LES ABCÈS ARTHRIFLUENTS DU GENOU

La suppuration de la cavité articulaire du genou tend, dans certaines conditions, à se faire jour à l'extérieur, à l'instar des suppurations de toutes les cavités closes. Ce fait a été observé et signalé depuis longtemps par les auteurs. Pour ne citer que quelques noms, Gilles de la Tourette dès 1785, Guincourt en 1810 et, plus près de nous, Chassaignac, Kœnig, en parlent à propos des complications de l'arthrite suppurée du genou. Les traités classiques en disent quelques mots.

Citons aussi une monographie d'Albert de Vienne sur les abcès périarticulaires, et une observation isolée de Klein.

Enfin, en 1895, Thibaudet a consacré sa thèse à la monographie des « abcès sous-tricipitaux dus aux arthrites purulentes du genou ». Il y relate des observations que nous avons reprises, notamment deux appartenant à M. le professeur Jaboulay.

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Cette complication est-elle fréquente ? Oui, répondons-nous sans hésiter. Nous en publions 7 observations, dont deux inédites, et nous ne comptons pas dans ce nombre nos deux observations de suppuration articulaire traitée par le drainage sous-quadricipital proprement dit; cependant, dans les deux cas, il y avait une rupture de cul-de-sac sus-rotulien et un début d’abcès extra-articulaire. Les sept observations datent toutes de la période antiseptique et nous avons rigoureusement excepté celles, trop nombreuses, qui appartiennent au temps des suppurations chirurgicales.

Il semble que la cause de la suppuration articulaire importe peu. Toutes les pyarthoses à grand épanchement quelle soit leur origine, peuvent se compliquer de rupture de la synoviale et de fusées extra-articulaires.

Dans les arthritestraumatiques, une exception doit être faite entre celles qui sont consécutives à un coup d'instrument tranchant et celles qui succèdent à une piqûre. Les premières sont le plus souvent drainées par la plaie causale elle-même et l'épanchement acquiert rarement de la tension. Encore faut-il que la solution de continuité ait une certaine largeur. Les secondes au contraire nese drainent pas où mal par l'oritice de pénétration de l'instrument vulnérant et se comporte alors comme les pyarthroses ferméesdes infections métastatiques.

T'outes les arthrites infectieuses payent leur tribut à la complication.

Celle-ci est liée à l'intensité de la virulence des

agents pyogènes qui semblent la produire indiFéremment quelle que soit leur nature.

La synoviale étant fortement distendue par le pus, où se fait la rupture ?

Elle se fait avec une remarquable fréquence au niveau du cul-de-sac sous-quadricipital. Dans nos observations parmi lesquelles on peut comprendre, pour ce point spécial, nos observations [I et II d'arthrite suppurée, la rupture s'est faite 8 fois au niveau du cul-de-sac sous-quadricipital, une fois sur la face latérale externe. Cette proportion de 8 cas sur 9 donne une moyenne de 88 0/0. C’est dire que cette localisation est la règle. Aussi bien l'aurons-nous presque exclusivement en vue dans toutes nos descriptions. |

Il existe pour expliquer cette fréquence des raisons anatomiques connues. Le feuillet séreux du cul-desac est très mince surtout à sa partie supérieure. Il n’est pas doublé comme sur les autres points de l'articulation par une capsule résistante. C’est donc bien le point faible de la synoviale. Schwartz l'a démontré expérimentalement . Il ainjecté de l'huile sous une pression de 40 à 90 centimeétres de mercure dans 14 genoux. Dans les 14 expériences c'est le cul-de-sac sous-quadricipital qui s'est toujours rompu.

Cette notion est, d'ailleurs, établie en clinique. Kœænig disait déjà à ce sujet :

« Avant que le pus ne se fasse jour à travers les tissus, il tend le plus souvent à perforer la capsule au point de moindre résistance, c'est-à-dire au niveau de la bourse sous-tricipitale pour se répandre

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plus haut dans la cuisse. Dans certains cas, on a pu voir le pus arriver jusqu’au voisinage de l’articulation de la hanche. »

La rupture du cul-de-sac ne se fait pas sous l'influence de la seule distension articulaire. Le pus, liquide animé, attaque la synoviale, compromet sa vitalité; amincie peu à peu elle finit par se rompre sous une pression qui, au début, aurait été insufhisante à la crever.

Quand la synoviale cède en un autre point que le cul-de-sac sous-rotulien, c'est que, généralement, il existe quelque cause locale d’affaiblissement de la capsule : hygroma prérotulien suppuré préexistant, point d’ostéite tibial ou fémoral. Notre observation XII, tirée de la thèse de Deshayes, en est un bel exemple. Il s'agit d'une arthrite due à un hygroma suppuré prérotulien. L’articulation s’ouvrit spontanément au côté externe du tendon rotulien, en un point certainement affaibli par la suppuration première.

Nous rapportons d’ailleurs ce cas, à titre purement documentaire, sans le faire entrer dans l’ensemble de nos faits d'abcès arthrifluents. Il n'y a pas eu là, en effet, d’abcès secondaire à une arthrite suppurée, c'est tout le contraire qui s'est passé.

Les faits d'abcès arthrifluents se ressemblent en général, et voici comment les choses se passent ordinairement. Une arthrite suppurée se déclare, l'articulation se tend de plus en plus, les culs-desac, le sous-quadricipital surtout se dessinent fortement. Les douleurs sont très violentes, lancinantes

CNE le plus souvent. Puis il se produit assez brusquement une rémission partielle de celles-ci. Si l’on examine le membre à ce moment, on peut constater que la tuméfaction constituée par le cul-de-sac sus-rotulien se prolonge du côté de la cuisse, d’une facon beaucoup plus appréciable que les jours précédents. Si une interventiün n'est pas pratiquée, la cuisse augmente de plus en plus de volume, d’abord dans sa partie inférieure, puis dans des segments de plus en plus rapprochés de la racine, si bien que toute la moitié antérieure de la cuisse, du genou au pli de laine, peut-être occupée par un vaste abcès intramusculaire. C'était le cas dans notre observation III.

La marche de ces abcès intra-q'adricipitaux est donc bien particulière. Ils ne tendent pas à s'ouvrir à la peau d’une façon précoce. D'emblée intra-musculaires, ils le sont jusqu'au bout de leur évolution. Ecartant progressivement les fibres musculaires, ils cheminent de proche en proche dans l’intérieur du muscle.

Le diagnostic sera facile en général. Les antécédents mettront d’abord sur la voie. On apprendra qu'à la suite d’un traumatisme ou dans le décours d'une maladie pyogène quelconque le malade a souffert du genou, que les douleurs ont été très vives, etc., puis que l’inflammation a envahi la cuisse de bas en haut.

On décèlera facilement la suppuration profonde par l’enflure en masse de toute la face antérieure de la cuisse, l'empâtement et la rougeur des plans su-

perfciels ; il y aura souvent de la fluctuation profonde, rarement superficielle.

Les douleurs spontanées et provoquées seront assez vives sur toute l'étendue de la cuisse ainsi qu'au niveau de la jointure. Il y aura des symptômes généraux de fièvre, de: la température 39°, 3905, quelques frissons, une langue saburrale, etc.

Le pronostic des abcès arthrifluents, et notamment des abcès intra-quadricipitaux, était très grave autrefois. C'était l'avis de Chassaignac. A l'heure actuelle, grâce aux ressources de l’antisepsie, on est revenu à des idées moins sombres, bien qu'on estime en général ce pronostic assez sérieux. C'est notamment l'avis émis par Thibaudet dans sa thèse.

Il convient d'examiner ce pronostic au point de vue vital d'abord, au point de vue fonctionnel ensuite.

Dans nos sept observations d’abcès arthrifluents proprement dits, nous n'avons pas de mort.

Au point de vue vital, nous pouvons donc dire que l'abcès arthrifluent n'est pas d'un mauvais pronostic. M. le professeur Jaboulay estime même que, à ce point de vue, ces abcès comportent en général un bon pronostic, car la suppuration prolongée indique de la part de l'organisme une résistance efficace aux germes pathogènes.

Le pronostic fonctionnel est bien différent. Sur sept Cas, nous comptons une amputation secondaire, trois ankyloses, un cas avec retour des mouvements, deux faits sans renseignements sur les fonctions. Si nous éliminons ces deux derniers cas, où l’on ne peut conclure ni dans un sens ni dans l’autre, ïl

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nous reste un seul cas heureux pour quatre malheureux. La proportion est écrasante au détriment du retour des fonctions. Ceci se comprend facilement. Ces abcès arthrifluents mettent un certain temps à se produire. Pendant cette longue évolution, l'articulation se désorganise, les cartilages s'érodent, les os eux-mêmes sont attaqués par place, les ligaments s'altèrent, la synoviale épaissie prolifère et bourgeonne. Si bien que, lorsque le chirurgien vient entamer la lutte avec le mal, il est le plus souvent trop tard, et la fonction articulaire est perdue en général.

Quel traitement doit-on opposer aux abcès arthrifluents ?

Autrefois, on ne voyait qu'une solution au problème : c'était le sacrifice du membre.

Témoin ce cas de Richard, rapporté par Lagrange, dans son article du traité. Le malade avait le genou droit rempli de pus du fait d'une arthrite blennorrhagique ; la synoviale trop distendue se rompit au niveau du cul-de-sac sous-tricipital, et toute la partie inférieure de la cuisse fut infiltrée par le liquide articulaire. On fit l'amputation.

On est moins radical aujourd'hui.

Le traitement de choix préconisé par Thibaudet, c'est l’incision de l'abcès et l’arthrotomie. Il en rapporte trois faits. Deux appartiennent à M. le professeur Jaboulay, dont la conduite opératoire a changé depuis la publication de ces faits. Il y eut deux bons résultats et, dans le troisième cas, on dut secondairement amputer la cuisse, ce qui sauva le malade.

Monsieurle professeur Jaboulay préconise àl'heure

1 CORES actuelle, une méthode plus simple. IT incise simplement l’abcès à sa partie supérieure, l'évacue et place un drain. Aucune intervention n'est pratiquée sur l'articulation elle-même. L'opération faite, le membre est élevé à 450, s'il s'agit d’un abcès sous-quadricipital.

C'est, en somme, la méthode du drainage sousquadricipital du genou appliquée à ce cas particulier.

Nous rapportons deux faits où M. Jaboulay a agi de la sorte. Une fois, c’est l'observation III de notre thèse, il s'agissait d’un abcès intra-quadricipital. Une autre fois, c'était un abces arthrifluent de la face externe du genou qui était en cause ; nous relatons le cas dans notre observation IX.

Dans les deux cas, la guérison est survenue, une fois sans ankylose, l’autre fois, avec un résultat fonctionnel ignoré.

Nous avons trouvé deux observations où une conduite analoguë à celle de M. Jaboulay, incision de l’abcès sans intervention articulaire a été suivie, l’une dans le travail de Thibaudet; l’autre dans la thèse de de Lapersonne. L'ankylose est survenue dans les deux cas.

Nous publions aussi, quoique ne se rapportant pas directement à notre sujet, une observation d’arthrite de l'épaule, avec abcès arthrifluent, opérée par M. Jaboulay.

Il s'agissait d’un abcès arthrifluent développé le long du tendon du biceps.

L'arthrite était de nature pneumococcienne.

M. Jaboulay incisa l’abcès bicipital sans intervenir

sur l'articulation. La guérison survint sans incident. Nous n'avons pu connaître le résultat fonctionnel. On le voit donc, l'incision pure et simple des abcès arthrifluents liés aux suppurations chaudes des articulations, est efficace. Il y a loin de cette intervention minime, mais rationnelle, à l'amputation systématique exigée par la chirurgie de nos pères.

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