F) DISSECTION DES GROS VAISSEAUX

Le curage de l’aisselle s’exécutera alors de haut em bas avec la plus grande facilité par ligature et section successive de toutes les branches artérielles et veineuses de l’aisselle à leur origine même sur les gros. vaisseaux. Pendant cette manœuvre, il faut insister sur deux temps un peu dékcats : ka dissection de la veine axillaire et la résection des vaisseaux scapulaires inférieurs.

1) Dissection de la veine axillaire

Ee relèvement de la clavicule a lénornre avantage : 1° de dégager d’une façom considérable le paquet vas-

Ar | PRES

culo-nerveux ; La dissection de la lame celluieuse commence, en réalité, dans le creux sus-claviculaire. Braine a bien montré que le relèvement du moignon de l’épaule et de la clavicule élargit considérablement le défilé rétro-claviculaire; élargit, en particulier, son compartiment interne Iymphatique situé entre le tronc veineux axillo-sous-elavier en dehors, la première côte en dedans; et permet de saisir très haut (presque dans le eou} l’arbre lymphatique interne de drainage de laisselle bien au-dessus des ganglions sous-claviculaires; 2° de permettre le nettoyage à ciel cuvert. de l’interstice entre veine sous-clavière et prenrière côte, et de passer nettement au-dessus des ganglions sous-claviculaires ; 3° de permettre aussi le nettoyage facile, non seulement de la face interne de la veine axillaire et de sa face antérieure, mais de sa face profonde, tant ce relèvement de l’épaule dégage et écarte en dehors le paquet vasculo-nerveux. Il est facile, comme le recommande Folliasson, d'engager sous la veine ta poïnte des ciseaux courbes pour dégager la face profonde de tout le paquet vasculonerveux de l’aisselle, puis enlever le tissu graisseux jusqu’au contact du musele sous-scapulaire.

Par contre, la résection systématique de la veine axillaire que recommande Costantini semble inutile ; lés conditions anatomiques sont ei très différentes de celles de la région carotidienne. Les rapports étroits entre les ganglions cancéreux même volumineux et la veine sont exceptionnels; les ganglions siègent presque toujours très nettement en dedans du tronc vei-

— 80 — ds

neux et il est très facile, d’un bistouri manié légèrement, de mettre à nu la paroi veineuse bleutée complètement dénudée. Mais par contre, dans tous les cas où la veine présente la moindre adhérence à des ganglions volumineux ou à du tissu de sclérose après radiothérapie, il faut la sacrifier sans hésitation. La compression veineuse n’est certainement pas la cause des œdèmes du bras que l’on constate après curage de l’aisselle et la résection de la veine n’aggrave pas sensiblement ces œdèmes. Ces œdèmes, quand ils sont légers et transitoires, sont dûs à la simple résection des lymphatiques; quand ils sont très importants et tenaces, ils indiquent souvent une récidive. Danis, cependant, les attribue à l’étranglement de la racine du bras par un collier de peau trop serré.

2) La question des vaisseaux scapulaires inférieurs

La plupart des articles de technique conseillent de lier les vaisseaux scapulaires inférieurs au bord inférieur de l’artère et de la veine sous-clavière pour prendre le plan de clivage en arrière de ces vaisseaux sur le muscle sous-scapulaire et sur le grand dorsal. Il ne nous a pas semblé qu’on ait bien précisé sur quels points de technique spéciaux posait la résection des vaisseaux scapulaires inférieurs; et le plus souvent, nous avons vu les chirurgiens laisser ces vaisseaux en place. Cette façon de faire n’a peut-être pas une énorme importance dans les cas où il n’y a pas de gros ganglions dans l’aisselle; en effet, les vaisseaux

Rat Nes

scapulaires inférieurs ne vont pas se perdre dans la

masse graisseuse de l’aisselle ou vers les pectoraux,

mais ils restent fortement accrochés au plan axillaire postérieur (grand rond et grand dorsal) et interne (grand dentelé); descendant devant l’interstice grand rond grand dorsal, ils donnent de nombreux vaisseaux à ces deux muscles, puis s’épanouissent ensuite sur la paroi thoracique au niveau des digitations basses du grand dentelé ; l'artère scapulaire inférieure méritant, en réalité, le nom d’artère du grand dentelé (Fruchaud).

C’est dire que lorsqu'on supprime ces vaisseaux pour chercher le plan de clivage en arrière d’eux, il faut, non seulement, les lier à leur origine sur l’artère et la veine sous-clavière, en haut, ce qui est facile, mais de nouveau lier leurs branches d’épanouissement à de nombreuses reprises dans la partie basse du creux de l’aisselle (interstice grand rond grand dorsal, où les collatérales vasculaires sont grosses et nombreuses), puis sur les digitations du grand dentelé où se termine l’épanouissement de l’artère.

En laissant ces vaisseaux en place, sans doute on simplifie considérablement l’hémostase terminale de

opération, mais on pratique un nettoyage incomplet de l’aisselle.