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Mais il ne s’agit plus là d’un épanchement puriforme, nous entrons dans le cadre de l’épanchement purulent, épanchement infecté que nous allons maintenant envisager.

Traitement de l’'épanchement infecté

Dans ces cas, l’apparition de la fièvre, l’altération de l’état général indiquent lPadjonction d’un élément infectieux que l’on pourra mettre en évidence par l'examen bactériologique.

Cette infection, nous l’avons vu, présente des formes de gravité variable.

Nous envisagerons d’abord les formes les plus sévères. Epanchements surinfectés. Ces cas sont sans contredit les plus pénibles dela chirurgie pleuro-pulmonaire ; ceux où le désir de rendre service au malade est para- Iysé par la crainte d'aggraver un élal déjà si précaire.

Le cas de ce genre que nous avons eu l’occasion d'observer ne semblait justifier qu’une thérapeutique palliative destinée à s'opposer aux accidents infectieux graves chez des sujets dont l’état général ne permettait | pas d'envisager autre chose (Obs. XII, obs. XII, obs. XV).

Dans des cas de ce genre, la septicité de l’épanchement est telie qu'on ne peut pas espérer lutter efficacement contre elle par de simples ponctions. fl n’y a d’ailleurs aucun avantage à se borner à ces ponc: tions dont nous verrons tout l'intérêt quand on envisage d'intervenir très rapidement par thoracoplastie.

Or, dans les cas surinfectés on.ne sait si on pourra, ni quand on pourra faire une thoracoplastie. Il faut donc ici faire une pleurotomie au point déelive, pleurotomie à Minima pour commencer, qu'on sera amené à agrandir s'il y à lieu, avec résection costale s’il est nécessaire. (Obs. XII, obs. XIIL obs XV) souvent, on n'en pourra faire davantage, l’état du malade qui va en Ss'aggravant malgré le drainage (Obs. XII, obs. XV) justifie pleinement cette abstention. Dans des cas plus heureux où l’élat général s'améliore en même temps que la fièvre diminue, où l’épanchement reprend son allure chronique et maintenant fistuleuse, on pourra envisager pour plus lard d'effacer là cavité suppurante par des temps de thoracoplastie, à condition toutefois de n'être pas arrêté par l’état du poumon opposé (Obs. XIIT).

Ces interventions seront, évidemment, du fait de l'empyème fistulisé, pratiquées dans des conditions plus défavorables, mais l'état de tels malades ne permet pas de faire d'emblée la thoracoplastie.

Donc ici abstention de toute intervention grave, évacualion urgente et suffisante de l’'épanchement septique, ce sont là les règles que préconise Maurer dans ces cas.

Cette manière de voir n’est pas partagée par tous les auteurs et Bérard notamment dans son rapport, Dumarest, Guilleminet et Rougy, ne voient pas le pronostic de ces épanchements d’une façon aussi sévère. Ils estiment que dans Ja plupart des cas le drainage par pleurotomie est rapidement suivi d’une sédation telle

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des phénomènes infectieux et d’une telle amélioration des phénomènes généraux que l’on peut très rapidement penser à l'effacement de la cavité par thoracoplastie.

Il est probable qu'ils envisagent des formes de septicité moindre que celles que nous avons en vue.

Mais quelque conception que l’on se fasse de l'avenir de tels sujets, tout le monde est d'accord sur un point. I faut pratiquer la pleurotomie primitive. Dans les semaines ou... les mois qui suivront, on verra bien ce qui peut être tenté.

Traitement de l’épanchement infecté

Tous les épanchements infectés n’ont heureusement pas une telle gravité. Il est des cas de gravité moyenne, où malgré des phénomènes infectieux plus ou moins marqués, la conservation relative de l’état général, l'intégrité du côté opposé, donnent au chirurgien de légitimes espoirs. Devant un pareil tableau l’expectative n’est pas de mise.

La ponction simple amène une sédation des phénomènes généraux, mais elle n’est en général que temporaire. On peut y ajouter des lavages pleuraux, qui dans

‘certains cas favorables ont pu juguler les phénomènes infectieux.

Il en est de même de l’oléothorax dont Mile Fontaine dans sa thèse a vanté les heureux effets. Nous en avons signalé le gros danger.

Toutes ces thérapeutiques pourront être essayées à

condition de ne pas trop insistersi l’améliortion n’est pas évidente et de ne pas perdre ainsi un temps précieux avant de recourir au traitement chirurgical qui donne des résultats très favorables dans les infections pleurales de gravité moyenne.

Nous ne dirons qu'un mot de la pleurotomie envisagée comme unique traitement de ces épanchements. Préconisée par Maurice Renaud, elle ne trouve de par- Usans ni parmi les phtisiologues, ni parmi les chirurgiens.

Nous envisageons le traitement de ces épanchement(s d'une façon beaucoup plus radicale, par la thoracoplastie élargie qui vise à l'effacement de la cavité suppurante, car le poumon n’est pas capable de réexpansion, laquelle d’ailleurs en cas de tuberculose n’est pas un processus à rechercher. Suivant la vieille formule € il faut que la paroi aille au poumon ». Donc, devant un épanchement infecté, à condition que cette infection ne soit pas trop virulente, soit d'emblée, soit après un court essai de thérapeutique plus simple, il faudra recourir à la thoracoplastie. Mais dans ces cas, elle est loin d'être aussi simple que dans les cas d'indication pulmonaire, où il n’y a lieu de tenir compte que de la résistance du sujet, de l'intégrité du côté opposé.

Ici, aux préoccupations précédentes s’en ajoute une nouvelle, c’est l'existence de cet épanchement qui entretient la fièvre. Il faut d’abord s’occuper de l’épanchement, cest là une des grosses difficultés de ce traitement et qui donne lieu à des divergences d'opinions que nous sommes obligé d'envisager ici.

Tous sont néanmoins d'accord pour proscrire la pleurotomie large avec résection costale étendue. L’expérience a montré qu'elle élait inutile, pour combattre les phénomènes infectieux (on peut le faire à moins de frais) et nuisible à cause de la fistulisalion fatale.

Deux méthodes sont en présence pour le traitement de cet épanchement :

1° La pleurotomie primitive systématique (pleurotomie économique bien entendu) précèaent les temps de désossement thoracique ;

20 L'évacuation de l'épanchement par simple ponction avant la thoracoplastie et entre ses différents temps. :

La pleurotomie primitive systémalique est défendue en France par Bérard et Guilleminet. Ces auteurs conseillent le drainage systématique de l’épanchement avant toute intervention pariétale et M. Bérard discute longuement dans son rapport au Congrès les différents procédés que lon peut envisager pour établir un drainage continu ou discontinu. Il insiste sur ce fait que la pleurotomie doit être faite par une incision cutanée minime suivie de la tunellisation des parties molles d’un espace intercostal. Dans ce trajet on introduit à frottement un petit drain, une sonde de Nélaton. Celle-ci peut être elle-même reliée à un obturateur métallique réglable qui permet un drainage disconlinu (Santy et Louvet).

M. Bérard préfère le drainage continu, le drain plongeant dans un bocal contenant un liquide antiseptique et réalisant ainsi un drainage en vase clos.

Cette manière de faire assure une vidange parfaite