PE 004 MEME

en ce qui concerne les Iymphatiques sus-claviculaires (zône de convergence des deux voies de draînage lymphatiques précédentes).

1) LA CHIRURGIE PEUT ÊTRE TRÈS EFFICACE DANS L'EXÉRÈSE DES PLANS DE LA PAROI THORACIQUE ET DES LYMPHATIQUES DE L’AISELLE.

À) Il est assez facile de se mettre à l’abri de la plupart des récidives provenant des réseaux lymphatiques sous-cutanés et sus-aponévrotiques par extirpation de toute la glande mammaire, d’une large bande de peau péri-mammaire, de la portion thoracique de laponévrose du grand droit de l’abdomen, des fibres antérieures du grand dentelé et par l’extirpation des pectoraux, le grand pectoral étant désinséré au ras de la clavicule et du sternum. Il semble même parti- ‘culièrement indiqué d’étendre loin vers le bas l’exérèse cutanée et aponévrotique dans les redoutables cancers du sillon sous-mammaire précocément adhé-

rents au plan musculo-aponévrotique profond.

B) En ce qui concerne la question des voies lym- -phatiques externes, la chirurgie bien faite nous offre également des solutions très satisfaisantes, aussi bien en ce qui concerne les collecteurs Iymphatiques que les ganglions de l’aisselle. ;

a) Les collecteurs lymphatiques externes du sein

sont décrits par Rouvière sous le nom de voie axil-

laire principale et de voie axillaire accessoire.

Les collecteurs de la voie axilaire principale contournent le bord inférieur du grand pectoral, sont à ce niveau très superficiels sous le derme, puis traversent l’aponévrose de la base de laisselle pour gagner les ganglions de la chaîne mammaire externe.

Depage et Danis ont tiré de €êtte situation superficielle des collecteurs lymphatiques la conclusion que toute exérèse du sein devait comporter l’ablation de toute la peau de la base de l’aisselle. Cette notion est très intéressante; cependant, nous noterons que, pendant de nombreuses années, nous n’avons pas exécuté cette manœuvre et nous n’avons constaté, toutefois, sur les malades revues aucune récidive: superficielle à ce niveau; sans doute, disséquions-nous de très près la peau de l’aisselle jusqu’au grand dorsal, ce qui laissait probablement intactes les voies lymphatiques sous-cutanées. Le point mis en évidence par Danis ne doit, cependant, pas être négligé; il faut éviter de blesser ces collecteurs lymphatiques qui peuvent être chargés de cellules cancéreuses en enlevant en bloc toute la tumeur, au moïns la peau qui couvre le relief intérieur du grand pectoral. L’extirpation du reste de la peau de l’aisselle ne nous paraît pas aussi nécessaire; mais il convient alors de disséquer de près cette peau de l’aisselle au bistouri électrique au-delà du relief du grand dorsal et de prendre soin, pendant cette dissection, de ne pas s’égarer dans laponévrose de la base de laisselle.

Les collecteurs de la voie axillaire accessoire suivent un autre chemin, ils vont aux ganglions haut si-

ne

tués de laisselle, soit en traversant les muscles pectoraux, soit en passant entre les deux muscles, soit -en arrière du grand et du petit pectoral: il en résulte que lextirpation globale des deux pectoraux si utile déjà pour bien ouvrir la cavité de l’aisselle s'impose pour permettre l’extirpation de certains collecteurs Jlymphatiques.

Pour la même raison, il convient d’éviter avec soin toute dilacération du tissu cellulaire qui sépare les deux pectoraux l’un de l’autre ou ceux-ci du plan cos- - tal; l'opérateur suivra au bistouri de haut en bas la paroi thoracique à partir de la clavicule, au ras du plan costal.

b) Les ganglions de l’aisselle.

Ils sont disséminés en cinq groupes dans la graisse de la clavicule à la base de Paisselle, en dedans de la veine axillaire.

Le premier groupe ganglionnaire tributaire des collecteurs lymphatiques du sein est constitué par la chaîne mammaire éxterne qui est appliquée avec Partère qui la guide sur la paroi interne de l’aisselle constituée à ce niveau par le muscle grand dentelé : les ganglions les plus importants de cette chaîne sont situés à la hauteur des 2° et 3° espaces intercostaux (ganglions de Sorgius); Danis et Ducuing insistent sur le ganglion de Bartels situé au-dessous de l’aponévrose du grand dentelé, quelquefois même dans le muscle lui-même. |

Mais la chaîne mammaire externe ne représente pas le point d’arrêt définitif de la lymphe du sein; soit après arrêt en ce point, soit même directement, les collecteurs lymphatiques gagnent le groupe ganglionnaire central, le groupe de la veine axillaire et surtout le groupe sous-claviculaire; les ganglions sousclaviculaires sont situés eux aussi en dedans de la veine axillaire; il faut noter, cependant, que quelques-uns d’entre eux (ganglion de Leaf) peuvent se placer en avant du paquet vasculo-nerveux d’où on ne le déloge bien que si on sait enlever la terminaison de la veine céphalique et l'artère acromio-thoracique, cette manœuvre seule évitant la dilacération de la graisse à ce niveau.

Dans les ganglions sous-claviculaires se collecte: pratiquement toute la circulation Iymphatique de Paisselle avant qu’elle ne remonte vers le cou par les troncs lymphatiques sous-claviers placés en dedans du tronc veineux axillo-sous-clavier.

Seule, la chaîne ganglionnaire scapulaire disposée le long des vaisseaux scapulaires inférieurs sur la: paroi postérieure de l’aisselle au-dessous et en dedans de la veine axillaire semble plus souvent indemne de métastases cancéreuses que les autres groupes gan-glionnaires; cependant, il serait très imprudent de respecter cette chaîne quand on connaît la richesse: des anastomoses lymphatiques; d’ailleurs Fiolle et Jeanneney ont signalé la prise assez fréquente d’un ganglion situé à la partie la plus basse de l’aisselle au bord du grand dorsal, ganglion isolé du reste de

la masse ganglionnaire et qui semble relever plus

de la chaîne sous-scapulaire que du groupe de Sor-

gius. Mais il importe peu que les auteurs discutent sur le nom exact de ce ganglion, le point essentiel est de savoir enlever toute la masse graisseuse jusqu’au bord externe du grand dorsal. Chirurgicalement, un curage très satisfaisant de l’aisselle peut être réalisé quand on se rappelle les directives suivantes

L 1) Les ganglions sont en dedans de la veine (exception faite du petit ganglion placé en avant sous la clavicule), qu’il faut peler dans toute la longueur de la clavicule au grand dorsal, au plus près sans s’occuper de la masse graisseuse qui sera ainsi écartée sans

être dilacérée (Gosset); si les ganglions adhèrent à

la veine, la veine sera reséquée et enlevée avec eux.

2) La dissection au plus près du paquet vasculonerveux permet la ligature et la section à leur ori-

. gine des artères acromio-thoracique, mammaire ex-

terne et scapulaire inférieure, véritables tiges artérielles autour desquelles « les ganglions s’étagent comme des grappes autour de leur tige » (Danis); ces tiges coupées tombent en bloc avec la graisse de

l’aisselle.

3) Le paquet vasculo-nerveux libéré, la dissection de l’aisselle doit comporter dans la profondeur le nettoyage de l’angle dièdre formé entre le muscle sous-scapulaire et le gril costal (Gosset). Ce nettoyage est complet si l’opérateur sait rester en dehors au contact de la face profonde de la veine axillaire, puis.

LAURE de

de la chair du muscle sous-scapulaire dont l’aponévrose sera enlevée. En dedans, on prendra de même le contact sur la chair du muscle grand dentelé en enlevant l’aponévrose de ce muscle et même, sur le conseil de Danis et de Ducuing, il convient de reséquer les digitations antérieures du grand dentelé; pour ne pas laisser le ganglion de Bartels.

Ces diverses notions bien appliquées permettent donc un curage parfait de l’aisselle, mais nous verrons à la technique opératoire qu’il convient, cependant, de ne pas mettre tous les détails sur le même plan, que le nettoyage de la veine axillaire, de haut; en bas, avec ligature méthodique des vaisseaux à leur origine, selon la technique du Professeur Gosset, représente le temps essentiel, la manœuvre qui per-. met d’éviter la dilacération de la graisse; il est certain que l’ablation de l’aponévrose ou de quelques digitations du grand dentelé, manœuvre intéressante certainement, n’est qu’un acte opératoire accessoire.

2) LA CHIRURGIE SEMBLE A PEU PRÈS INEFFICACE EN CE QUI CONCERNE L'EXTIRPATION DE LA VOIE LYMPHATIQUÉ INTERNE DU SEIN. |

Les lyÿmphatiques internes du sein se déversent en dehors par des canaux collecteurs internes qui traversent l’aponévrose pectorale, cheminent dans Pépaisseur même du muscle pour rejoindre les vaisseaux perforants de l’artère mammaire interne et

les ganglions de la chaîne mammaire interne (ganglions de Cruiksbank). Ce passage dans le médiastin se fait au niveau de la partie interne des quatre premiers espaces intercostaux et la chaîne ganglionnaire elle-même est placée de part et d'autre du sternum en arrière des espaces intercostaux et des cartilages costaux, en avant du triangulaire du sternum, le Jong -des vaisseaux mammaires internes, Quelle que soit la disposition, assez variable d’après Rouvière, de ces petits ganglions et des lymphatiques qui les relient, le point intéressant est que cette chaîne assez étendue en hauteur, peu étendue en largeur, est extrémement mince d'avant en arrière. Elle représente une couche celluleuse presque sans épaisseur entre la paroi thoracique en avant et la plèvre en arrière ?

Quel est au point de vue pathologique, la valeur exacte de cette chaîne mammaire interne ? Handley -considère l’envahissement de cette chaîne comme fréquente; et ceci semble exact dans les redoutables cancers des quadrants internes du sein. Dans les can- -cers de la partie moyenne de la glande et des quadrants externes, la prise des ganglions mammaires internes semble plus rare ou du moins plus tardive. Il est assez de cas de guérison de cancers du sein après opération sans extirpation de cette chaîne pour prouver le bien-fondé de cette affirmation. Il n’en reste pas moins qu'au niveau de la chaîne mammaire interne la chirurgie est désarmée; (cependant, la suppression des insertions sternales du grand pectoral a au moins l’avantage de supprimer les vaisseaux col-