D) SECTION DU GRAND PECTORAL
Le grand pectoral doit être supprimé complètement, très en dehors par section de son tendon humé- “ral, en haut par section de ses attaches claviculaires, en dedans par suppression des attaches sternales.
Il nous a semblé que beaucoup d’opérateurs se contentent, au début, de ne sectionner que le tendon buméral sans toucher aux autres insertions qui sont
coupées plus tard progressivement; cette facon de
faire donne peu de jour sur l’aisselle, expose à tirer trop violemment sur les pectoraux et à les décoller l’un de l’autre (manœuvre dangereuse puisqu'ils sont traversés par des vaisseaux lymphatiques). Il paraît préférable de désinsérer d'emblée le grand pectoral en haut par section de toute lattache claviculaire (sans conserver aucun faiseeau supérieur du muscle) el en dedans fes insertions sur le sternum et les carülages costaux (hémostase soignée des fibres coupées sur la clavicule et des vaisseaux perforants internes intercostaux).
Seule, cette facon de faire découvre largement le couloir étroit du sommet de laisselle, situé entre la veine axillaire et la 1 côte et découvre bien le muscle sous-clavier, temps premier essentiel d’une bonne dissection de l’aisselle (Pierre Duval).
Le grand pectoral aimsi désinséré sur son pourtour ne doit pas être abaissé en bas et en dedans. Cette manœuvre classique tend les vaisseaux qui, du paquet vasculaire, vont aux pectoraux et en permettent l’hémostase d’emblée. C’est là une manœuvre fà- -cheuse qui facilite des décollements entre les muscles; on ne liera pas les vaisseaux des pectoraux, mais plus tard leurs troncs d’origine, les vaisseaux acromiothoraciques, au ras de la veine et de l’artère axillaire.
De même, il ne faut pas, à ce moment, toucher au petit pectoral; le temps fondamental sera maintenant da libération du muscle sous-clavier et l’abaissement de l’aponévrose clavi-pectorale en partant de
la clavicule.
PCR
E) LiBÉRATION DU MUSCLE SOUS-CLAVIER HELÈVEMENT DE L'ÉPAULE ET SECTION DU PETIT PECTORAL
Pierre Duval et Redon ont montré que la résection du muscle sous-clavier permettait : 1) L’ablation de l’aponécrose clavi-pectorale dans son entier; 2) l’extirpation haute de la lame cellulo-lymphatique du creux de l’aisselle, cela grâce à un temps opératoire connexe : l’élévation de la clavicule.
Mais la technique ainsi présentée a semblé offrir deux petites difficultés : 1) Il n’est pas toujours facile de bien ouvrir la gaîne du muscle sous-clavier sous la clavicule; 2) l'élévation de la clavicule nécessite VPutilisation d’un crochet difficile à manier.
Il a paru plus facile d’agir de la façon suivante :
Il importe avant tout et d’abord de relever la clavicule; ceci est extrêmement facile quand on sait faire pivoter l’os dans l'articulation sterno-claviculaire.
Pour cela, il suffit que l’infirmier qui soutient le bras cesse de tendre ce bras en abduction sur le thorax et se mette à pousser fortement dans la direction de la tête sur le coude légèrement fléchi. Cette ma-nœuvre relève considérablement la clavicule.
Dans cette position de relèvement de la clavicule, le muscle sous-clavier se trouve fortement tendu et la corde constituée par son tendon est découverte avec la plus grande aisance au niveau du premier cartilage: costal.
Le muscle étant ainsi découvert à sa partie infé-
