RER

comblant les cavités et les dépressions, unissant toutes les parties dans un manchon épais et résistant mais très peu élastique ce qui augmente les difficultés de la mobilisaton et explique la rupture ou l'arrachement de ce tissu, si la force dépasse certaines limites.

C'est la capsule articulaire, ce sont les ligaments normaux qui ont subi cette transformation si complète que chacun d'eux a perdu son individualité. C’est même le üssu cellulaire périarticulaire qui chroniquement inflammé s'est iiduré et participe lui aussi de la gangue fibreuse générale. Telles sont les lésions anatomiques du premier ordre, véritable cicatrices articulaires et périarticulaires.

L'attitude générale du membre, à de rares exceptions, -est la suivante :

Le fémur est fléchi sur le bassin dans une étendue variable pouvant dépasser l'angle droit, c'est-à-dire que le tronc étant maintenu vertical l'axe du fémur ferait avec lui un angle aigu. En même temps il y a adduction plus ou moins accusée et rotation en dedans de telle façon que la rotule du côté malade regarde en dedans et que le membre dans son ensemble, lorsqu'on supprime les artifices de compensation, croise la direction du membre opposé à angle aigu. Il y a de plus raccourcissement général de tout le segment par suite de la luxation de la tête fémorale et de l'ascension du grand trochanter au-dessus de la ligne de Roser-Nélaton.

Cette attitude se constitue peu à peu par le fait des déformations osseuses, de la destruction de parties constituantes de l’article et aussi de la rétraction des muscles

SPREES

tendant toujours dès le début à s'immobihser dans une position de défense. L'ankylose une fois constituée, les muscles périarticulaires restent fixés dans cette position par une rétraction permanente souvent exagérée par la participation au processus morbide, se traduisant par la dégénérescence granulo-graisseuse ou fibreuse des fibres musculaires. Aussi voit-on, même dans les positions de repos, les muscles adducteurs et le couturier en particulier faire sous la peau une saillie souvent très prononcée et au palper donner la sensation d’une corde tendue ou même d'un corps dur inextensible. Cette rétraction existe à des degrés divers sur un plus ou moins grand nombre de muscles, quelquefois sur tous, petits et longs, mais c’est surtout la rétraction des muscles longs insérés d’une part au bassin, d'autre part au fémur ou au tibia, qu'il est difficile de vain- cre, et c’est contre elle que s’exercera toute l'ingéniosité de la gymnastique post-opératoire, l'extension continue souvent si lente à leur redonner la longueur nécessaire.

Dans les ankyloses très anciennes, tous les autres tissus se montrent également rétractés, le tissu cellulaire, les vaisseaux, les nerfs, la peau elle-même s'adapte à la nouvelle forme, créant encore de nouvelles difficultés, de nouveaux obstacles au redressement.

Indirectement, par suite de l'attitude vicieuse du COrps lui-même, des mouvements compensateurs que le malade est obligé d'imprimer à presque toute sa personne, on voit le rachis s’incurver donnant lieu à une scoliose plus ou moins accusée avec ou sans cyphose, le thorax et l’abdomen prendre ainsi une attitude et des formes défectucuses et disgracieuses.

Le tendon d'Achille se rétractes, maintenant le pied dans

- un équinisme forcé nécessaire à la marche. Enfin, comme le plus souvent le processus causal a évolué avant la croissance du malade, la nutrition du fémur se trouve atteinte, il se développe dans la suite moins que son congénère, si bien que sa longueur peut être de 1 à 2 centimètres plus courte que l’autre, d'où une nouvelle cause de raccourcis-. sement.

Nous n’insisterons pas sur la déformation du bassin qui

n a guère qu un intérêt obstétrical sans rapport direct avec notre sujet.

Voyons maintenant quel parti va Uirer le malade de -son membre ainsi déformé, fléchi, raccourct, fixé en posilion vicieuse. Il se passe dans les mouvements du membre

inférieur quelque chose d’analogue à ce qui a lieu d’une façon très sensible dans les ankyloses de l’épaule. Dans ce cas en effet l’humérus fixé à l’omoplate ne peut se mouvoir qu'en l'entraînant dans sa course par un véritable mouvement de sonnette qui saute aux yeux à la simple inspection du malade; et pour réaliser les mouvements limités qu'il conserve, il fait appel aux articulations voisines, c’est-à-dire aux articulations claviculaires.et aussi de la mobilité des vertèbres les unes ou les autres.

Pour la hanche, les conditions sont très comparables.

Le mouvement de sonnette existe, bien que moins parfait à cause de la solidarité des deux moitiés du bassin et de la différence des axes. Il suffit pour le constater d’immobiliser le tronc et de faire osciller le fémur dans le plan vertical pour voir le bassin suivre ses mouvements et l’épine iliaque plonger en avant, et c'est à la faveur des articulations de

la colonne lombaire et de la hanche opposée que la compensation a lieu.

Elle s'exerce d’ailleurs suivant trois modes correspondants à la triple déviation du membre malade. La moins importante, la rotation interne avec adduction ne présente qu'un intérêt médiocre. la rotation en sens opposé de tout le bassin étant par elle-même sans grand intérêt et confondue avec les deux autres.

La correction de la flexion se fait au moyen d'un mouvement de projection en avant du bassin qui tournant autour d’un axe sensiblement transversal passant par l'articulation lombo-sacrée a pour effet, en inélinant son axe sur l'horizon, de rapprocher celui du fémur de la verticale. II en résulte une saillie considérable de l'abdomen à laquelle correspond une ensellure souvent énorme et 1l n'est pas

rare dans les cas très accusés de voir le malade comme

coupé en deux par une ensellure dans une véritable attitude

de baïonnette.

Signalons cependant que cette inclinaison en avant du bassin associée à la rotation autour d’un axe vertical

aboutit, non pas à une ensellure complète, c’est-à-dire aussi

accusée à droite qu'à gauche, mais pour ainsi dire à une

ensellure unilatérale, si bien que le malade étant examiné

sur un plan horizontal, on passe Hbrement la main sous le

flanc du côté malade, tandis que le flane du côté sain repose, ou peu s'en faut, dans toute son étendue. Le bassin se trouve

ainsi faussé dans tous ses axes, et il n'est pas toujours

facile de le remettre en position normale quelque bizarre attitude qu'on imprime au membre qui lui est indissolublement uni.

RE Ceci lient, il est vrai, à ce que les articulations lombaire et lombo-sacrée des vertèbres quelque complaisantes qu'elles soient ont une étendue-de mouvement limitée et aussi aux déformations anatomiques de l'os iliaque lui-même par vice de nutrition ou attitude vicieuse. Enfin, le raccourecissement qui est en réalité la grosse déformation, la raison pour laquelle la marche et la station sont défectueuses, se corrige par l'arufice précédent, par l'abaissement de toute la moitié correspondante du bassin tournant autour d’un axe antéro-postérieur et enfin par le redressement du pied en équinisme plus ou moins accentué. Dans la position de repos, de station verticale telle que nous venons de l'imaginer, le malade se présente donc avec le tronc légèrement rejeté en arrière, la tête un peu portée en avant pour correction d'équilibre, une saillie souvent énorme de la région fessière exagérée encore du fait de l’ensellure et avec un membre grêle reposant sur le sol par l’avant-pied, le genou légèrement fléchi permettant au fémur une légère inclinaison sur l'horizon. Vu par derrière on remarque d'emblée l'incurvation rachidienne le plus souvent double à coucavités dorsolombaires située du côté malade et la saillie fessière globu-

leuse et saillante en dehors, avec abaissement et effacement

du pli fessier, due à la situation vicieuse de la tête fémo-

rale en arrière et à l'augmentation de ses diamètres et des

parties environnantes. La constatation de tous ces faits à

une certaine importance, car nous allons voir combien est

différente l'attitude du malade lorsque tous ces mouvements compensalteurs sont supprimés.

Disons d'abord, pour compléter, qu'au moment de la

Covizzr, - 2

TN

marche il y a peu de modifications d'ensemble de tout. ceci. Il n'y a que des changements de détail dus aux mouvements du genou pour la projection de la jambe en avant et à l'élévation ou à l’abaissement plus ou moins grand du bassin pour détacher le pied du sol dans un mouvement d’oscillation autour de la position d'équilibre.

Si l’on examine le malade en rétablissant les axes du tronc et-du bassin, on voit alors le fémur se diriger en avant et en dedans plus ou moins incliné sur l'horizon, dépassant parfois l'horizontale, le genou pouvant aller jusqu au plan vertical passant par le côté opposé du corps. Dans cette situation, la jambe étant abandonnée à elle-même, le pied se trouve extrêmement élevé et dans nos observations, on verra qu'il est distant du sol dans une étendue de 25 à 30

centimètres pour un sujet de taille plutôt petite, c'est Rà ce -que nous appellerons le raccourcissement vrai, c'est-à-dire la hauteur à laquelle se trouve le pied, lorsque les axes du tronc et des membres étant ramenés à l'état normal, le fémur seul obéit à sa position vicieuse. Ce premier raccourcissement, disons-le de suite. est dû en grande parie à la flexion du fémur sur le bassin et aussi dans une certaine mesure à l'ascension de la tête dans la fosse iliaque. S'il ne correspond pas au raccourcissement réel que nous allons étudier tout à l'heure, il représente du moins la quantité dont il faudrait allonger le segment pour que le sujet repose normalement sur le sol. | Dans la position de repos debout, corrigeons l'équinisme et élevons progressivement la plante du pied au moyen d'un support jusqu'à rétablir l'égalité du niveau des deux épines 1haques, nous pourrons alors évaluer par

la hauteur même de ce support ce que nous appellerons le raccourcissement réel, c'est-à-dire la hauteur de la plante du pied au-dessus du sol, le membre étant ramené dans son axe normal, car il faut considérer l'équinisme comme un simple arüfice négligeable pour le moment. Ce raccourcis-

sement, beaucoup moindre que le précédent, répond à la flexion corrigée et est due à la fois à l'ascension de la tête fémorale et au raccourcissement du squelette. C’est le raccourecissement qu'aurait un sujet guéri avec luxation et troubles de la croissance mais sans flexion.

Le dernier élément qui reste à considérer, la diminution de la longueur du squelette ne se traduit pratiquement par aucune athtude spéciale et se confond avec les deux précédents. Il se mesure d’ailleurs facilement par mensuration directe et comparaison avec le côté sain. Ajoutons qu'il faut peu compter sur la hauteur à laquelle s'élève le grand trochanter au-dessus de la ligne de Nélaton pour Févaluation du raccourcissement réel. C’est simplement une mesure de contrôle, et M. Hennequin donne très justement la raison de cette imprécision en faisant remarquer que. cette ligne est uñe ligne courbe, qu'elle a, par conséquent, pour être détérminée, besoin de trois points et que le grand trochanter, manquant comme point de repère, elle manque de déterminante.

Si nous avons insisté sur cette donnée du raccourcissement et sur l'évaluation de ses différents éléments, c'est qu'en somme toute la question de la thérapeutique est 1à. Tout gravite autour de cette question. Comment rendre au membre une longueur suffisante pour rétablir laxe

statique normal ? Ce raccourcissement, comme nous venons

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de le voir, est dû pour une part inégale : 1° à la flexion du fémur sur le bassin : 2° à la luxation en arrière et en bu de la tête fémorale; 3° au défaut de longueur du fémur. C'est donc en cherchant : à supprimer ou à corriger chacun de ces trois éléments que sera rempli le désidératum L posé plus haut. Nous allons voir comment le font chaeune des

méthodes mises en œuvre.

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