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un dosage bien homogène on comprendra qu'aucune méthode clinique ou géométrique ne puisse permettre de prévoir l’intensité du rayonnement distribué aux différents points de la peau. Le seul moyen pour éviter à coup sûr les curiedermites, reste en définitive l’emploi d'un appareil :

d’ionisation, ionomètre, seul dispositif permettant de fixer à l’avance les temps corrects d’irradiations pour obtenir

une réaction cutanée déterminée. |

Enfin, l'application juxta-cutanée. C’est cette technique qui nous intéresse tout spécialement ici.

- Elle consiste dans l’application du foyer radiant à la surface du corps, en regard de la lésion à traiter; elle fut la première utilisée à l’origine de la curiethérapie. Les capsules où tubes contenant le radium furent apposés sur le malade, directement entouré de gaze. Puis les appareils à sels collés furent particulièrement affectés à ce mode de traitement. Ils ont eux-mêmes peu à peu disparu devant l'emploi de supports moulés, destinés à maintenir des foyers à une distance constante et convenable de la surface, procédé le plus communément employé aujourd’hui. |

. Comme foyers on se sert surtout de tubes de Dominici, perfectionnés par Regaud et ses collaborateurs, mesurant 1,5 à 2 centimètres de long à paroi soit en platine, soit en tout autre métal de poids atomique élevé; la filtration cor- ‘respond le plus généralement à 0,5 ou 1 millimètre de-platine.

Le rayonnement habituellement utilisé en curiethérapie ‘dans le traitement des tumeurs est le rayonnement +. Les tubes ont au minimum une paroi de cinq dixièmes de millimètre de platine, ce qui permet d’absorber à peu près en totalité le rayonnement 8 dur, mais laisse passer le rayonnement ; mou dans la proportion d’environ 60 °/. Aussi, pour les applications intracavitaires et lorsque les tubes doivent être au voisinage des téguments, muqueuse ou peau, il est préférable d’avoir une filtration d’au moins un millimètre de platine, bien qu’un millimètre de platine

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laisse passer encore 36 %,.de rayonnement y mou. À côté du rayonnement émis directement par les corps radioactifs et dont les composants les plus mous sont absorbés ‘ par les filtres, il se développe dans l’intérieur de la matière, au passage du rayonnement, des rayons secondaires constitués surtout par des particules 8 d’une pénétration beaucoup plus faible que le rayonnement }; primaire. L’émission de ce rayonnement obéissant, suivant le poids atomique des corps rencontrés, au mécanisme de diffusion de Compton ou à l’émission caractéristique des métaux par rayonnement de fluorescence; le rayonnement gp secondaire augmente donc avec l’épaisseur et le poids atomique de l’écran. Pour se mettre à l’abri du rayonnement g secondaire des métaux, on a recours à l'emploi de substances de poids atomique faible qui n’émettent pas un rayonnement secondaire caractéristique, mais seulement un rayonnement de diffusion. Aussi pour toutes les applications intracavitaires et la curiethérapie de surface enveloppe-t-on les foyers radio-actifs, de substances à poids atomique fai- -ble, telles que le caoutchouc, le liège, la paraffine ou la cire. MON, SUR.

Avant que la technique curiethérapique ne fût fixée, on avait créé toutes sortes de modèles d'appareils et de tubes. Actuellement, en dehors des appareils plats émaillés destinés à la dermatologie, on n'utilise plus que les appareils tubulaires dont le premier modèle a été réalisé par Dominici. Il a eu le grand mérite de créer un tube de radium dont la filtration primaire absorbait tous les 8 primaires. On peut dire que l'essor de la curiethérapie actuelle dérive de sa méthode de rayonnement ‘ultra-pénétrant.

La plupart des tubes employés en curiethérapie sont des tubes de Dominici modifiés, quant à la dose, à l’épaisseur ou aux dimensions. Les dimensions se sont, à l’heure actuelle, à peu près uniformisées. Les tubes primaires du type Dominici ont une longueur d’environ 2 centimètres,

un diamètre extérieur ide 2 Dore et une Dee de un millimètre de platine. po,

A l'institut du radium, MM. Regaud et Ferroux ont proposé des.éléments contenant 13,33 mg. une paroi de cinq dixièmes de millimètre de platine et un millimètre et une longueur de 30 millimètres; des tubes contenant 6,66 mg. RaE, une paroi de trois dixièmes de millimètre, un diamètre, extérieur de 1,2 millimètre et une longueur de 28 millimètres.

Pour pratiquer avec isanee cette thérapeutique, il est bon de disposer de jeux de tubes contenant des quantités égales de radium. Ces éléments de même puissance radio-active vont être fixés sur la face externe d’un appareil, qui sera appliqué contre la région à traiter. On les disposera les uns par rapport aux autres, dans une position et à une distance telles que le rayonnement émis par l’ensemble du dispositif soit sensiblement égal.

Pour la confection des appareils supports des tubes, un grand nombre de substances plastiques ont été proposées (cire de dentiste, gutta-percha, feutre paraffiné, euir, cellulose, etc...). En raison de la petite distance des tubes à la peau, il importe pour assurer l’égalité du rayonnement en surface, que le support épouse la même forme de la région et de la tumeur; on doit donc, pour chaque malade, modeler très exactement l’appareil. La substance qui réalise au mieux les conditions requises pour la confection des supports, est celle qui a été imaginée à l’Institut du Radium de Paris, par Esguerra, Monod et Richard en 1922, et qui est actuellement très répandue sous le nom de Pâte Colombia. Les appareils étant moulés sur la région à traiter, cela permet d’irradier concentriquement certains can- “cers (lèvre, oreille, pénis, etc.) par « feux croïsés », suivant l’expression de Wickham et Degrais, et de réaliser ainsi de meilleures conditions d’efficacité. L’épaisseur du support — et par conséquent la distance des foyers à la

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peau — descend rarement au-dessous de 5 millimètres et dépasse rarement 4 ou 5 centimètres.

La quantité totale du radium nécessaire varie pour chaque cas, avec les dimensions et la configuration de la surface couverte, la distance à la peau, la filtration, la durée d'irradiation. L’administration de la dose peut, en outre, se faire par application continue (c’est habituellement le cas avec le radon), qui permet de se passer d’hospitalisation, les malades pouvant rentrer chez eux porteurs de leur appareil; ou discontinue, à raison d’un certain nombre d'heures quotidiennement, A l'ordinaire, l’irradiation s’étale sur un laps de temps de trois à huit jours. La dose, indissociable de tous les autres facteurs énumérés ci-dessus, varie donc, dans une très grande limite, pour chaque cas particulier. Le test biologique d’efficacité que l’on s’efforce d'obtenir c’est la radio-épidermite de Regaud et Nogier, correspondant au maximum de dose tolérable; elle survient vers le quinzième jour. En cas d’épithélioma de la peau de petite dimension, l’épiderme est réparé et le cancer a disparu un mois environ après le traitement.

Voyons quelles sont les manifestations produites par le radium sur les tissus.

Faisons une brève synthèse des modifications qui viennent d’être isolément décrites. On peut les diviser en deux groupes, suivant qu’elles se manifestent de suite après l’irradiation, ou qu’elles surviennent tardivement, comme conséquence des altérations chroniques laissées par les rayons dans les tissus. |

a) Manifestations immédiates ou précoces. — La plus discrète des manifestations provoquées par les radiations, sur un territoire cutané exposé passagèrement à leur action, est l’érythème. C’est un phénomène surtout fonctionnel, survenant quelques jours après l’irradiation. Il est dû à des modifications de la circulation locale, qui ont pu

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être étudiées directement par capillaroscopie, d’abord par Niekau, 1920 (12) et en détails par David et Gabriel, 1924 (5). Un symptôme qui succède habituellement au précédent, est la pigmentation. Ces premières réactions de la peau sont celles que mettent également en jeu les vibrations de plus grande longueur d’onde de la lumière.

L'action destructive du rayonnement s’exerce, d’abord. sur l’élément le plus radiosensible de la peau, le bulbe pileux, conduisant à l’épilation temporaire. La manifestation extérieure du phénomène n’est pas immédiate, puisqu'il s'écoule une période de deux à trois semaines entre la lésion causale et sa conséquence, la chute du poil.

Il en est de même, dans la lésion suivante, la radio-épidermite, où le substratum anatomique est une destruction élective de la couche génératrice de lépiderme. La latence d’une quinzaine de jours correspond au temps nécessaire aux couches respectées de l’épiderme pOur achever leur transformation cornée. ;

Dans l'épilation définitive qui s'accompagne comme nous l'avons dit de la disparition des glandes, la lésion porte sur l'ensemble des formations épithéliales. |

Enfin, le terme de cette série dans l’ordre croissant des doses absorbées, est la radionécrose massive d’emblée, dans laquelle tous les éléments de la peau sont simultanément détruits.

b) Accidents secondaires à des lésions chroniques. — En dehors de la radionécrose (qu’il importe comme nous lavons déjà dit de considérer à part lorsqu'on étudie l’action biologique des radiations), les manifestations précédentes atteignent surtout les parties épithéliales de la peau, tissus à rénovation rapide. L’irradiation, même à dose relativement faible, entraîne leur destruction; mais celle-ci peut être suivie de régénération.

Les lésions du RCE groupe htéresseité surtout les

parties conjonctives de la peau, tissus à rénovation nulle, ou extrêmement lente. Les éléments qui constituent ces tissus ne sont pas détruits par les radiations. On ne découvre leur atteinte que si l’on a administré une forte dose. Mais leurs altérations, même minimes, présentent un caractère durable, presque indélébile, parce que les lésions portent sur des éléments anatomiques permanents ou à renouvellement très lent.

Aïnsi s'explique la radiodermite chronique, soit qu’elle succède à une irradiation unique forte, soit qu’elle s’installe, après de nombreuses années d’exposition à un très faible rayonnement, comme il peut arriver chez les radiolo- . gistes. La dyschromie, les modifications chroniques de l’épiderme, l’atrophie des glandes, les télangiectasies, la sclérodermies, sont des lésions définitives, dues à l’atteinte durable de tous les constituants anatomiques, aussi bien non cellulaires que cellulaires, du tissu conjonctif.

Comme nous l’avons déjà dit, la transformation du milieu conjonctif joue certainement un rôle important dans la pathogénie des complications éventuelles de la radiodermite chronique : l’ulcère radionécrotique tardif et la cancérisation. |

ÆLÉMENTS DE SENSIBILITÉ

Certains auteurs aux Etats-Unis et en France ont cru pouvoir donner un test de sensibilité des tumeurs basé sur l'index kariokinétique, c’est-à-dire sur le rapport numérique qui existe dans une biopsie entre le nombre de cellules en kariokinèses et le nombre de cellules au repos. On a pu penser (se rappelant que les cellules les plus sensibles sont les cellules en divisions, et en posant la nécessité d’irradier toutes les cellules d’un néoplasme au moment de leur mitose), que l’index kariokinétique, pouvait servir à résoudre dans les applications curiethérapiques continues, la ques-

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