Les ponctions

Le traitement de l’arthrite suppurée du genou par la méthode des ponctions est trés ancienne; elle a été pratiquée il y a longtemps par Lisfranc, Marjolin, Reybard et d’autres. Elle peut se faire à l’aide d’un trocarl ou d'un bistouri. Il est ceitain que nombreuses arthrites aigües peuvent guérir par cette méthode. C'est surtout dans les arthrites à pneumocoque qu’on obtient les plus beaux résultats. La ponction permet également de faire un examen de laboratoire du liquide retiré. Leriche et Policard ont démontré que le liquide qui sejourne dans la cavité articulaire devient un bon milieu de culture en perdant ses propriétés microbicides; or en évacuant ce liquide il se produit un nouvel épanchement qui ne permet pas au moins pendant 17 à 24 heures le développement des microbes. Ceci nous explique le mécanisme de la guérison par des ponctions répétées.

Lorsque l’arthrite guérit par cette méthode les résultats fonctioneis sont en général satisfaits. Cette méthode est Surtout indiquée dans les cas d’arthrite hématogéne et en cas d’épanchement aseptiques puriformes. M. Froelich préconise cette méthode dans les cas d’arthrites à pneumocoque ou 2 à 3 ponctions suffisent pour amener la guérison. Élle peut être tentée dans les cas de streptocoque ou Slaphilocoque mais à condition que l'état général du malade ne soit pas très grave. Grégoire (Société

D Ne

de Chirurgie 1931) sur 11 cas d’arthrite suppurée grave avec germe identilié, put guérir 9 par simples ponctions. Quenu en a rapporté des cas analogues; suivant cet auteur ce sont surtout les arthrites a épanchement peu trouble et peu riche en microbe qui ont plus de chance de guérir par cette méthode.

Monsieur le Prof. Hamant et M. Chalnot (Soc. de Médecine de Nancy 22 Novembre 1933) citent le cas d’un malade qui fit une arthrite grave du genox droit à la suite d’une ponction d’une hydarthose. Envoyé d’urgence à l'hopital on retire 150 cc. de liquide hémo-purulent et on immobilise en goutière plâtrée. En huit jours la fiévre tombe et le malade guérit avec la presque totalité des mouvements. Les mêmes auteurs rapportent le cas d’un malade atteint d’arthrite grave du genou à la suite d’une plaie. On excise les bords de la plaie et on immobilise ; or cette simple immobilisation à amené 4a guérison.

M. le Prof. Michel pense qu’en cas d’arthrite aigüe à gonocoque ,la ponction est un moyen le plus souvent inutile dans les formes bénignes, infidèle dans les formes récidivantes, dangereuse parce que insuffisante dans les formes évoluant vers l’ankylose ;“ snais réunie à la sérothérapie ou surtout à la vaccinothérapie elle peut donner de bons résultats. Mondor réunit 79 observations traitées par ponction dont 37 ont guéries par cette méthode.

Quelquefois la ponction simple ne suflit pas pour évacuer l’épanchement car des placards fibrineux peuvent obstruer l’orifice de drainage; c’est dans ces cas qu’on a préconisé la ponction au bistouri avec l'élargissement de l’orifice (Grégoire). Certains auteurs ont même introduit à ce niveau un petit drain.

nie

Un fait est donc certain: il y a des arthrites aigües graves même au strepto ou staphilo qui guérissent par simples ponctions; néanmoins il faut surveiller de près son malade et recourir à d’autres méthodes plus efficaces

lorsque l'état général s'aggrave.

2, L’arthrotomie.

C'est l'ouverture de l'articulation. Or peut ouvrir l'articulation du genou de différentes façons; les métho- -des decrites sont nombreuses, nous ne décrirons que Îles principales.

La méthode antéro-externe est la plus classique: elle consiste à ouvrir l’articulation au niveau du bord externe de la rotule. Elle descend jusqu’au niveau de sa pointe ; sa limite supérieure se trouve à deux travers du doigt environ au dessus de son bord supérieur. L'expansion du vaste et l’aileron rotulien sont sectionnés.

L'arthrotomie antéro-interne est analogue à la première,;, cependant Lecène conseille de la faire un peu obliquement à concavité externe pour ne pas sectionner les fibres du vaste interne et ses neris.

La conduite post opératoire varie avec les auteurs. Certains drainent l'articulation; d’autres disent qu’il ne faut pas introduire des drains car ceci facilite la formation des dépôts fibrineux qui s'opposent à son drainage; -de plus le drain peut léser les cartilages et peut être ainsi la cause d’ankylose.

On a l’habitude de faire des lavages de l'articulation. En principe il faut employer des substances peu irritantes pour la synoviale comme la solution de Dakin, la solution

isotonique de Na. CI. ou de Mg. CP. etc. On emploie également le rivanol a 1 pour 1000, le sublimé a !/,4, l'eau phéniquée, l'huile éthéré, guaiacolée, créosoté etc.

Les avis sont partagés en ce qui concerne la conduite post opératoire; certains sont d'avis qu’il faut immobiliser l'articulation, d’autres au contraire préconisent la mobili- -Sation précoce. Cest Willems qui décrit pendant la guerre Aa technique de la mobilisation précoce. Cette méthode a eu un très grande retentissement; nombreaux furent les auteurs qu'il l'ont adopté. Certains eurent des bons résultats, d’autres l’abandonnèrent à cause de nombreaux i succés. Les discussions qui eurent lieu à propos de cette méthode furent extrêmement nombreuses. Nous ne pouvons pas exposer la méthode dans tous ses détails car Cela nous entrainerait trop loin; nous dirons seulement en gros ce qu'on pense à l'heure actuelle de cette méthode. s

La méthode de Willems a été déjà préconisée beaucoup avant Willems par Lucas-Championnere (Congrès français de chirurgie 1898) mais c’est Willems qui la étudié d'une façon méthodique et c’est grâce à lui que cette méthode fut vulgarisée.

On peut résumer ainsi la technique de la méthode {Willems:Bull. et mém. dela Soc. Nat. de Chir. 24 Janv. 1928).

19) Arthrotomie latérale antérieure.

2) Mobilisation active continue.

3°) Si la mobilisation est douloureuse décoller les lévres de la plaie pour empêcher la rétention du pus ce qui provoque la douleur dans la majorité des cas.

4°) Eduquer le malade avec patience et surveiller «<es mouvements.

5°) La nature du microbe ne joue aucun rôle dans cette méthode.

Willems insiste sur le fait que la mobilisation doit être active et non pas passive car dans ce dernier cas les surfaces articulaires s’écartent par suité d'absences de contraction muscuiaire et le pus fuse vers la partie postérieure de l'articulation.

Les statistiques de cet auteur sont en faveur de Îla méthode. Depage de Delrez l'ont employé fréquemment pendant la guerre; sur une statistique de 31 cas ils ont obtenus 18 bons résultats fonctionnels, 7 ankyloses, 4 résections après l'échec de la méthode et un mort par embolie. Mais les mêmes auteurs en employant cette méthode dans la pratique civile eurent des résultats moins encourageants; ainsi sur 8 cas il n'y eut qu'une guérison. En d'autres 9 cas la mobilisation fut impossible. Ceci est dû suivant ces auteurs a ce que dans la pratique civile les conditions d'application sont différentes: pendant la guerre on traite des gens vigoureux, chez l'enfant la mobilisation active est trés difficile sinon impossible, etc.

Albert (Liège) pense que les ponctions sont souvent suifisantes; lorsqu'elles ne donnent pas de résultats, il. préconise la méthode de Willems. Suivant cet auteur la: mobilisation n'est jamais impossible si on l'apprend au malade; si le drainage est parfait elle n'est pas douloureuse, D’autres auteurs préconisent cette méthode autant en France qu’à l'Etranger.

Mais voyons maintenant les adversaires de cette méthode. Lecène en voyant des nombreux échecs à la suite de l'application de cette méthode pense qu'il vaut.

mieux immobiliser l'articulation dans un plâtre jusqu’à la chute de la température. Leriche n’a non plus grande confiance dans cette méthode. Cotte de Lyon l’a appliquée pendant la guerre dans 6 cas, il n'eut que des échecs. Laroyenne pense que lorsque la supuration est localisée à la partie antérieure du genou cette méthode donne des bons résultats mais dans les arthrites graves fliésions capsulaires, cartilagineuses où osseuses etc.) la méthode est dangereuse. Suivant cet auteur la méthode est inutile dans les bons cas et insuffisante dans les Cas graves.

Lambotte (Congrès Français de Chirurgie 1934) pense que ,traiter une arthrite suppurée du genou par la mobilisation parait aussi illogique et aussi dangereux que de tréiter un anthrax ou une appendicite aigüe par le massage“. Suivant cet auteur il faut employer les méthodes les moins traumatisantes (petites arthrotomies et immobilisations, pas de lavages, pas d'injections).

P. Massini (Marseille) pense que chez l'enfant cette méthode est superflue car chez lui il y a beaucoup moins de tendances à l’ankylose; de plus la mobilisation active est presque toujours impossible.

Daus les arthrites purulentes gonococcique M. le Prof. Michel préconise l'arthrotomie large; la mobilisation précoce, dès qu'elle n'est pas douloureuse est à recommander dans ces cas pour empêcher l’ankylose; il faut refermer articulation après l'intervention car il y a a craindre de son infection secondaire.

M. le Prof. Binet (Revue Med. de l'Est 1929) rapporte le cas d'une malade atteinte d’une arthrite suppurée du genou d’origine gonococcique qu'il a traité par cette

méthode et qui lui a donné un très bon résultat. L’auteur pense que l'arthrotomie est supérieure aux ponctions ; il faut faire également de la mobilisation précoce.

Pour résumer nous pouvons dire que la méthode de Willems peut donne. des bons résultats lorsqu'elle appliquer dans l'empyéme de la partie antérieure du genou; mais il ne faut jamais l'employer en cas de lésion capsulaire, ligamentaire, osseuse, ou lorsque la lésion s'est étendue à la partie postérieure de l'articulation. De même elle est insuffisante en cas de fusées purulentes. Chez le jeune enfant elle presque toujours impossible a apoliquer; de plus la tendance à l'ankylose est beaucoup moins fréquente chez lui.

D’autres arthrotomies ont été proposées, nous allons citer que les plus importantes :

Jaboulay pour faciliter le drainage du cul de sac sous quadricipitale propose une incision médiane au ni-

veau de son sommet et souléve le membre à 45° pour rendre ce point déclive.

Patel pour faciliter ce drainage suspend la rotule par un fil métalique glissé sous le tendon rotulien. C'est la méthode de Jaboulay Patel qui a donné à certains auteurs des bons résultats.

Les arthrotomies postérieures sont pratiquées dans des cas graves et lorsque la partie postérieure de l’articulation est prise; elle peut donner dans certains cas des résultats inespérés.

D'autres arthrotomies ont été préconisées: citons l'arthrotomie en hameçon de Kocher, l'a. de Grenez, de

RS ss

Descompes, l'a. transrotulienne etc. etc. Ces arthrotomies ne sont plus pratiques aujourd'hui,

C'est dans ce chapitre que nous devons classer la grande arthrotomie en U.

L'arthrofomie large et permanente en tabatière. L'arthrotomie en U de l'articulation du genou est ciassique. Elle fut employée au début soit comme premier temps de la désarticulation du genou soit comme méthode d'extraction de corps étrangers, dans des cas de lésions osseuses ou méniscales, etc.

Il existe plusieurs variétés d’incisions en U; citons l'incision de Texor qui passe sous la pointe de la rotule, l'incision de Farabeui dont la branche externe remonte plus haut que la branche interne, l'incision de Brocq dofft la pointe de I U descend jusqu'au niveau de la tubérosité antérieure du ‘ibia. Citons également l'incision en H de Ferguson, l’incision de Moreau etc., d'où dérive l'incision en U. C'est Makensie qui fit les premiers arthrotomies en U.

P. Duval préconise la grande incision en U avec section du ligament rotulien dans les plaies articulaires: c'est ce qu'il appelle la Laparotomie du genou.

Delbet l’a conseillée dans les arthrites suppurées avec mise en flexion du membre. Voici la technique préconisée par Delbet:

,Incision transversale avec section ou ablation de la rotule, incision comprenant les ligaments latéraux internes et externes et poursuivit assez loin pour quon puisse insinuer l'extrémité d’une canule de chaque coté en arrière de Î'os et laver la partie postérieure de l'articulation. À cette grande incision transversale on joint

deux incisions latérales de façon qu'on puisse éverser le lambeau. L’articulation est ainsi largement béante et on ne met pas de drain.“ (Bull. et mém. de la Soc. de Chir. 1916).

Pendant la guerre elle a été trés fréquemment employée dans les plaies du genou.

‘ Parin, Chirurgien de Bordeaux l'a décrit en 1930: sous le nom de ,désarticulation temporaire du genou“ mais ceci n’est pas exact car ce n'est pas une désarticulation temporaire et nous préférons la définir comme étant une ,arthrotomie large et permanente en tabatière.

Parmi les auteurs les plus récentes, nous citons. les noms de Charbonnel, Boppe, Bourdès et Boulaya, Sorel et Merigot, et d'autres qui ont fait des arthrotomies en U en cas d’arthrite suppurée et dont nous regrettons de ne pas pouvoir trouver leurs observations.

Cette méthode est préconisée par notre Maître M, le Prof. Froelich dans son service de chirurgier infantile de Nancy en cas d’arthrite suppurée grave.

Nous le répétons: c’est une méthode d’exception qui ne doit être employée que lorsque les méthodes simples comme les ponctions ou les arthrotomies latérales ont échouées; elles rendent des grands services dans. les arthrites graves et surtout chez l'enfant où la résection est une méthode impraticable. Elle permet dans ces cas de sauver un membre dont le fonctionnement ultérieur Sera a peu près normal.

Avant d'aborder cette méthode avec un peu plus de détail, voyons les deux cas observés dans le service. de M. le Prof. Froelich.

Obs. I.

P. Marguerite 9 ans vient au Service le 10 XII. 1932 pour une arthrite aiüge du genou gauche consécutive à une eostéomyélite. Le début a été brusque, les douleurs sont vives, température 300,9 ; Je genou est distendu, globuleux, l'extrémité inférieure de la cuisse est augmentée de volume. On partique une ponction et on retire un liquide purulent qui envoyé au laboratoire; aprés son exaimin on répond: staphilocoque (Verain).

Le 13 Décembre la température augmente, l’état général s’aggrave ; on fait alors une arthrotomie des deux cotés de la rotule. Du pus s'écoule en abondance; drain et mêche. La température se maintient pendant les jours qui suivent au environ de 39%, Radiographie pratiquée le 19 Décembre : Bavure au niveau de la face externe de la région diaphiso-epiphisaire. Il se forme une collection purulente sus articulaire externe q'uon évacue le 23 Décembre.

Le 27 Décembre en voyant que l’état de notre petite malade ne s'améliore pas, on agrandit les deux incisions latérales et on les réunig par une incision transversale passant vers la partie inférieure du tendon rotulien. On sectionne ce dernier et on rabat en haut le lambeau contenant la rotule et on le maintient dans cette position par un pansement aprés avoir nettoyé l'articulation qui était remplie -de pus. Avant de faire le pansement on fit ure trépanation du tibia au niveau de sa face externe qui ramena du pus. Immobilisation du membre en rectitude.

Pendant un mois, malgré les lavages, la température se maintient aux environs de 382 puis tout rentre dans l’ordre et l'état général s'améliore.

La 2 Février 1933 le lambeau est remis en place, le ligament rotulien est suturée, à l’apophyse antérieure du tibia,

Le 27 Mars le genou s’est fléchi. Il existe deux petites fistules à la base du lambeau. A la radio on voit une décalcification trés marquée des épiphyses. Au niveau de l’épiphyse fémorale on voit également un séquestre voluminaux. Décalcification compléte de la rotule. Le genou est redressé sous chloroforme. On met un plâtre en forme de goutière remontant en haut de la cuisse et l’efant quitte le Service le 4 Avril 1933. On lui recommande de faire le massage du quadriceps.

Le 25 Mai on lui refait l'appareil plâtré.

Le 28 Juillet l'enfant revient au Service et on enlève le pâtre. Les fistules se sont refermées en partie. La flexion et l'extension se font jusqu'au 152.

Le 10 Avril 1934 l'enfant est reexaminé en vue du Congrès de Chirurgie: Extension 1650, flexion 900. L'enfant marche assez bien, ælle ne souffre pas, la jambe est solide. Les résultats fonctionnels sont

donc satisfaisants. On remarque une légére atrophie du quadriceps ; les deux fistules latérales persistent

Obs. II.

B. Jean entre à l’hopital le 18 XI. 1933. I se serait enfoncé il y a trois jours une aiguille dans le genou gauche. Ce dernier est globuleux, douloureux, température 382,8. On pratique une ponction qui ramena du pus. Envoyé au laboratoire où on l’examine et on trouve du streptocoque A la radio on voit l'aiguille sous la rotule.

On pratique la 20 Novembre une arthrotomie double antérolatérale. 11 s'écoule un pus séreux contenant des fausses membranes. On lave l'articulation au Dakin puis on met un drain. Dans les jours qui suivent la température oscille entre 39 & 40.

Le 27 Novembre on partique la grande incision en U avec section du tendon rotulien puis on rabat le lambeau à la partie antérieure de la cuisse. Le genou est rèempli de fausses membranes, qu'on enléve puis on lave au Dakin. On fait un pansement, l'articulation étant fortement béante. Lavages quotidiens au Dakin ou à la liqueur de Van Swieten. La température se maintient encore pendant une vingtaine de jours aux environs de 39. Vers le 15 Décemore elle revient lentement à la normale mais la supuration persiste.

Le 1 Janvier le malade est apyrétique.

Le 17 Janvier 1934 on suture le tendon à l’apophise antérieure du tibia par un fil d'argent, les ailerons rotuliens sont reconstitués au catgut mais leur rétraction sur le lambeau ne permet pas de les affronter complétement. Suture de la peau aux crins de Florence sans drainage. La réunion s’est fait par première intention.

Le malade sort du service le 15 Janvier. I revient pour faire de la mécanothérapie le 18 Juin 1934: On examine à ce momeot le malade et on constate que l’extension est compléte et que la flexion se fait jusqu’à l’angle droit, Il n-y a pas de douleurs lorsque le malade marche, pas de raideurs articulaires. Le résultat fonctionnel est donc parfait:

Quelle est donc la conduite à tenir en présence d’une arthrite suppurée chez l'enfant ?

1. Ponction et analyse de laboratoire. Le liquide retiré peut être clair, grumeleux, ou purulent. Lorsqu'il est clair pensez à la tuberculose aigüe que M. Froelich acdecutseur1s07.