OBSERVATIONS

OBsERVATION Î

Jeanne N..., riveuse, 16 ans, entre à l'hôpital Saint-Louis le 2 novembre 1897.

L'histoire de cette malade se résume en peu de mots. L'enfant fut atteinte d'une coxalgie qui évolua à partir de l'âge de 7 ans. La maladie présenta des rémissions et des poussées aiguës avec formation d'abcès cruraux. Cette affection fut mal soignée, sans méthode, la malade se leva prématurément et marcha avant la guérison. Ge ne serait qu'à l’âge de 12 ans, époque de la formation que la malade, abandonnant les béquilles dont elle s'était servie jusque-là, aurait vu sa jambe se mettre en flexion et adduction. Elle n'a jamais porté d'appareil et continua à marcher sans douleur avec une forte claudication par le fait de la flexion croissante du membre.

A son entrée dans le service, on constate l'état suivant: Le membreinférieur droit est en flexion et adduction très prononcées. L'angle de flexion est de go° environ, il y a une atrophie marquée de toutes les masses musculaires. La fesse est globuleuse et il existe une luxation de la tête fémorale dans la fosse iliaque, avec ankylose osseuse. {Voir planche VII.)

Mensuration :

1° De l’épine iliaque A. S. à l'interligne articulaire du genou: Côté ‘sain: = 7h centimètres +. malade: Serre ess ——

ip

29 Du sommet du grand trochanter à l'interligne articulaire

du genou :

Cote une ee 9 Centimétres ; S romalides 211.1. 7.09 3° De l'interligne articulaire du genou à la pointe des malléoles :

CôtesSam Ce 30 centimètres anale im is à "35. D

Dans la station debout, l’ensellure étant corrigée, le talon est à 33 centimètres du sol.

Le sommet du grand trochanter dépasse de 4 à 42,5 la ligne de Roser-Nélaton. |

Opéralion, le 18 novembre 1897. — Anesthésie au chloroforme. |

Incision légèrement courbe suivant sensiblement la direction du fémur à l'union de la face antérieure et de la face externe et remontant à environ 4 travers de doigt au-dessus du grand trochanter. Les parties molles sont incisées et la face externe du fémur découverte. L'ostéotomie est alors effectuée après décollement attentif du périoste, en partant presque du sommet du grand trochanter en dehors et aboutissant en dedans, au-dessous du petit, suivant ainsi une ligne d'ostéotomie oblique de 8 à 10 centimètres environ parallèle à la ligne inter-trochantérienne.

Cette section osseuse est amorcée en haut avec un ostéotome delargeur moyenne, bientôt remplacé, à mesure que l'on descend, par l’ostéotome large de 4 centimètres. Celui-ci est laissé en place à la partie moyenne pendant qu'avec un second ciseau on trace la partie interne de la ligne d'ostéotomie. Ce second ciseau laissé aussi en place dans la partie inférieure de la section, on complète par en haut l'ostéotomie au moyen d’un troisième instrument qui, descendant de proche en proche, libère peu à peu les 2 premiers qui lui servent de guide.

La résistance osseuse une fois vaincue, on imprime des mouvements au membre inférieur ; ces mouvements rompent quel-

‘ques fibres musculaires et tendineuses et on tente de mettre le

Covirie, 5

LEbORE

membre dans la rectitude. Dans ce mouvement le fragment supérieur fixé au bassin conservant sa position vicieuse, fait une : forte saillie à la partie antéro-interne de la cuisse, saillie d'autant plus dangereuse que le fragment est très effilé à son extrémité.

I convient donc de le mobiliser pour le mettre dans une position à peu près normale qui lui permette d'entrer en contact avec le fragment inférieur en évitant toute blessure des parties molles et

des vaisseaux.

Pour ce faire on pratique une véritable résection inter-fémoroiliaque rendue très laborieuse par la dureté extrême de l'os; on complète cette résection par l’ablation de coins osseux qui gênent la mise en rectitude du fragment. Cette nouvelle opération est pratiquée au moyen des ostéotomes moyens aidés à différentes

reprises de l'ostéotome étroit et du coin. On poursuit l'ablation.

des parcelles osseuses en enlevant successivement tout ce qui gêne et après deux ou trois essais, la position voulue étant obtenue, le membre est maintenu en place.

Lavage de la plaie, très anfractueuse et très saignante, avec la solution phéniquée forte, suture profonde et superficielle, après avoir placé un gros drain émergeant à peu près en regard du grand trochanter. L'appareil à extension d’'Hennequin est alors mis en place. Rien à signaler durant les premiers jours. Au sixième jour on défait le pansement, quelques fils sont retirés ainsi que le drain, remplacé par un autre de plus petit calibre. Mais à partir de ce moment la température s'élève, la malade souffre et se plaint de sa jambe. Elle aurait, paraît-il, touché à sa plaie sous le pansement avec ses doigts ou un objet malpropre sous prétexte de démangeaisons. Toujours est-il que, ce second pansement levé, on découvre une région rouge, tendue, douloureuse, qui nécessite la discission partielle de la cicatrice qui laisse échapper du pus.

Suppuration prolongée mais superficielle pendant près de deux mois, sans réaction générale cependant, au cours de laquelle la santé est restée excellente et le traitement de l’ostéotomie à pu continuer comme si de rien n'était.

L'extension, commencée à 3 kilogrammes et progressivément élevée jusqu'à 6 et 7 kilogrammes, est bien supportée. Cependant 1l se développe sur le bord inférieur de la rotule-et sur la tête du péroné une petite escarre peu profonde et presque indolore.

La malade n'est autorisée à s'asseoir sur son lit que dans les premiers Jours de janvier 1898, et dès que l'examen de la cuisse est possible on constate que la mobilité en esl précaire.

Le 21 Janvier, comme ïl existe toujours un certain degré de flexion, la malade est mise sur un plan incliné de façon à faire de l'hyperextension. De plus, on assied de force la malade sur le point culminant du coussin et on la maintient par une sangle à traction élastique fixée au pied du lit. De cette façon on force la flexion et l'extension de la cuisse à se faire suivant la position dans laquelle se-place la malade. Malgré tout, on mobilise assez peu la néarthrose et toutce qu'on peut obtenir se-passe en grande partie dans la colonne vertébrale. D'ailleurs la malade, assez apathique, se prête mal à toute cette gymnastique et ne s'exerce pas elle-même à prendre ces différentes attitudes.

Pour favoriser l'action de la traction élastique on installe une contre-extension sur le bassin au moyen d'un lacs périnéal fixé à la tête du lit. Malgré tout, le 1°* mars on constate que les mouvements dans l'articulation sont extrêmement limités et que la cuisse est pour ainsi dire fixée en flexion légère avec une légère ensellure irréductple.

Le 29 avril, la malade sort de-l'hôpital avec une différence de 2 centimètres entre le membre sain et le membre malade. Les mouvements de flexion et de rotation du fémur sont possibles mais très limités, et il existe une ensellure assez marquée.

Revue le 15 juin, la mensuration des membres donne les résultats suivants :

1° De l’épine iliaque A. S. à la malléole externe :

- Cote ein re nr + .2 278 centimètres = imainder de nes 76 —

° De l'épine iliaque A. S. à la plante du pied:

Côté sain. :. | ON ICO SOS CERTES = malade” 2 RSR ARES ES Fémur sains: RON SERRES LE