mouvements imprimés au fémur

- les brides fibreuses qui retiennent encore le fragment et

l’on met dans la rectitude: L'aide chargé du maintien du

membre inférieur reste en place pendant tout ce temps,

il exécute Îles quelques mouvements nécessaires à l'hémos-

tase et au nettoyage du foyer traumatique et veille à la

CoviLee. 4

157 se rectitude et à l’immobilisation du membre pendant l'exécution du dernier temps et du pansement.

Les deux opérations se font sans qu'il ÿ ait une perte de sang réelle, quelques rares artérioles nécessitent toutefois la pose de catguts. Puis, la plaie étant épongée, un drain est placé au fond de la cavité cotyloïde reformée, les parlies molles sont suturées par des points profonds et la peau affrontée par des points superficiels ne laisse que le passage du drain.

Cette dernière prescription ne s'applique évidemment qu à l'opération en un temps ou au temps de l'opération double, la pratique seule de l'ostéotomie ne nécessitant que dans les cas exceptionnels le drainage de la plaie.

Il convient d'insister sur la perfection de l'hémostase avant fermeture du foyer, et sur son exact nettoyage. Quoi qu'on fasse, le suintement est toujours considérable : il faut donc essayer de réduire le plus possible l'épanchement sanguin si important au sein de ces foyers dilacérés, au point de vue de l'infection. Les soins d'asepsie préalable devront être également surveillés avec soin et au besoin, si les manœuvres ont été tant soit peu longues ou pénibles, il sera bon de laver largement la plaie avec une solution antiseplique, sans cependant recourir au chlorure de zinc, dont les propriétés sclérogènes 1raient à l'encontre du but. Il est, en eflet, capital d'éviter par tous les moyens l'infection de la plaie et la suppuration même superficielle des tissus, qui a pour effet la production de üssu fibreux qui nuit considérablement à la mobilité ulté-

rieure de la Jointure.