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ment se fait en un seul temps. Mais quelquefois l'œuf est expulsé seul et un nouveau travail sera nécessaire pour l'expulsion du délivre, L'avortement se fera alors en deux temps.

A partir du troisième mois, cet avortement va devenir la règle. Le fœtus est d’abord expulsé, puis le placenta l’est à son tour, s’il est décollé. Mais d’autres fois ce décollement du placenta n’est pas effectué, alors le col se referme et pour amener l’expulsion de larrière-faix, il faudra un nouveau travail accompagné d'hémorrhagie ; cette dernière sera surtout abondante dans les cas où le placenta est incomplètement décollé ; elle dure en effet tant qu’il ne l'est pas complètement, et augmente ainsi à mesure qu'il se fait. |

Pendant le cinquième et le sixième mois, l’avortement ressemble de plus en plus à l'accouchement à terme. L/avortement en un seul temps devient l'exception.

Diagnostic

Le diagnostic a de réelles difficultés, surtout chez les femmes dysménorrhéiques, où les symptômes de l’avortement offrent d'autant plus de ressemblance avec un retour de règles, que c’est vers l’époque de celles-ci qu’il a lieu assez souvent, Le seul signe pathognomonique est la découverte de l'œuf dans les caillots, quand elle est possible. Les différents signes que l’on a invoqués pour le diagnostie différentiel entre l'avortement des premières semaines, et

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la menstruation difficile, sont trop variables pour offrir une valeur et une précision suffisantes à ce diagnostic qui ne peut être guère établi que d’après les commémoratifs.

A partir du commencement du troisième mois, le diagnostic devient plus facile parce que les signes de la grossesse sont plus apparents, les modifications du col de l'utérus plus accusées, et les résultats de l’hémorrhagie plus faciles à analyser. Les difficultés reparaissent cependant dans les cas d'apparition sanguine accidentelle pendant la grossesse ou chezles femmesatteintes d'hydrorrhée: mais, quand alors il y a des douleurs, elles sont beaucoup plus légères, moins persistantes que dans l'avortement ; le col de l'utérus ne subit d’ailleurs jamais de modifications aussi profondes, et les accidents cessent par les moyens les plus simples.

Pronostic

Le pronostic est naturellement toujours fatal pour le fœtus. Quant à la mère, le pronostic varie suivant l’époque. de la grossesse à laquelle survient l’avortement, suivant qu'il y a ou non rétention de tout ou partie du placenta, suivant les soins dont la femme est entourée et suivant les accidents, hémorrhagie, infection septique auxquels peut, donner lieu l’avortement ; ces diverses complications feront l’objet du chapitre suivant.

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Complications

Ainsi que nous venons de le dire, nous étudierons successivement la rétention du placenta et des membranes et les deux principaux accidents qu’elle peut amener : l’hémorrhagie et l'infection septique. -

Et d'abord, quand est-on autorisé à dire qu’il y a rétention de l'arriêre-faix ? La délivrance après l’avortement, se fait le plus souvent comme après l'accouchement dans la première heure qui suit l’expulsion du fœtus. D'une manière générale quand la délivrance ne se fait pas dans les quatre heures qui suivent l’expulsion du produit de la conception, on dit qu’il y a rétention de l’arrière-faix. D’après ce qui vient d’être dit plus haut, à savoir que l’avortement en un temps était la règle pendant les trois premiers mois, et l'avortement en deux temps, la règle du quatrième au septième, il semblerait que la rétention des débris de l'œuf et du placenta dût être plus fréquente du quatrième au septième mois. En effet, l'embryon expulsé, le col de l'utérus peut revenir sur lui-même, se refermer,emprisonnant, dans la cavité le placenta et les membranes décollées ou non décollées. Pour les expulser il faudra un nouveau travail ; le col de l'utérus s'ouvrira de nouveau, les contractions utérines plus ou moins fortes et plus ou moins nombreuses chasseront le placenta qui sortira expulsé au milieu d’une hémorrhagie d’abondance variable. D'un autre côté,

nous avons fait remarquer que plus on approchait du septième mois, plus l'avortement prenait la forme d’un accouchement. Aussi la rétention des débris placentaires est-elle au moins aussi fréquente dans les trois premiers mois que du quatrième au septième. En effet l’union du placenta avec la paroi utérine devient moins intime, à mesure que la grossesse avance, et cela par un processus régressif qui se passe et dans la couche unissante de la caduque sérotine et dans les vaisseaux utéro-placentaires. D'un autre côté, la rétention du placenta est causée, d’une part par a faiblesse et l’irrégularité des contractions utérines, et les adhérences normales où anormales du placenta avec la muqueuse. De plus si les villosités fœtales se détachent facilement du placenta maternel, Ia muqueuse inter-utéroplacentaire adhère très solidement à la paroi utérine ; c’est une des raisons pour lesquelles elle est souvent retenue dans l'utérus après l'avortement. Jusqu'à la fin du troi- sième mois ce décollement de la muqueuse est long et difficile. Les modifications qu’elle éprouve à partir de cette époque rendent son décollement beaucoup plus facile, et partant sa rétention beaucoup plus rare. On observe donc dans les trois premiers mois, ou la réténtion de tout le placenta, ou la rétention de la sérotine et des parties connexes du placenta fœtal, ce qui est beaucoup plus fréquent.

Le placenta peut être retenu tôut entier ou bien être expulsé en partie pendant que l’autre partie reste adhérente. Mais que le placenta soit retenu en partie ou en totalité,les accidents auxquels donne lieu cette rétention sont les mêmes. Ils peuvent être retenus plus où moins longtemps dans l'utérus ct être expulsés après un temps variable. Les

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seules forces de la nature peuvent suflire à l’élimination du placenta lorsque ses adhérences sont peu considérables ; l'expulsion se fait alors plus tard et par le seul effet des contractions utérines. Vers le dizième ou le quinzième jour le placenta commence à se décoller ; mais ce décollement peut se produire beaucoup plus tard : les seuls signes qui l’accompagnent sont la non involution utérine et l’hémorrhagie, Cette hémorrhagie peut être considérable au point de compromettre la vie de la malade.

D'autres fois le placenta est éliminé, plus ou moins altéré sans donner lieu cependant à d’autres phénomènes qu’un peu de fétidité des lochies, et une fièvre légère. Cette forme n’est que le début de la forme suivante dans laquelle le placenta putréfié a été retenu assez longtemps pour donner lieu à des symptômes de fièvre septique.

Le principal symptôme de l'avortement consiste ainsi que nous l’avons vu, en une hémorrhagie plus ou moins abondante : Dans la plupart des cas, cette hémorrhagie n’est pas grave, mais dans d’autres cas, elle peut par son abondance mettre en danger non-seulement la santé, mais là vie même des malades. Le décollement de l'œuf, son expulsion s’accompagnent d’hémorrhagies. Si le placenta ou des fragments de membranes sont retenues dans l’utérus, leur décollement ne pourra s'effectuer qu’au prix d’une nouvelle perte de sang ; plus ce décollement sera long et difficile, plus l’hémorrhagie se prolongera et plus elle sera abondante, d’un autre côté le placenta complètement décollé peut être retenu dans la cavité utérine. Alors la contraction nest plus efficace, l'involution utérine ne peut se faire ; les vaisseaux utérins qui se rendaient au placenta restent

béants, et l’hémorrhagie continue ; les caïllots accumulés dans l'utérus en appelent pour ainsi dire d’autres, en empêéchant le mouvement de retrait de la fibré musculaire, et l’hémorrhagie va continuer tant que l’utérus n’aura pas été débarrassé par une intervention active. ù

Que l’hémorrhagie.soit causée par la rétention du placenta, qu’elle soit causée par l’inertie utérine ou des corps fibreux de la matrice, ses résultats seront toujours les mêmes, si elle est tant soit peu abondante. La maladesera anémiée, présentera de la pâleur de la face, des altérations -du pouls et de la tendance à la syncope. Cette syncope pourra étre mortelle, si la quantité de sang perdue est trop considérable. On voit dès lors tout l'intérêt qu'il y a à intervenir et sans trop tarder.

Enfin, la rétention du placenta bien que ne causant pas d’'hémorrhagies sérieuses, peut amener un accident dont la gravité n’est pas moindre ; c’est l'infection septique, qui peut reconnaître pour causes, aussi bien qu'après l’accouchement, la contamination par le milieu, l'absence de précautions ou la main de l’accoucheur.

Quelle que soit sa cause, l’infection septique s'annonce par un grand frisson suivi d’une élévation brusque de la

-courbe thermique. La malade est souvent prise simultané-

ment de nausées, de vomissements, de douleurs de tête, etc. Elle accuse en même temps, une sensation de pesanteur et de la douleur dans le bas-ventre : souvent alors l'écoulement lochial qui était devenu fétide se tarit brusquement.

Quand on se trouve en présence de ces symptômes, il

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