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Le drainage sous-quadricipital. — Historique. Données anatomiques.— Manuel opératoire

L'idée n’est pas neuve d'ouvrir le cul-de-sac susrotulien dans une suppuration du genou. Dès que fut bien réglé le manuel opératoire de l’arthrotomie, l'incision de ce diverticule de la synoviale fut jugé nécessaire par les bons esprits, mais toujours en combinaison avec Îles incisions latérales et postérolatérales.

Jalaguier le recommande vivement. Voicicequ'ilen dit :

« Certaines indications particulières, qu'il appartient au chirurgien d'apprécier, conduiront souvent à l'établissement d’autres ouvertures de décharge. Le plus habituellement c’est le cul-de-sac sous-tricipital que l’on incise et que l’on draine à part. Scriba avait déjà, dès 1877, conseillé de joindre cette troisième incision aux deux ouvertures latérales, mais

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dans le cas seulement où le cul-de-sac ne communique pas avec la synoviale. Les arthrotomies ainsi conduites sont aujourd’hui très nombreuses. Presque toutes les observations de M. J. Bœckel portent que l'incision sus-rotulienne a été pratiquée. Le professeur Gross, de Nancy, s'en montre aussi très partisan ; enfin, mon excellent ami le professeur Th. Weiss, de Nancy, m'écrit que, d'après son expérience, cette ouverture du cul-de-sac tricipital est la. précaution capitale dans l'arthrotomie pour arthrite suppurée du genou. »

Plus loin, au chapitre du drainage, il dit : « Puis un ou plusieurs drains doivent être disposés de manière à assurer l'écoulement facile des produits sécrétés, et particulièrement des liquides qui peuvent s’accumuler dans le cul-de-sac sous-tricipital. »

Ollier, dans son traité des résections, en est partisan comme d'un complément indispensable au bon drainage de l'articulation.

L'utilité du procédé est donc bien connue, maïs ce qui constitue la nouveauté de la méthode de M. Jaboulay, c'est son einploi exclusif dans le traitement des arthrites suppurées du genou.

Le culde-sac sous-quadricipital est un prolongement important que la synoviale du genou envoie sous la terminaison du muscle quadriceps, terminaison constituée par le tendon du droit antérieur que flanquent, de chaque côté, les expansions d'insertion des deux muscles vaste externe et vaste interne.

Le muscle quadriceps, extenseur de la jambe sur da cuisse, est composé, comme son nom l'indique, de

quatre chefs musculaires agissant tous sur le tibia par le tendon rotulien. Ces quatre chefs sont le droit antérieur, les deux vastes externe et interne, le crural.

Nous insistons, parce que cette conception du muscle antérieur de la cuisse est de date récente et qu’il a été classique longtemps de ne lui considérer que trois chefs musculaires : le droit antérieur et les deux vastes. On parlait donc de muscle friceps, de cul-de-sac sous-tricipital. Certains auteurs emploient couramment encore ces désignations. Aussi ne sera-t-on pas étonné au cours de ce travail, dans les observations et dans les citations d’écrits datant de quelques années, de voir employée la vieille désignation que nous avons respectée.

Le cul-de-sac sous-quadricipital est une réflexion de la synoviale articulaire située entre le tendon d'insertion du quadriceps et l'extrémité inférieure du fémur.

Partie du rebord supérieur de la trochlée fémorale, à la limite du revêtement cartilagineux, la séreuse se dirige en haut tapissant le creux sus-trochléal et la face antérieure du fémur. Elle s’avance ainsi sur une longueur variant de 1 à 5 cent., dit Tillaux, de 2 à 6 pour M. le professeur Testut. Puis elle se réfléchit en bas et en avant le long du tendon du quadriceps et s'interrompt au niveau du bord supérieur de la rotule.

Quelques fibres musculaires, plus ou moins différenciées, s'insèrent à la partie supérieure du cul-desac. C’est le muscle tenseur de la synoviale du genou

0e ou muscle sous-crural- Son rôle consisterait à tendre la séreuse dans les mouvements de flexion, ce qui empêcherait son pinéement.

La libre communication du cul-de-sac avec Îa cavité articulaire existe le plus souvent, mais non pas dans tous les cas. Trois éventualités peuvent se produire : 1° la communication est large ; 2° il existe un diaphragme plus ou moins serré presque immédiatement au-dessus de la rotule; 30 une bourse séreuse indépendante de l’articula' ion et séparée d’elle par une cloison qui remplace sous le tendon quadricipital le cul-de-sac habituel.

Tillaux, Schwartz ont fait des recherches à ce sujet. Le premier, sur 15 genoux observés, a trouvé 7 communications larges, 7 diaphragmes -généralement peu serrés, 1 bourse séreuse indépendante.

Schwartz a fait porter ses recherches sur 210 genoux d'enfants et 50 d'adultes. Il a trouvé la communication 8 fois sur 10 chez les adultes, 7 fois chez Îles enfants. |

Ces chiffres paraissent élevés à M. le profess eur Testut qui, sur 26 genoux examinés, n’a jamais rencontré de bourse séreuse indépendante.

D'après les recherches de Moser, cette bourse séreuse, normale chez le fœtus, prendrait contact avec la synoviale sur la fin de la vie intra-utérine, et c'est à ce moment que la communication se ferait entre les deux formations séreuses dont le développement est isolé.

Devons-nous tenir grand compte de ces constatations anatomiques, au point de vue qui nous occupe ?

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Nous ne le pensons pas. Le diaphragme, quand il existe, est lâche, peu résistant; le pus a tôt fait de l'assouplir. Quant à la cloison interséreuse, elle ne résiste pas longtemps à la poussée purulente. Schwartz a montré qu'elle cédait à une pression correspondant à 25 centimètres de mercure. Cette pression est relativement considérable, mais le pus est un liquide animé, et l'inflammation joue dans cet effondrement des cloisons organiques le rôle prépondérant.

Quels sont les plans qui recouvrent le cul-de-sac sous-quadricipital ?

En allant de la périphérie vers la profondeur, on trouve la peau, le tissu cellulaire, l’aponévrose d’enveloppe de la cuisse, le tendon du quadriceps, la synoviale. L’épaisseur de ces plans diffère suivant les sujets. La peau est infiltrée de graisse chez les sujets obèses, chez les femmes surtout. Hlle est généralement épaisse, dans le cas qui nous occupe, à cause de l'infiltration œdémateuse liée à l’épanchement purulent du genou. Rien de spécial à rapporter sur l'aponévrose fémorale. Le tendon du quadriceps présente une épaisseur variable suivant les cas, plus grande chez les sujets musclés.

Rien de plus simple par conséquent que l’abord du cul-de-sac. Pas d'organe important de voisinage à éviter, pas de pièce essentielle de l'articulation à compromettre, une simple boutonnière cutanéo-tendineuse à créer.

Donc le bistouri traversera couche par couche,

pour arriver au cul-de-sac, peau, aponévrose fémorale, tendon du quadriceps, synoviale.

L'incision cutanée de deux doigts, verticale, médiane, sera menée en allant de haut en bas jusqu'à un centimètre du bord supérieur de la rotule.

Une fois le tissu cellulaire franchi, on attaquera vite l'aponévrose fémorale et le tendon du quadriceps sera découvert. Là 1l faudra quelque attention pour passer entre les fibres du tendon et maintenir son incision bien verticale, rigoureusement parallèle aux dites fibres. L'attaque du tendon se fera à peu près sur la même hauteur que celle de la peau. En pratique, 1l faut pouvoir avec facilité introduire à travers la boutonnière tendineuse l'index explorateur.

Il n’y a pas de temps spécial pour l'ouverture de la synoviale. Le feuillet séreux très mince adhère toujours au tendon et, dès que celui-ci est incisé, on pénètre dans l'articulation.

L'opération facile à répéter sur le cadavre l’est encore bien plus sur un malade atteint de pyarthrose. Dans ce cas l’article est distendu, le cul-desac sous-quadricipital est gonflé, nettement destiné et s'offre de lui-même, pour ainsi dire, au bistouri évacuateur.

Les points de repère diffèrent alors suivant les cas. Le cul-de-sac, plus ou moins distendu, remonte plus ou moins haut. Il peut y avoir une rupture de celui-ci et un commencement d’abcès intra-quadricipital. IT faut avoir soin de toujours faire porter l’incision au point supérieur de la distension, de façon à ne pas laisser de clapier intra-musculaire.

Une fois l'articulation ouverte, le pus s'échappe avec force, le doigt introduit dans l’article facilite sa sortie en entraînant les grumeaux et les débris sphacélés qui peuvent être mêlés à l’épanchement.

Faut-il laver ? Dans la généralité des cas, M. le professeur Jaboulay estime cette conduite inutile, même comme simple manœuvre de détersion; si tourefois le pus avait un caractère putride très marqué, on pourrait avec avantage faire passer dans la jointure un liquide modificateur, du permanganate de potasse, la solution iodo-iodurée de Tarnier, ou mieux encore, de l’eau oxygénée qui, non seulement est un modificateur, mais entraine à merveille dans sa mousse abondante les menus corps étrangers de la suppuration.

Le cul-de-sac a été ouvert, l'articulation vidée et détergée, il faut drainer.

On draine avec un gros tube de caoutchouc de la dimension du petit doigt au moins. Les parois sont épaisses et résistantes, de façon que la lumière ne reste pas béante, malgré la pression exercée sur lui par les parties molles articulaires, et surtout par la boutonnière du tendon quadricipital.

On conduira le tube jusqu'à l’un ou l’autre des culs-de-sac latéro-rotuliens sans l’enfoncer davantage. Il ne faudra jamais chercher à l'enfoncer sous la rotule, car la place manque entre cet os et le fémur, et le drain comprimé entre ces deux surfaces rigides ne fonctionnerait plus.

Faut-il mettre un ou deux drains ? Il semble séduisant, a priori, d'en mettre deux,un dans chaque

LORS cul-de-sac latéral, de façon à drainer l’un et l'autre. Mais il semble que, cliniquement, un seul tube suffise. M. le professeur Jaboulay n'en met qu'un et s’en trouve bien. D'ailleurs, en raison du diamètre que doit présenter le tube, deux drains distendraient d'une façon trop considérable la boutonnière tendineuse ; il pourrait en résulter, pour plus tard, des raideurs, voire des amyotrophies qu'il convient d'éviter.

Il nous reste à parler d’une manœuvre dont l’adjonction est indispensable au drainage sous-quadricipital, pour que cette méthode soit réellement efficace. C'est l'élévation permanente du membre inférieur à 450.

L'opération est achevée, le pansement fait, une demi-gouttière plâtrée postérieure a été mise en place ; on ramène le malade dans son lit. Il faudra alors,au moyen de coussins soigneusement disposés, élever le membre inférieur au voisinage de 450. Un vaste cerceau soulèvera les'couvertures d’une façon suffisante pour que leur poids ne pèse pas sur le membre ainsi élevé.

Il faudra avoir soin, pendant tout le temps que durera la suppuration, de maintenir cette position.

Par cette méthode le cul-de-sac sous-quadricipital du genou devient le point déclive de cette articulation, et tous les liquides articulaires sollicités par la pesanteur ont une tendance naturelle à s'échapper par cette voie qui leur est largement ouverte.

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On satisfait ainsi à la grande loi de l’incision et du drainage des collections purulentes.

Un autre avantage résultant de l'élévation permanente du membre inférieur, c’est le relâchement du muscle quadriceps dont les insertions sont rapprochées. De cette façon, le tendon du quadriceps n’est plus tendu. Les lèvres de la boutonnière tendineuse, lâches autour du drain interposé, ne le compriment pas.