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de la cavité suppurante et a le résultat le plus favorable Sur la température. On voit en effet la baisse de la température s’amorcer le jour même ou le lendemain de l'intervention évacuatrice.

Mais ne peut-on pas obtenir à moins de frais encore le même résultat, car la pleurotomie, si économique soit-elle, n’est pas sans inconvénient.

Nous en retiendrons trois qui, à notre avis, sont les plus importants :

1° La pleurotomie ouvre la porte à l'infection secondaire.

Evidemment, immédiatement elle fait tomber l’intection, mais ultérieurement il est si facile de réensemencer la cavité Suppurante, d'autant plus que le drain avec les jours passe à frottement de moins en moins serré, et que la fréquence des pansements nécessitée par une suppuration abondante multiplie les chances de réinfection. Un exemple typique de cette évolution est fourni par l'observation n° 1, Mile P..., chez qui une pleurotomie (incorrecte d’ailleurs, car antérieure et non déclive) fut, après une courte sédation, l’origine de la reprise d'accidents infectieux qui ne cédèrent qu’à la suite des temps de thoracoplastie, après longue persistance, ajoutons-le, du trajet pleuro-pariétal antérieur.

2° Autre objection : Voici un sujet chez qui on va entreprendre une série d'interventions sérieuses et Chez qui on s’expose à laisser macérer la peau dans le voisinage de la ligne d’incision de thoracoplastie, dans un pus plus ou moins septique. Or, cet inconvénient n'est pas une vue de l'esprit comme le montre bien

l'observation n° III (Le malade en question succombe à des phénomènes de lymphangite erysipélateuse) et l'observation n° IV. Or, d'autre part, on ne peut pas reporter la pleurotomie en avant, elle est défectueuse et draine mal (obs. I) ;

3° Il reste enfin le danger de la fistule pleurale favorisé par un drainage qui, dans les cas les plus favorables, durera près de deux mois (temps nécessaire pour effectuer les différents temps de thoracoplastie. C'est à cause des inconvénients de la pleurotomie primilive systématique que la manière de faire préconisée par Maurer et Rolland nous semble préférable. L'évacuation du pus est assurée par des ponctions, qui, praliquées avec une instrumentation convenable et dans les cas difficiles sous contrôle radioscopique, évacuent aussi complètement la cavité qu’un drainage a minima et ont la même action que lui sur les phénomènes infectieux. Dès que la sédation de ceux-ci le permettra on pourra, dans les meilleures conditions d’asepsie, entreprendre les différents temps de thoracoplastie. Avant ces temps et entre ces temps on ponctionne aussi souvent qu'il sera nécessaire.

Il est vrai qu’au fur et à mesure de la rétraction pariélale et de la diminution de la cavité pleurale, les ponctions deviennent de plus en plus difficiles Elles peuvent même devenir impossibles (ce n’est pas toujours le cas. Obs. VIT. obs. XI, qui purent être ponctionnés jusqu’au bout). Mais quand survient l’impossibilité de continuer les ponctions on recourt à la pleu-

. rotomie, qu'il est toujours temps de pratiquer quand

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on ne peut faire autrement, mais qu’on aura eu avañtage à différer le plus longtemps possible (Obs. ïE, obs. XIV, obs. IT).

En résumé, dans les épanchements très septiques qui posent un pronostic vital, nous préconisons la pleurotomie primitive systématique : elle laisse peu d’espoir dans ces cas extrêmes de pouvoir entreprendre ultérieurement une thérapeutique curatrice. Dans les épanchements de septicité moyenne où l’on peut et où l’on doit donner au sujet-les chances d’une thoracoplastie (à cause du triple inconvénient, de la réinfection pleurale, de l'infection pariétale et des dangers de fistulisation), nous pensons qu’il vaut mieux recourir avant et entre les temps de la thoracoplastie, aux fonctions simples, et ne pratiquer la pleurotomie que le plus tard possible et la main forcée (Pleurotomie différée de Maurer et Rolland).

Il nous reste à envisager des cas beaucoup moins favorables que ces épanchements de gravité moyenne, surtout quand ils sont traités précocement par thoracoplastie. Il nous faut, en effet, étudier le traitement des perforations pulmonaires et celui des empyèmes chroniques fistulisés à la paroi.

Traitement des perforations pulmonaires

Nous croyons qu'il faut faire une place à part, dans l'étude des épanchements infectés aux empyèmes qui accompagnent une perloration pulmonaire. Nous ne voulons pas parler dans ce chapitre des fissurations

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parfois temporaires se produisant à bas bruit et dont l'histoire clinique se confond avec celle de l’'empyème infecté. Nous avons-en vue ici les perforations brutales marquées par une symptomatologie nette et dans Îesquelles la communication pleuro bronchique large et permanente se traduit outre les phénomènes infectieux par des signes fonctionnels très nets, dyspnée, toux quinteuse et vomiques. Il faut insister sur la gravité de pareils Cas, qui, abandonnés à eux-mêmes, évoluent très rapidement vers la cachexie et la mort et sur le caractère d'urgence que présente l'intervention dans de tels cas.

Il ne peut être question ici de moyens médicaux. Les lavages pleuraux, l’oléothorax ne peuvent avoir aucun

effet sur la fistule pleuro-bronchique. Il n’est qu’une

chance de faire fermer la fistule, c’est de pratiquer rapidement un affaissement de la paroi. La thoracoplastie dans les cas de cet ordre est (une opération à chaud s’il en fut » disent Maurer et Rolland. Ils insistent en effet sur le pronostic à peu près fatal si on n’intervient pas rapidement malgré les phénomènes généraux graves, il faudrait dire à cause même de ces phénomènes. Dans les cas de ce genre, ils préconisent plus que jamais les ponctions évacuatrices qui, non seulement, diminuent les phénomènes infectieux et Îles signes de com pression, mais tirent leur principale indication de l'existence de la perforation pulmonaire. C'est une augmentation de la dyspnée, des quintes de toux très pénibles suivies de vomiques chaque fois que le liquide affleure le niveau de la perforation, d'où risques