CHARTE LA

Le traitement chirurgical actuel des pyarthroses du genou.

Plusieurs opérations sont actuellement dirigées contre les suppurations chaudes du genou. Ce sont, en allant du simple au composé et par ordre de complexité grandissante: la ponction avec ou sans lavage, l’arthrotomie avec ses variétés latérales, postérolatérale, poplitée, totale, la synovectomie, l’arthrectomie, la résection, l’amputation.

Ponction. — La ponction se définit d'elle-même. C’est l'évacuation du contenu purulent de l’articulation par une aiguille tubulée. On la fait souvent dans le cul-de-sac sous-quadricipital. On conseille de la pratiquer avec un gros trocart de façon à évacuer facilement les srumeaux.

Le lavage est fait par quelques-uns; les Allemands ont un faible pour l’eau phéniquée.

PENODGUE

La ponction des pyarthroses réussit quelquefois à amener leur guérison. Volkmann, dès 1860, a communiquédeuxcas de« Monarthritisrhumaticapurulenta » guéris par simple ponction et évacuation; Rinne a signalé cinq faits de ce genre. Nous publierons à la fin de notre travail une observation analogue, due à l’obligeance de M. Vallas, chirurgien-major de l'Hôtel- Dieu. M. le professeur Maurice Pollosson nous a dit avoir guéri de cette façon des arthrites purulentes rhumatoïdes et même des arthrites traumatiques.

Tallet, dans sa thèse, rapporte trois cas d’arthrite aiguë suppurée du genou par plaie pénétrante, un de Heydenreich, un de Tachard, un de Reiïffer où la guérison survint sans ankylose après une ponction pour les deux premiers cas, trois ponctions dans le troisième cas.

Ces observations se rapportent certainement à des infections dont la virulence étaittrès atténuée.Ilserait très intéressant de connaître le coeflicient de virulence microbienne de chaque cas donné; les difiicultés de la pratique s’y opposent malheureusement.

Tous les faits d’ailleurs ne sont pas aussi heureux. Témoin celui-ci rapporté par Forgue et Reclus : Kammerer ponctionne une arthrite blennhorragique du genou; quelques jours après il doit inciser et drainer le cul-de-sac quadricipital.

Arthrotomie. — L'arthrotomie est devenue le traitement de choix des pyarthroses depuis la thèse de

Jalaguier.

Le NE Et, de fait, les résultats apportés dans ce travail sont excellents.

Sur 102 arthrites chaudes suppurées traitées par l’arthrotomie, il y a eu :

91 guérisons, dont 21 avec ankylose, 17 avec limitation des mouvements, 53 avec rétablissement à peu près complet de ceux-ci ;

2 guérisons après résection consécutive ;

9 morts.

Il'existe plusieurs sortes d’arthrotomies : la plus employée est certainement l'arthrotomie latérale, qui consiste en deux incisions menées sur les côtés de la rotule au-devant des ligaments latéraux et intéressant la synoviale dans toute sa hauteur.

Certains, voulant atteindre les parties déclives de l'articulation, pratiquent des contre-ouvertures. en dedans et en dehors, l’une entre les muscles de la patte d’oie, l’autre au-dessus du tendon du biceps. Ce sont les incisions du procédé de Kauffmann, les incisions de décharge d'Ollier pour la résection du genou.

Cette combinaison de l’arthrotomie latérale avec les incisions postérieures rétro-condyliennes a été recommandée par Ollier dans son Traité des Résections.

PHÉRÉStsSouvent mises ent œuvrenat Lyon.

M. Gangolphe la recommande dans son livre récent, en conseillant d'y adjoindre encore l'ouverture sous-quadricipitale :

« Cinq incisions, dit-il, deux antéro-latérales lon-

oies

gues de 10 à 12 centimètres de chaque côté de la rotule, deux autres postéro-latérales servant de contreouvertures, une cinquième médiane sus-rotulienne, à travers le cul-de-sac sous-tricipital, drainant Îa jointure. »

Le drainage poplité est généralement abandonné aujourd'hui en raison du danger d'ulcération des vaisseaux.

Disons aussi que beaucoup d’auteurs préconisent, à juste titre, l'ouverture du cul-de-sac sous-quadricipital en combinaison avec Îles incisions latérales et postéro-latérales.

Citons pour mémoire l’arthrotomie totale qui consiste, étant faites les deux incisions latérales, à les réunir par une troisième transversalesous-rotulienne, ce qui équivaut à tailler 12 lambeau en H pour la résection de Moreau.

Synovectomie. — Cette opération consiste, après. incision en H, à extirper la synoviale en ménageant les ligaments et les cartilages.

Elle a été préconisée par M. le Dr Albertin, chirurgien des Hôpitaux de Lyon, dans la thèse deson élève Tallet. Nous ne croyons pas que cette opération ait été répétée par un autre auteur.

Arthrectomie. — Cette intervention, imaginée: également par M. Albertin et exposée dans le même travail que la synovectomie, est une opération intermédiaire entre celle-ci et la résection.

Elle consiste à enlever la synoviale, les ligaments

NOR de croisés, les cartilages diarthrodiaux. Alors que la synovectomie s'adresse aux cas où la synoviale est seule atteinte, l'arthrectomie vise les faits où les cartilages sont eux-mêmes envahis. De plus, elle laisserait plus de place que la synovectomie aux drains intra-articulaires.

Résection. — Faite par Verneuil, dès 1863, préconisée chaudement, en 1868, par Spilmann, dans un mémoire important, la résection fut indiquée avec réticences, par Ollier, dans son Traïté des Résections. C’est, d’une facon générale, une opération peu employée, surtout depuis le plaidoyer de Jalaguier en faveur de l’arthrotomie. À Lyon, M. le professeur Poncet s’en est fait le défenseur et, dans une série d'articles inspirés à ses élèves, MM. Delore, Lagoutte, dans la thèse de Malhetard, 1l l'a vivement conseillée pour les arthrites traumatique.

Amputation. Employée couramment autrefois comme la seule ressource à opposer à une affection aussi grave que la pyarthrose du genou, cette opération n’est plus pratiquée aujourd'hui que dans les cas désespérés. Le plus souvent, on a commencé par une arthrotomie, puis, celle-ct n'arrêtant pas les phénomènes de septicémie, on pratique une résection. Cette dernière opération fait redoubler généralement les phénomènes septiques et l’on termine par une amputation qui sauve rarement le malade.

Pour nous résumer, nous envisagerons la conduite généralement tenue par les chirurgiens dans les deux grandes classes d’arthrites suppurées du genou : les traumatiques, les infectieuses.

Dans les traumatiques, c'est l'arthrotomie qui est évidemment le procédé couramment employé. On proportionne généralement le nombre et l’étendue des incisions à l'importance du cas; on les fait latérales, puis postéro-latérales, puis sous-quadricipitales.

La résection, la synovectomie, l’arthrectomie ne comportent qu'un petit nombre de partisans.

Dans les arthrites infectieuses on n’emploie guère que la ponction et l'arthrotomie, la ponction dans les formes bénignes, ou encore, quand la multiplicité des localisations articulaires et la gravité prépondérante de l’état général contre-indiquent toute tentative sérieuse. FANS

L'arthrotomie est employée dans la grosse majorité des cas.

Dans l'une comme dans l’autre classe, l’amputation est faite en désespoir de cause, après l'échec des autres méthodes de traitement.