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I est certain qu'à l'heure actuelle, en raison des progrès du diagnostic clinique et bactériologique, on pourrait étiqueter nettement un certain nombre des observations de ces deux groupes. Et,cependant, il est encore, à l'heure actuelle, un certain nombre d'arthrites de cause douteuse. Sans doute on trouve des microbes connus dans le pus articulaire, mais le mode d'entrée dans l'organisme, la cause de leur pullulation, le motif de leur localisation, tout cela reste encore obscur. On trouvera des exemples de ces arthrites de cause mystérieuse dans les observations que nous rapportons.

De plus, faite au hasard des cas cliniques rassemblés, elle ne comprend pas des arthrites qu'ii est donné d'observer de temps à autre, telles que la blenhorragique et la pneumococcique. *?

Toute suppuration a une gravité proportionnelle à la virulence de l'agent pyogène. Mauclaire s’est eforcé d'établir une classification pronostique des pyarthroses suivant leurs microbes pathogènes, effort logique, car on peut en déduire des indications thérapeutiques intéressantes.

Malheureusement, si quelques points semblent établis dans cet ordre d'idées, la grande lumière n’est pas encore faite et, dans la majorité des cas, la bactériologie seule est impuissante à préciser les indications opératoires.

En résumé toutes les maladies générales infectieuses sont susceptibles de donner des métastases articulaires. On ne retrouve pas toujours dans l’articulation le microorganisme de l'affection causale,

Res inconnu d'ailleurs bien souvent. Ce sont assez souvent des microbes banals de la suppuration qui envahissent le torrent circulatoire à la faveur de l’affaiblissement de l'organisme et par suite, quelquefois, de la création d'une porte d'entrée spéciale. C'est ainsi que les pyarthroses de la diphtérie sont à streptocoques, celle de la pneumonie à pneumocoques, mais aussi à streptocoques, celles de la fièvre typhoïde à staphylocoques, à coli-bacille, jamais à bacille d'Eberth.

Au reste toutes ces arthrites purulentes ne se présentent pas au chirurgien avec le même intérêt.

I est des cas où la maladie causale tient une place prépondérante dans le tableau clinique, l’arthrite n'étant qu'un épiphénomène sérieux, sans contredit, mais secondaire au point de vue du pronostic. T'elles sont les arthrites de la fièvre typhoïde, de l'infection puerpérale, de l'infection purulente, de la morve.

Dans ces cas l’action locale est condamnée d'avance c'est l'infection générale qui prime tout et contre laquelle ont est bien souvent impuissant.

Dans une seconde catégorie de faits l'infection générale et la métastase locale sont à peu près au même degré d'importance. L'arthrite de la convalescence de la pneumonie nous semble réaliser ce type. Là le chirurgien est mieux armé et son intervention locale aura plus de chances de succès.

Nous rangerons enfin dans une troisième catégorie ces faits où la prépondérance reste à la lésion locale : ce sont les arthrites nettement chirurgicales de l'ostéomyélite localisée, de la blennhorragie.

Les arthrites traumatiques présentent aussi de grandes différences suivant les cas. Il en est de bénignes, il en est de très graves, d’autres enfin présentent une gravité moyenne.

Les premières se manifestent par des douleurs modérées, une distension légère de l'articulation par un liquide louche, séro-purulent. Il y a un peu d'empàtement, de la rougeur peu accentuée. La température ne dépasse pas 380, 3805.

Les secondes au contraire, se révèlent rapidement par dessymptômesgénérauxtrès graves,dessignesde septicémie suraiguë : il ya de l'altération profonde des traits, de grands frissons, de la diarrhée fétide, des vomissements. La température atteint 400, 41°; elle subit de grandes oscillations.

Localement les symptômes sont variables, tantôt il y a un gros épanchement, tantôt, au contraire, une production faible de pus. Cette dernière éventualité correspond d’ailleurs aux cas les plus graves.

La mort est la terminaison habituelle dans cette forme. C'est la septicémie qui, d'emblée, domine la scène, la lésion locale est secondaire, on ne peut donc avoir de prise sur elle.

A la troisième variété correspond la majorité des cas.

Ici les phénomènes locaux sont prépondérants. Il y a une production abondante de pus qui distend rapidement la synoviale. Cettedistension cause des douleursintolérablesau patientjusqu’au jour où,si celui-ci est laissé à lui-même,le cul de sac sus-rotuliencrève, laissant le pus fuser dans le muscle quadriceps.

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I ya dela rougeur vive,de l'æœdéme,une fluctation manifeste. Le membre est immobilisé et tout mouvement arrache des cris au patient.

La fièvre est intense, 400 souvent; il y a des frissons, de l’insomnie, la langue est sèche. Mais on ne remarque pas cette altération profonde des traits, cette diarrhée profuse et fétide, ces vomissements incoercibles qui caractérisent la forme septicémique d'emblée.

Tous les intermédiaires peuvent $e trouver d’ail leurs entre ces différentes variétés.

Pour le dire tout de suite,seules les formes légères et moyenne intéressent vraiment le chirurgien; la forme septicémique étant trop souvent au-dessus des ressources de l’art.

C'est la qualité et la virulence des microbes introduits dans l'articulation qui règlent évidemment la gravité de la pyarthrose. L’étendue de la blessure a aussi Son importance, les plaies larges se drainant spontanément mieux que les plaies étroites et sanieuses.

Quoi qu'il en soit,le chirurgien armé contre les lésions locales, l’est bien peu contre la septicémie. Peut-être le laboratoire viendra-t-il un jour l'aider dans sa tâche thérapeutique avec des sérums antitoxiques appropriés à l'espèce microbienne en cause.