C) DISSECTION DES LAMBEAUX

La dissection large des lambeaux cutanés s'impose de chaque côté de l’incision.

Il faut pratiquer cette dissection au bistouri électri-que en utilisant à la fois le courant sectionnant et le: courant coagulant. On peut penser que le bistouri électrique a ün effet destructeur local qui peut encore

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favoriser la suppression de quelques cellules cancéreuses; mais ceci reste problématique; son principal intérêt est de diminuer considérablement le suintement sanguin lors de la dissection des lambeaux: en complétant cette action des ondes amorties sur les fins vaisseaux par la coagulation sur pince des vaisseaux plus gros, on supprime totalement le suintement sanguin toujours important quand on dissèque largement les lambeaux au bistouri sanglant; une opération de sein, même très large, exécutée sans perte de sang, laisse la malade avec un pouls aussi tranquille et aussi bien frappé à la fin de l’opération qu’au début.

Le bistouri électrique sera provisoirement abandonné après cette dissection des lambeaux; il ne vaut rien pour les sections musculaires; il est dangereux pour la dissection de la veine axillaire; mais il sera utilisé pour lhémostase par coagulation des vaisseaux de la tranche du faisceau claviculaire du grand pectoral; et surtout des vaisseaux perforants des espaces intercostaux près du sternum, vaisseaux toujours dif-: ficiles à lier et à la fin de l’opération pour l’hémostase des nombreux petits vaisseaux qui saignent sur le plan costal.

La dissection des lambeaux sera poussée au moins, en haut, jusqu’à la clavicule, en dedans, jusqu’au sternum, en bas jusqu’au grand droit de l’abdomen et surtout en dehors, au-delà du bord externe du grand dorsal qui sera bien libéré dans toute sa longueur. Ce point de repère externe découvert dès le début de

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l'opération nous paraît essentiel; il précise le point où s'arrêtera la dissection du creux de l’aisselle, il indique que la peau de laisselle a été bien libérée.

Lorsqu'on veut réunir sans difficulté, à la fin de l’opération, les lambeaux cutanés, il faut disséquer les lambeaux encore plus loin; en dedans, jusque sous le sein opposé, en dehors, vers le dos, bien audelà du grand dorsal. Mais c’est là un point qui prête à discussion.

Cette dissection des lambeaux au bistouri électrique avec hémostase complémentaire est toujours assez lente, d'autant plus qu’il faut la faire avec soin pour laisser très peu de graisse à la face profonde de la peau; au niveau de l’aisselle, il serait facile de perdre le contact du plan cutané mal fendu et de s’égarer dans la graisse et de blesser les collecteurs lymphatiques superficiels. Il ne faut pas, non plus, faire l’erreur inverse : disséquer la peau de trop près, menacer sa vitalité, ou la perforer. Avec un peu d’habitude, cela est facile.