Ouverture de l'articulation puis dégagement du

SNA =

lambeau en U que l'on rabat sur l'extrémité antéroinférieure de la cuisse.

4. On nettoie le cavité articulaire, on enléve les fausses membranes puis on fait des lavages de l’articulation au Dakin ou à la liqueur de Van Swieten. S'ily a des lésions ostéomyélitiques on fait une trépanation de l'os.

5. Enfin on tait un pansewent tout en maintenant le lambeau en U rabattu sur la cuisse, On immobtlise le membre en rectitude dans une attelle métalique ou dans une goutière plâtrée. On maintient ainsi le membre jusqu'à ce que la température tombe et létat local de l'articulation s'améliore.

On fait des pansements et des lavages au Dakin assez rarement en se guidant aprés l'état général du malade et de la feuille de température.

L’articulation fut ainsi maintenue ouverte pendant 6 semaines dans notre premier cas et pendant 7 dans le deuxième.

Lorsqu'on referme l'articulation, on suture le tendon rotulien à l’apophise antérieure du tibia, puis on reconstitue les ailerons rotuliens au catgut, on referme la capsule et enfin on suture la peau au crin de Florence sans mettre de drain.

Pendant la guerre de 1914—1918 le nombre des arthrotomies en U a été considérable sous l'impulsion de Delbet, Duval et d’autres. On a vu en effet que les plaies du genou étaient très graves et leurs infections étaient fréquentes. Or ces auteurs préconisaient l’ouverture large de l'articulation justement pour prévenit l’infection. Ils nettoyaient l'articulation, enlevaient les corps étrangers, traitaient les lésions osseuses, excisaient les

parties contuses et refermaient l'articulation. Cette méthode leurs a donnés des bons résulats.

Rouvillois, Basset, Guillaume-Louis et Pédeprade ont eu à traiter par cette méthode 88 blessés. (Soc. de chir. 1917). Seulement ces auteurs ont eu l’occasion de voir des blessés qui arrivaient avec l'articulation infecté fou il y avait même du pus dans la cavité articulaire. Dans ces cas ces auteurs ont tait une incision arciforme en U avec section du ligament rotulien. Cette incision leur permettait d'extraire les corps étrangers, cause d’infection, de traiter les lésios osseuses lorsqu'elle existaient et de désinfecter facilement la cavité articulaire. Pour nettayer l'articulation ils préconisaient l’éther. Puis de la même façon que dans notre méthode mais sans rabattre le Jambeau en U sur la cuisse, ils mettaient le membre <en rectitude, puis ils mettaient des compresses entre la rotule et l'articulation du genou et ils faisaient un nouveau pansement autour de celte articulation. Cette articulation restait ainsi trés lagement ouverte. Les compresses sont imbibées de sérum de cheval, stér'lisées, de sérum antitétanique ou anti-diphtérique ou de sérum Leclainche et Valée. Suivant ces auteurs ceci est indispensable car autrement les compresses deviendraient rapidement adhérentes à la sinoviale et on ne pourrait pas les décoller sans traumatiser celles-ci. Ils pensent qu’il ne faut pas employer d’antiseptique car ,ils entrainent rapidement par leur contact prolongé avec Particulation une irritation et des altération de celle-ci et en particulier de la synoviale, délicate, fragile et prompte à réagir“.

Ils conseillent de faire des pansaments le plus rarement possible en se guidant sur la marche de Ja

température pour ne pas infecter secondairement l’articulation.

À quel moment ferme-t-il l'articulation? Si on la ferme trop tard, il y a risque d'infection secondaire, si on la ferme trop tôt lorsque l'articulation est infectée, ceci pourrait être dangereux. Ils se guident sur la marche de la température et l'aspect de la plaie au pansement. Ces auteurs font remarquer que dans certains cas quoique la suppuration diminue, l'examen de laboratoire en série montre que les microbes deviennent plus nombreux et s’il n’y a pas de température ni de symptômes locaux, on peut refermer l'articulation sans crainte.

Les auteurs sont d’avis qu’il faut refermer l'articulation le plus tôt possible (tout en respectant les conditions antérieures). En général ils les ont fermés 2 à 8 jours après l’arthrotomie et c’est ce qu’ils appelent suture primo-secondaire.

Il est intéressant à remarquer qu'aprés la fermeture de l'articulation la température qui était revenue à la normale, remonte pendant 2 à 3 jours aux environs de 38°—39° puis tout rentre dans l’ordre.

Voici parmi les observations publiées par ces auteurs une, dont l'articulation fut maintenue ouverte pendant 6 jours.

Obs. XXVI.

Plaies multiples graves avec fractures et éclats inclus. Plaie pénétrante du genou avec très petit éclat inclus.

Le 17 Août jour de l'entrée, en raison de la multiplicité des autres plaies, du manque de réaction articulaire du genou, du petit volume de l'éclat qui y est inclus, de la gravité de l'état général du blessé on ne touche pas au genou.

22 Août: Arthrite suppurée. Arthrotomie en U. L'articulation est pleine de pus et de fausses membranes grisâtres. L'éclat minuscule

nd =

n'est pas retrouvé. Curetage d’une petite cavilé creusée dans la trochlée fémorale, Lavage à l’éther, pansement au sérum anti-tétanique. 28 Août: Suture du genou et plâtre.

15 Septembre: Evacué. Genou complétement cicatrisé depuis plusicurs jours.

Les auteurs pensent que l’immobilisation est indispensable, mais il ne faut pas trop la prolonger car elle favorise les raideurs articulaires et entraine une atrophie du quadriceps. Dans tous les cas de section du tendon rotulien ces auteurs ont fait la mobilisation du membre 14 à 20 jours après l'arthrotomie et ils n’ont jamais eu d’ennuis. Ils ne faut donc pas attendre des mois comme certains auteurs le pensent pour que la cicatrisa ion du tendog rotulien se fasse. Le ma:sage du quadriceps est également nécessaire.

Sur 6 cas d’arthrite suppurée ainsi traités ils ont obtenus 5 bons résultats et une mort. :

Delmas (Revue de chirurgie 1918) a pratiqué pendant la guerre 104 arthrotomies du genou.

Il publie une observation qui nous a parue trés intéressante car elle montre bien combien il est nécessaire de maintenir ouverte une articulation qui suppure.

Obs. VII.

D. Albert du ?-e d'infanterie. Blessé le 31 Novembre 19 6 a midi. Entré le fer décembre à !9 h. Plaies par éclat d’obus du genou gauche. Eclat intra-articulaire du genou droit. Articulations en pleine infection. Opération par le Docteur Delmas. Arthrotomie en UÜ de l'articulation, On retrouve un liquide iouche, des bourrelets synoviaux turgescents, congestionnés, l'articulation est en pleine infection, drainage par deux drains transversaux et deux autres antéro-postérieures, sur lesquels on referme le couvercle articulaire; à jours après on est obligé de réouvrir l'articulation et de la laisser largement béante sous un pansement à l’éther. Une amélioration locale se manifeste aussitôt; chute de la température Malheureusement le blessé est emporté en quelques heures le 12 Décembre par un tétanos aigü malgré qu'il ait reçu à l’ambulance l'injection préventive réglementaire.

Papin (Bordeaux Chirurgical 1930) avait publié sous le nom de ,Désarticulation temporaire dans les arthrites graves du genou“ un cas qu’il avait traité par cette méthode. Nous avons dit ce que nous pensons de ce terme. Il s'agissait d’un petit malade de 10 ans qui à la suite d’une ostéomyélite de la rotule fait une arthrite grave du genou à staphilocoque. On fait une incision de chaque coté de la rotule et on met 2 drains; on instille deux fois par jour du bactériophage. La température descend pendant 4 jours puis remonte et oscille autour de 40°. Dans les jours qui suivent, l’état général s'aggrave. Un mois et demi après le début, on ouvre largement l’articulation par section du ligament rotulien et on extirpe également la rotule. On excise la synoviale malade. Puis on met le genou en flexion à 90° et pour cela on sectionne en partie les deux ligaments latéraux. L’articulation reste ainsi béante ; on maintient ainsi le membre par un appareil à pont; 4 drains sont introduits dans l'articulation. Pansement au tulle gras de Lumière. On fait des instillations de Dakin pendant 15 jours puis une insolation de la plaie aux rayons ultra-violets. L'état général et local s'améliore; six semaines après on redresse le membre sous anesthésie au chlorure d'étyl. On met un appareil platré, le membre étant en extension. Légére élévation de température durant 24 heures ; elle ne disparait complétement qu’un mois après le redressement. La reconstitution du tendon rotulien est faite à ce moment; la cicatrisation se fait bien et l'enfant ne recommence à marcher qu'après plusieurs mois, mais! l'ankylose est assez accentué.

Pain insiste sur la mise en flexion du membre qui permet de mieux drainer l'articulation.

Charbonnel et Massé (Soc. de Chir. de Bordeaux 1933) préférent la graude arthrotomie en U à la résection même chez l'adulte, car ,la résection expose des vastes surfaces spongieuses à la résorbtion infectieuse“. Ces auteurs sont également d’avis qu’il faut immobiliser le membre en flexion. Ils signalent un accident qu’ils ont eu chez un malade de 26 ans au moment du redressement du membre: la rupture de l'artère poplitée malgré la lenteur de la manoeuvre et qui a nécessité sa ligature; des troubles trophiques se sont produit à la suite de cet accident et lorsque deux mois après l’inter,ention on voulut pratiquer la fermeture de l'articulation, pour y arriver, on fut obligé de faire une résection et l’extirpation de la gotule.

M. Parcelier (Bordeaux) pense que la mise en flexion n’est pas nécessaire lorsque la partie antérieure seule de l'articulation est prise. Il a obtenu un bon résultat par cette méthode.

Un autre point important de cette intervention est la section du tendon rotulien; nombreux sont les auteurs qui la déconseille.

Leriche (Soc. de Chir. Par:s 1917) pense que les résultats fonctionnels aprés arthrotomie en U:sont mauvais; sur 22 arthrotomies il eut 20 ankyloses. Le Fort sur 5 cas eu un ankylose et 4 raideurs graves.

Broca pense que les raideurs articulaires et l’ankylose sont fréquentes.

P. Thyery est d’avis qu'il ne faut jamais sectionner le tendon rotulien car il est formé par un tissus peu vas-

culaire et sa réunion se fait très difficilement. Il préconise l'arthrotomie trans-rotulien.

Chaput est de même avis. Suivant cet auteur la réunion peut ne pas se faire mais en général elle se fait lentement et la mobilisation est impossible c'est pourquoi il préconise l'arthrotomie en U renversée avec section des fibres du quadriceps qui se refont facilement.

M. Vautrin (Soc. de Méd. de Nancy 1918) pense également qu’il est trés difficile de refaire exactement le tendon rotulien: L'impotence lonctionnelle, la boiterie, le genoux douloureux sont fréquents dans ces cas suivant M. Vautrin. C'est pourquoi il préconise l'arthroiomie trans-rotulienne en cas d’éxploration de l'articulation.

Mouchet et Pamart (Soc. de Chir. 1918) sur 54 atthrotomies eurent 15 bons résultats, 14 médiocres et 19 mauvais résultats.

Brocq chirurgien de Paris décrit une méthode qu’il appelle: arthrotomie en U du genou sans suture du tendon rotulien grâce à la résection temporaire en queue d’oronde de la tubérosité antérieure du tibia. Il sectionne une partie de la tubérosité du tibia qui correspond à l'insertion du tendon rotulien; puis il la suture à nouveau au surtout libro-périosté.

Il faut remarquer une chose: Ces résultats fonction- . nels ont été obtenus après des interventions pour plaies de guerre; or il y avait très souvent dans ces cas des lésions osseuses qui étaient responsables de ces ankyloses totales ou partielles, de ces raideurs articulaires, etc. Il ne faut donc pas mettre tout sur le compte de la section du tendon rotulien.

S'il y a des auteurs qui déconseillent la section de

<e fencon, il y en à d'autres qui n’y trouvent aucun inconvénient. Nous avons publié nos deux cas: les résultats obtenus ont été très bons: cependant if faut que nous Signalons tout de suite une petite particularité de notre intervention dans les deux cas la suture de l’extrémité inférieure du ligament rotulien a été faite aux tissus fibro-périosté de la tubérosité antér'eure du tibia; lorsqu'elle est bien faite elle tient et on n’a pas des ennuis par la sute.

Delbet pense (Soc. de chir. 1917) que les résultats fonctionnels après laparotomie exploratrice du genou par rapport aux résultats des autres méthodes sont beaucoup meilleurs. Il croit que ce sont souvent les antiseptiques qu'o# emploie dans ces cas qui produisent des arthrites séches, cause d’ankylose; la réunion du tendon se fait bien suivant cet auteur.

Quenu cite le cas d’un blessé opéré par son Chef de Clinique Oudard qui sutura le tendon rotulien par 2 fils d'argent, or cinq semaines après, le blessé marchait parfaitement. Il est d'avis ,qu'il ne faut pas comparer au point de vue de la réunion une rupture du tendon rotulien avec une section chirurgicale; la réunion se fait toujours et as°ez rapidement“.

Delmas sur 104 cas n'a jamais vu l’alfaiblissement de l’appareil ligamenteux après suture du ligament rotulien. I1 cite le cas d’un soldat qui évacué dans un hôpital de Paris, fait dans l’escalier une chute necessitant la réouverture de son genou; a l'intervention on constate un arrachement du bec de la rotule et non pas une rupture du tendon rotulien au niveau de sa cicatrice comme on

aurait pu le croire.

Rouvillois, Basset, Guillaume-Louis Pedeprade (Soc. de chir. 1917) sont de même avis. Ils insistent sur la nécessité de faire une suture exacte et soigneuse du tendon rotulien ce qui est le temps capital de la fermeture de l'articulation. La mobilisation active est pratiquée par ces auteurs vers le dixième jour après la suture: le massage du quadriceps doit être fait le plus tôt possible. Sur 40 arthrotomies, à l'heure ou ils ont publiés leurs. article, suivant les nouvelles qu’ils ont reçues de leurs malades, les résultats fonctionnels sont satisfaisants. Sur une nouvelle série de 88 arthrotomies en U ils ont obtenus également des bons résultats. Malheureusement ils n'ont pas pu Suivre tous leurs opérés, cela se conçoit bien pendant la guerre; néanmoins ceux qu’ils ont pu voir dans la suite, ils ont pu constater que les résultats fonctionnels étaient satisfaisants. Lorsque il n y avait pas des lésions osseuses, les résultats fonctionnels étaient toujours bons.

Nous pourrions multiplier les exemples à linfini; nous nous arrêtons là, en disant que la section du tendon rotulien ne présente aucun inconvénient à condition que: sa suture soit bien faite. La mobilisation est possible 15 à 20 jours après la suture et les résultats fonctionnels sont bons. Nous voyons donc que cette méthode simple, facile à éxécuter peut donner des résultats inespérés aussi bien au point de vue vital qu’au point de vue fonctionnel.

La synovectomie.

Cette méthode a été proposée par Albertin dans les arthrites purulentes graves. Il pense qu’il faut enlever le foyer infecté pour tarir la suppuration.

Il a pratiqué plusieurs synovectomies en cas d’arthrite Supurée du genou et a obtenu de très bons résultats. Dans un cas chez un enfant atteint d’une arthrite grave il pratique une arthrotomie; or comme son état général ne S’améliore pas, il pratiqua une synovectomie. Son malade guérit très vite et le résultat fonctionnel fut éxcellent car revu 15 ans après l'enfant venait de gagner plusieurs championnats de course à pied.

Cette méthode fut proposée par Reynès dans les arthrites blenoragiques; c’est une méthode logique car c'est au niveau de la synoviale que se localise l’infection. Mais elle fut peu pratiquée dans ces cas là.

ANS méthode n’est plus employée aujourd’hui car elle est assez délicate à éxécuter; de plus on ne pourra jamais enlever la totalité de la synoviale tant que les ménisques restent intactes. Mais lorsqu'on sectionne ces dernières, les résultats fonctionnels sont beaucoup moins bons.

L’arthrostomie.

Cette méthode fut préconisée pour la première fois par Huard de Hanoï puis elle fut reprise par Kauîmann qui précisa sa technique.

Tixier la décrit dans la thése de Hervieux (1915) puis plus tard Bonnet (Lyon) dans la thése de Duprat (Lyon 1930).

Cette méthode a rendue des grands services pendant la guerre a Alquier, Leriche, Tanton et d’autres.

Le principe est le suivant: lorsqu'on fait une arthrotomie, les bords de la plaie tendent à se refermer et

le drainage de l'articulation est imparfait. Pour empêcher

ceci, on va suturer les bords de la synoviale à la peau et ainsi l’ouverture restera constamment béante. L'ouverture de l'articulation se fait suivant les cas soit en avant soit en arrière suivant que l'articulation est prise en partie ou en totalité. On immobilise dans un plâtre puis lorsque tout est rentré en ordre on mobilise le plus tôt possible pour éviter l’ankylose.

C'est une méthode assez bonne mais elle est assez difficile à éxécuter; elle permet un bon drainage de l'articulation.

L'opération de Lawen.

Nous avons longuement insisté dans les chapitres antérieurs sur la disposition anatomique des coques condyliennes qui ne permettent pas un drainage parfait de l'articulation par des arthrotomies postérieures. Le plan tendineux et ligamentaire y contribue également.

Payr propose d'enlever une partie ostéo-cartilagineuse des condyles en y creusant une goutière dans laquelle on place un drain. Mais ce drainage est ineuilisant,

Hartung résèque le condyle interne mais il se produit de l’angulation à la suite de cette intervention.

Lawen pour rémédier à ces deux inconvénients propose son intervention qui consiste à résèquer la partie postérieure des deux condyles et les deux ménisques mais en respectant les ligaments croisés car ils jouent un grand rôle dans la stabilité du genou; mais ils sont un facteur de rétention du pus et en même temps ils sont très altérés dans les arthrites graves c’est pourquoi il vaut mieux les enlever car en somme on cherche à sauver le membre par cette intervention et non pas à

obtenir un bon résultat fonctionnel. Il ne faut pas léser la capsule car elle s'oppose à la fusée purulente postérieure.

Aprés l'opération il faut immobiliser dans un appareil plâtré.

Cette méthode permet souvent dans des cas graves de sauver la vie du malade tout en conservant le membre; mais l’ankylose est inévitable. Elle ne donne pas de raccourcissement chez l'enfant car le cartilage de conjugaison est conservé; mais. les angulations en varus ou en valgus sont très fréquentes. Néamoins elles présentent l’avantage dans des cas graves lorsque la partie postérieure de l'articulation est prise, par le fait qu’elle permet de faire un bon drainage de cette partie de l’articulation.

D'ailleurs Lawen lui même recommande de la pratiquer seulement dans les cas graves et lorsque la partie postérieure de l'articulation est prise, après l'échec du traitement par des ponctions ou arthrotomies simples. Il recommande en même temps d'inciser et de drainer les fusées purulentes.

La résection.

La résection du genou fut pratiquée pour la première fois par Percy. Puis viennent les observations de Moreau, Larrey, Boudens, etc. Olier la préconise dans son Traité des Résections (1885). Suivant cet auteur les résections ,jouent alors d’un double rôle antiseptique en faisant disparaître la lésion qui entretient la supuration -et enfin un rôle orthopédique“.

Pendant la guerre cette méthode a rendu des grands services. Boppe dans sa thèse en étudiant 26 cas de résection intrafébrile dans le Service d’Alquier trouve 24 guérisons.

Dans la pratique civile les observations de Goinard, Guillot, Kuttner, Pouyanne et d’autres, sont favorables à cette intervention.

La technique est simple: ouverture en U de l’articulation extirpation de la rotule, extirpation de la sysoviale, puis résection: la majorité des auteurs maïintiennent écartées les deux extrémités osseuses par un appareil à pont pour mieux drainer la cavité.

Cette méthode a permis de sauver la vie de nombreux malades; chez l'adulte elle est pratiquable dans des cas d’arthrite grave et lorsque l’amputation ect a envisager. Ses inconvénients sont d’abord le racourcissement du membre qui peut atteindre 3 à 5 centimétres. et l’ankylose qui est complète.

Chez l'enfant c’est une trés mauvaise intervention car c’est au niveau du genou qu'ils se trouvent les épiphises fertiles du membre inférieur et le membre ne: s’accroîtra plus; a mesure que l’autre membre va se développer, le membre] au niveau duquel on a fait la résection sera réduit à un moignon qui ne sert plus à rien et qui sera beaucoup plus gênant que s’il n'existait pas. On est très souvent obligé d’amputer secondairement ce membre; c’est pourquoi la résection est absolument contre indiquée chez l’enfant.

L’amputation.

L'amputation doit être la dernière tentative pour sauver la vie du malade, elle doit être pratiquée lorsque toutes les autres méthodes ont échouées et lorsque l’état du malade s'aggrave.

Le moment de l'intervention est très difficile à préciser; c’est l’affaire de sens clinique. D’une façon générale il ne faut pas trop se hâter, mais il ne faut non plus laisser une septicémie se déclarer ou que l’état du malade ait atteint un degré tel qu’il ne puisse plus sup- ‘porter l'intervention; dans ces cas il vaut mieux ne pas intervenir.

Lorsque l’amputation est pratiquée il faut laisser le moignon ouvert car les lymphatiques profonds son infectés. +

Après avoir passé rapidement en revue le traitement chirurgical de l’arthrite suppurée du genou, nous voulons -dire quelques mots sur certains traitements médicaux qui ont fait beaucoup de bruit dans ce dernier temps; nous voulons parler du traitement ;par les agents spécifiques et de la chimiothérapie.

La sérothérapie

La sérothérapie dans les arthrites aigües du genou est une méthode assez récente ; il semble qu’elle ait donné -quelques bons résultats à certains auteurs et en particulier à M. Vincent. Cet auteur conseille de faire du sérum anti-streptococcique dans l'articulation après avoir retiré

le pus par ponction; il faut en même temps injecter du sérum par voie souscutanée et intraveineuse (60-80 cc.) surtout quand il y a en même temps septicémie. Les observations de Brindeau, Laederich et M.lle. Odru, Dombrin et d’autres sont en faveur de cette méthode.

Notre Maître le Prof. Etienne et M. Verain ont publié des cas où ils eurent des bons résultats par le sérum de Vincent.

Il semble que c’est surtout dans les arthrites hématogénes qu’on obtient les meilleurs résultats. Mais cette méthode est insuffisante dans les cas graves.

La sérothérapie antimeningococique a été employée dans les arthrites blénoragiques (Mauté, Ramond, Chiray) où elle a donné des bons résultats. Mais elle n’agit que sur l’élement douleur etce n’est pas suitisant, pour l’employer (Prof. Michel, Congrès Français de chirurgie 1926). De plus elle peu donner des réactions sériques intenses. Il en est de même du sérum de Stérian ou du sérum de Nicolle.

Paraï a employé dans ces cas la sérothérapie intraarticulaire; mais elle a l'inconvénient de produire des: arthrites sériques.

Ravaut préconise dans les arthrites blénoragiques la sérothérapie intra veineuse qui lui a donné de très beaux résultats; mais elle peut donner des réactions sériques trés graves.

L’arthromie combinée à la sérothérapie ou à la vac-cinothérapie peut donner des bons résultats dans les arthrites suppurées du genou à gonocoque, lorsqu'elle est employée précocement. La mobilisation doit être précoce: dans ces cas. (Rouvillois).