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Le drainage sous-quadricipital nous paraît indiqué dans toutes les formes d'arthrites infectieuses.

Dans l'arthrite blennhorragique suppurée,dans les pyarthroses de l’érysipèle, de l’état puerpéral, dans celles des fièvres éruptives, dans celles des grandes pyrexies, pneumonie, fièvre typhoïde, on ouvrira le cul-de-sac sus-rotulien.

Nous avons dit, au chapitre de la classification des arthrites infectieuses, que toutes ne se présentaient pas au chirurgien sous le même aspect clinique, et nous avons établi trois groupes: 1° infection générale grave, lésion locale d'intérêt secondaire; 20 infection générale et lésion locale d’égale gravité; 30 lésion locale d'importance prépondérante.

Pour le premier groupe nous répétons ce que nous avons déjà dit : toute intervention locale est, en général, frappée de stérilité. Toutefois, dans ces graves infections à métastases multiples où de nombreuses articulations sont envahies, où les foyers purulents se multiplient, notre procédé trouvera encore, croyons-nous, son application. I] la trouvera à cause de sa simplicité, de sa bénignité. Et, même en désespoir de cause, il faudra l’appliquer.

Pour les deuxième et troisième formes l’hésitation n'est plus permise, et c'est d'emblée et d'urgence qu’il faudra faire l'incision sus-rotulienne.

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Critique des autres méthodes. — Parallèle.

Il nous reste à mettre en parallèle notre méthode avec les opérations proposées contre les pyarthroses du genou, et à faire la critique de ces interventions.

Passons-les donc en revue :

La ponction est une méthode simple, faisant un minimum de dégâts. Elle est efficace dans quelques cas, mais ces cas sont restreints.

De même que la thoracentèse ne peut guérir la plupart des empyèmes pleuraux et que lincision et le drainage d'un espace intercostal sont généralement nécessaires pour mener à bien leur guérison, de même la ponction nous parait une méthode d'exception à opposer aux pyarthroses du genou.

L'arthrotomie large, latérale et postéro-latéale, est l'opération en faveur. Elle a pour elle la brillante statistique de Jalaguier. Elle sauve les malades, c'est incontestable, mais ne compromet-elle pas leur

articulation ? Jalaguier rapporte 50 0/0 de guér.sons sans ankylose. Nous pensons que les bonnes guérisons seraient encore plus fréquentes si l’opération était plus conservatrice des organes de soutien et de contention de l'articulation. Les incisions latérales intéressent la capsule dans toute sa hauteur; elles doivent passer au-devant des ligaments latéraux, mais souvent l'opérateur ne peut les éviter et leur lésion doit être fréquente. Quant aux incisions postérieures du procédé de Kaufmann, elles doivent exercer, sur les muscles entre lesquels elles passent, une action amyotrophique dont il faut tenir compte.

Voici d'ailleurs ce qu'Ollier dit dans le tome III du Traité des Résections, p. 253, au sujet des délabrements indispensables, selon lui, à apporter aux ligaments. Il s'agit, bien entendu, du manuel opératoire de l’arthrotomie dans les arthrites infectieuses du genou :

« Entre les deux incisions du mème côté, de l’incision antéro-latérale à l'incision postéro-latérale, on fait passer un drain qui est sous-synovial, intra-Capsulaire, mais non interosseux. Pour que le drain ne soit pas serré par le ligament latéral correspondant, on débride les attaches ligamenteuses avec un bistourt boutonné agissant de dedans en dehors. »

Nous n'insistons pas sur le défaut de solidité latérale, sur la laxité articulaire considérable qui doivent résulter de cette pratique, jugée nécessaire par le maitre de la chirurgie articulaire.

L'ankilose dans ces conditions ne devient-elle pas préférable ?

Les gros drains passés à frottements serrés sous la rotule, d'une incision latérale à l’autre, ceux passés des incisions latérales aux postéro-latérales exercent aussi une action ankylosante manifeste.

Jalaguier en convient d'ailleurs, quand il conseille de les enlever rapidement.

« L'étude des observations nous montre, dit-il, que tous les cas, presque sans exception, dans lesquels l’ablation des drains a été retardée, se sont terminés par ankylose, tandis qu'un mode de guérison beaucoup plus favorable a été obtenu par ceux dans lesquels la suppression a été précoce. »

Nous pensons que les incisions multiples ne sont pas indispensables au bon drainage de l'articulation et que, en dépit des expér.ences classiques de Jaschke, le drainage par le cul-de-sac supérieur joint à la position déclive, assurent suflisamment l'issue des liquides articulaires.

Puis viennent les opérations qui s'attaquent de propos délibéré aux organes articulaires eux-mêmes : synoviale, ligaments, cartilages, extrémités osseuses, la synovectomie, l'arthrectomie, la résection.

De la synovectomie et de l’arthrectomie, nous ne pouvons guère juger. Ce sont des opérations nouvelles qui n’ont pas encore un grand passé à leur actif.

La résection a été opposée aux formes graves des arthrites suppurées. Voici ce qu'en dit Ollier, avec quelles réticences on le verra, à la page 284 du tome III des Resections.

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« Si donc, l'on constate des dénudations des cartilages, des érosions et des points nécrosés, il vaut mieux faire de suite la résection typique qui sera le meilleur des drainages: La résection, pratiquée au milieu d'un foyer purulent, sera faite dans les conditions défavorables pour la réunion des os; la désinfection de la plaie opératoire et des foyers périphériques sera difficile et, malgré les nombreux pansements qu'on pourra faire dans les premiers jours, on ne sera pas sûr de réussir. Aussi, quand on trouvera des altérations osseuses diffuses et profondes, ferat-on mieux d'en venir immédiatement à l'amputation. »

La lecture des observations publiées confirme l'avis d’Ollier sur les mauvais résultats de la résection.

De deux choses l’une, ou l'opération est faite d’une façon précoce dans des arthrites traumatiques, dans lesquelles la suppuration est à peine ébauchée, l'état général relativement bon, ou bien elle est faite plus tard en pleine période sippurative.

Les cas correspondants à la première catégorie sont les plus rares ; ce sont eux qui s'accompagnent de guérison. On se demande si elle ne serait pas survenue avec des procédés moins radicaux.

. Quant aux cas de la seconde catégorie, on voit qu'ils donnent des résultats peu satisfaisants. Tantôt les malades sont morts après une suppuration plus ou moins longue, tantôt il a fallu pour les délivrer des phénomènes septiques graves liés à l'opération, les amputer secondairement, tantôt enfin ils ont

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guéri avec leur membre au prix d'une suppuration prolongée et d'opérations itératives.

C'est qu'aussi bien la résection ouvre de larges surfaces d'ensemencement à l'infection. Rien n'absorbe comme Île tissu spongieux inträ-osseux, et l’on comprend que par cette éponge baignant dans les sécrétions septiques, les germes puissent facilement pénétrer dans le torrent circulatoire et engendrer la septicémie. De plus, les incisions et les délabrements occasionnés par la résection ensemencent tout autour de l'articulation les germes pyogènes, ce qui explique la ténacité de la suppuration après la résection faite dans ces conditions.

Pour l'amputation, nous répéterons ce que nous avons déjà dit. On la fait en désespoir de cause là où les autres méthodes ont échoué. C’est dire que ses indications sont rares ; bien rares aussi sont ses succès.

C'est une méthode qui ne s'oppose pas à la nôtre.

Nous en avons fini avec l'exposé critique des opérations faites sur les genoux atteints d’arthrite suppurée chaude.

A la ponction fréquemment insuflisante, à l'arthrotomie délabrante, à la résection trop souvent meurtrière, nous opposons l'opération simple et efficace faite par M. le professeur Jaboulay.

Son manuel opératoire est succinct; c'est une ouverture d'abcès. Elle ménage tous les organes essentiels de l'articulation : capsule, ligaments. Combinée à la position déclive du membre, elle draine eflicacement la jointure aussi bien et à moins de frais que

NES l'opération de choix actuelle, l'arthrotomie latérale. Pour toutes ces raisons, l'ankylose doit être l'exception.

Nous n'apportons à l'appui du procédé que 2 faits cliniques. Nous ne doutons pas que d’autres ne viennent bientôt Vétayer.