SORTE
qu'on ponctionne. Il contient du staphyiocoque. Il est donc vraisemblablement en communication avec l’épanchement. Cet abcès se fistulise rapidement.
Le 7 février 1998, on commence une série d’injections d’un aulo-vaccin antistaphylococcique. La température se stabilise entre 38 el 39. Amélioration de l’état général.
Le 1 avril 1928, a repris 2 kg:
Bacilloscopie positive, 15 à 20 crachats par jour.
Pendant cette année 1928 pansements au niveau de la fistule.
Eofin devant la persistance de l’épanchement et de la fistule, la malade est confiée au D' Maurer et entre à Beaujon en décembre 1928.
Première intervention le 14 décembre 1928, thoracoplastie postéro-supérieure, portant sur :
Première côte : 2 cm.
2 COLE MVC:
3*.côte :. 9 cm:
4e côte : 10 cm.
»° côtes. 5 cm.
anesthésie locale.
Le 11 janvier 1929, toujours sous anesthésie locale, temps postéro-inférieur.
o° côte déjà partiellement sectionnée : 10 cm. 6° côte : 13 cm.
1° côte : 14 cm.
8*côte: 15cm.
9e côte : 16 cm.
10° côte : 16 cm,
Pr ET
Cette thoracoplastie post. inférieure, à l'inverse du temps postéro-supérieur qui avait été admirablement supporté est marquée dans les jours suivants par une température au voisinage de 39° et des accidents inflammatoires de la paroi dus au voisinage de la fistule, accidents qui cédèrent à l'irrigation continue par des tubes placés dans l'extrémité inférieure de l’incision sans qu'il ait été nécessaire de désunir la plaie.
Le 16 février 1929 :
Thoracoplastie antérieure (anesthésie locale).
2e-côte : 4 cm.
3° côte : 6 cm.
HncÔter:- CM.
Après le dernier temps l’état général s’améliore progressivement, mais la fistule persiste et donne aboadamment. |
Revue en janvier 1930 au Sanatorium de la Tuyolle, la malade allait bien mais la fistule donnait encore.
Revue en décembre 1930. Excellent état général, a gagné 7 à 8 kg. La fistule est fermée.
Obs. V. — P.., 36 ans, (D' ToBé, D' RoLLAND).
Grande blessure de guerre du poumon droit par éclats d’obus en avril 1919.
En 1929, hémoptysie avec fièvre, fatigue, amaigrissement répondant à une forme fibro-caséeuse droite avec large caverne. Petite localisation, laryngée. Examen de crachats : positif.
SR pQUe
La cure simple amène d’abord un très bon résultat, mais suivi d’une rechute.
Le 1% avril 1926, élablissement d’un pneumothorax droit, mais résultat partiel, le sommet reste adhélERL
En avril 1927 poussée liquidienne suivie de menace de symphyse en raison de laquelle on pratique en octobre 1927 un oléothorax au parlax goménolé.
Quelque temps après fistulisation à la paroi, nécessité d’une pleurotomie qui est pratiquée par le D' Guilleminel, de Lyon. L'orifice de la pleurotomie se ferme progressivement.
En 1928, apparition d’une pleurésie purulente grave, à sireplocoques nécessitant, pendant l'année 1958, 92 ponclions de un litre 1/2 chaque fois environ ; chaque ponction est suivie d’un lavage de la plèvre.
L'épanchement persistant mälgré ce traitement, le malade est confié en janvier 1929 pour intervention chirurgicale au D' Maurer.
De janvier à avril 1929, le D' Maurer pratique 4 temps de thoracoplastie. :
1° 4°, 5, 6° côtes en arrière, total 18 cm.
2° temps antérieur :
29, 3°, 4°, 5€ côtes, total 41 cm.
3° 1°, 2°, 3° côtes en arrière.
1 cote Sen.
2e côte : 6 cm.
HACOICE S CIN.
nor
4° temps.
6° côte déjà coupée, recoupée sur 9 cm.
1e côte : 16 cm.
S*cotéesi6 cm.
92 côte : 16 cm.
10° côte : 16 cm.
11001e2200/CEne
Ces quatre temps sont pratiqués sous anesthésie locale.
Pour des raisons de famille, le malade quitte la clinique rapidement après la dernière intervention en mai 1929, amélioré mais non guéri. Sa fistule persiste. I] part à Marseille, où dans le courant de 1929 un chirurgien aurait pratiqué un temps antérieur complémentaire sur les côtes inférieures et une nouvelle pleurotomie. Nous n'avons pu avoir des renseignements précis sur cette intervention.
Les dernières nouvelles du malade reçues vers le 5 décembre 1930 sont les suivantes : Bon état général, poids 90 kgs, température normale, petite expectoration (2 à 3 crachats par jour mais pas d'examen bactériologique). Très bon affaissement de l'hémithorax droit. Persistance d’un petit trajet fistuleux.
Obs. VI. — S.“ Jules, 30 ans (D' HIRSCHBERG).
Début de la maladie en avril 1927, on pense à la fièvre typhoïde sans aucune vérification de laboratoire.
Le 5 mai quelques crachats sanglants et on trouve des bacilles de Koch dans l’expectoration ; température à 37/38, amaigrissement, sueurs nocturnes,
2 60 Es
En juillet 1927 se déclare une fistule anale.
Vu par le D' Hirschberg le 27 novembre 1927 qui constate une lobite supérieure droite excavée. Côté gauche normal.
Crachats : Bacilles de Koch.
Le D' Hirschberg conseille un pneumothorax qui est établi le 1° décembre 1927.
En décembre se déclare d'autre part un phlegmon de la fosse ischio-rectale qui est opéré le 15 décembre sous anesthésie locale.
Le malade part le 15 janvier 1928 pour Thorine porteur d’un pneumothorax satisfaisant, ayant toujours des crachats bacillifères. Sa RC périnéale est en voie de guérison.
Séjour à Thorinc.
Revu par le D Hirschberg en mars 1928..A ce moment son état général était assez altéré du fait d’un épanchement puriforme de son pneumothorax. Le malade présente des troubles digestifs : Diarrhée, gros foie, mais sous l’influence du repos, de la diète, du cryptargol on constate une amélioration progressive et le malade quitte Thorinc en juin 1928 porteur d’un hydropneumothorax, mais sans bacilles de Koch dans les crachats. Il a d’ailleurs repris du poids.
Il va‘ Arcachon où son état se maintient assez satisfaisant. Son pneumothorax est régulièrement réinsufflé.
En oclobre 1928, réapparition de bacilles de Koch et on constate l'existence d’une bridé qui maintient béante la cavité. Température légèrement instable et troubles digestifs,
Si
Le malade vient à Paris et dans le courant de décembre 1928, on fait une section de la bride.
Celle-ci paraît avoir été efficace mais peu après apparilion d’un épanchement purulent à staphylocoques avec empâlement de la paroi, température élevée, mauvais état général.
En mars 1929, à Arcachon, pleurotomie avec résection costale au niveau de la 7° côte. A la suite de quoi la température baisse, l’expecloration disparaît, l’état général s'améliore un peu, tout en restant très précaire.
Dans le courant de juin 1929, le malade est transporté à Paris où l’on constate l’unilatéralité absolue des lésions.
La cavité pleurale droite est complètement déshabitée, le poumon forme un moignon rétracté contre le médiastin. Il reste un bas fond purulent que ne draine pas l’orifice de pleurotomie. Pus verdâtre, légérement odorant, riche en staphylocoques.
C'est dans ces conditions que le malade est confié au D' Maurer.
Celui-ci pratique :
Le 1% juillet 1929, sous-anesthésie locale, la section de 5 côtes en avants
Le 18 juillel, toujours sous locale.
Résection des 3°, 4°, 5° côtes en arrière.
Le 26 juillet, deuxième pleurotomie en bonne place, dans laquelle un drain est maintenu.
Le 2 août, phrénicectomie (a. locale).
Le 17 septembre, résection des 1° et 2° côtes en arrière, toujours sous locale.
Le 11 octobre, sous locale, résection des 6°, 7°, 8° côtes en arrière.
Le 5 novembre, section des 9° et 10° (locale).
Résection totale 1 m. 70.
Le 21 décembre 1929, le malade repart à Arcachon.
Etat au départ : amélioré, mais persistance d’un couloir pleural. L'ancienne pleurotomie qui n’a pas été drainée tend à $e cicatriser. Le couloir se vide par le nouvel orifice de pleurotomie faite au point déclive.
Le malade est revu en décembre 1930, soit un an après.
Etat général transformé. Le malade a gagné 11 kg., n'a plus de fièvre, ne tousse plus, ne crache plus.
Il persiste un mince couloir pleural remontant en haut jusqu’à la clavicule etlarge de un travers de doigt. Ce couloir ne représente plus que le 1/4 de ce qui existait à la sortie de la clinique fin 1929, aussi vu les progrès déjà réalisés dans la rétraction peut-on espérer le tarissement complet de cette fistule.
Obs. VII. — Mlle F..., 29 ans (D' Toré).
Débuten décembre 1928 par une pleurésie séro-fibrineuse gauche puis évolution d’une tuberculose cavitaire du sommet gauche diagnostiquée par le D' Bordet.
Réaction fébrile prolongée et établissement d’un pneu: mothorax par le D' Arys en mai 1929. Pneumothorax partiel axillaire suivi de réaction liquidienne fébrile.
ba
Le 25 novembre 1929, apparition d’une perforation pulmonaire.
Le 13 Janvier 1930, vomique importante, température élevée.
La malade, devant ces symptômes est confiée au D' Maurer qui l’opère à la clinique du D' Tobé à San Cellemoz.
Le 19 janvier le D' Maurer pratique dans une même séance, Sous-anesthésie locale.
1° Une phrénicectomie ;
2° Une résection antérieure portant sur 2°, 3°, 4e, 5° côtes, après ponction préalable.
Le 2 février, le liquide s’est à peine reproduit. Pas de ponction avant le 2° temps post. supérieur portant sur 1,220 74e EST coles:
1° Côte coupée sur 2 cm.
Les 4 autres sont enlevées jusqu’à la section antérieure (anesthésie locale).
Le 97 février 1930, toujours sous-locale, temps post. inférieur portant sur : 6°, 7€, 8°, 9°, 10° côtes.
Le liquide a disparu. Il n’y à pas eu besoin de pleurotomie, ni même de ponctions.
Depuis lors six examens de crachats négatifs, un seul positif en juillet 1930. Trois autres depuis négatifs.
Etat général excellent, pas de fièvre, collapsus parfait et très bon résultat esthétique. Une petite image circulaire qui a toujours existé au-dessous de la clavicule droite n’a pas évolué. La malade mène la vie d’une convalescente de Sanatorium.
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Obs. VIII — T.., 30 ans, chirurgien-dentiste (D' Küss, D' Kunezski).
Pneumothorax thérapeutique gauche pour caverne du sommet pratiqué par le D' Küss en janvier 1925.
Octobre 1925, à la sutte d’une poussée liquidienne, tendance à la symphyse, on fait un oléothorax sans incident. Excellent résultat pendant 5 ans. Etat local parfait. Disparition notable des râles au sommet, expectoration nulle. Etat général excellent. Le malade achève ses études, s’installe en province où il mène une vie des plus actives. Vient à Paris 2 ou 3 fois par an pour des injections d'huile.
Le 28 avril 1930, après un effort violent est pris d’un point de côté intense. Température à 40°, goût d'huile dans la bouche. Quelques jours après vomique abondante. Mme Kudelski qui suit le malade conseille une intervention chirurgicale, mais le malade et son entourage s’y refusent pendant un mois, pendant lequel la température se maintient aux environs de 40°, le malade tousse, crache, maigrit considérablement.
Le D' Kuss appelé à son tour conseille à son tour la thoracoplastie malgré la gravité de l’état général.
Le malade est confié au D' Maurer qui demande un nouveau cliché et fait de grandes réserves sur l’état du côté opposé. Les D'S Kuss et Kudelski constatent d’ailleurs à la base de l’autre poumon des râles fins.
Mais l'intervention paraissant être la seule chance de salut est néanmoins décidée.
Le malade entre à la Maison de Santé, rue St-Pierre fin mai 1930.
Goes
1° opération 2 juin 1930. Phrénicectomie sous locale, après ponction de 800 ce. environ (D* Kuss).
Le 3 Juin, résection des %, 3°, 4° côtes en avant sous anesthésie locale.
Le 10 juin, après nouvelle ponction (D' Kudelski) temps postéro-supérieur portant sur 4re, >, 3°, 4° côtes.
Intervention remarquablement bien supportée. La température est presque normale 3 jours après. L’expectoration est réduite à quelques crachats le matin. L’appétit revient, ainsi que les forces. La radio, cependant montre un affaissement minime. Le côté opposé ne semble pas évoluer.
Le 3 juillet, toujours sous locale, large résection des 5°, 6°, 7°, 8& côtes en arrière (après ponction).
L'intervention est de nouveau bien supportée, malgré un certain degré de shock immédiat, mais rapidement
le pouls devient bien frappé, la température se main-
tient normale, sauf quand se produit une poussée liquidienne nécessitant une ponction évacuatrice. Pas de toux ni d’expectoration.
Cependant malgré ce désossement important, la ra-
, diographie continue à montrer un affaissement très mi-
nime, aussi pour assurer le drainage on conseille au ‘malade une pleurotomie. Il la refuse et quitte la maison de santé le 24 juillet.
Le 28 juillet, le malade se décide et M. Maurer pratique à domicile, sous locale, la pleurotomie rendue nécessaire par l'importance de la cavité et par ce fait que le malade retournant en province ne peut être suivi par son médecin habituel pour des ponctions répétées.
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En septembre 1930, le D° Maurer reçoit des nouvelles du malade. Le drainage s'effectue régulièrement, mais la fièvre reprend, l’état général périclite, une évolution se fait du côté opposé et le pronostic doit être considéré comme fatal.
Obs. IX. —-- G... Pierre, 34 ans (D' River).
Perforation pulmonaire datant de plusieurs mois, adressé de Lariboisière par le D' Rivet au D' Maurer à l'hôpital Beaujon. |
Etat général très mauvais, température au voisinage de 40°. Il s’agit d’un épanchement surinfecté.
Le 19 juin 1930, Lhoracoplastie (sous-locale) portant sur les deux premières côtes en arrière, faite par le procédé de Mallet-Guy et Desjacques avec quelques modifications. [ncision moins étendue en dehors. On ue recherche pas lé spinal, on passe en dedans de l’angulaire.
La section des côtes se place facilement au niveau des articulations costo-transversaires.
Le 4 juillet 1930, thoracoplastie postérieure, (sous-locale) portant sur : 3°, 4e, 5e, 6° côtes.
Le 19 juillet, état général toujours très grave et température très élevée. Essai de pleurotomie. On ne trouve pas le pus, coque très épaisse.
Le 17 septembre, de nouveau, pleurotomie antérieure (sous-locale), mise en place d’un drain qui fonctionne mal. Il se couche souvent et à ces moments reprise de la température et des vomiques, après courte amélioration l’état général va de nouveau en déclinant. Des
RG
signes apparaissent du côté opposé. Généralisation et mort.
Obs. X. — Mlle P.. Andrée, 17 ans (D' Courcoux, M. ALIBERT).
Aucun antécédent familial ou personnel de tuberculose. Pas de maladies dans l'enfance.
En octobre 1928, apparition d’une pleurésie gauche à début insidieux et progressif, avec fièvre, amaigrissement, points de côtés répétés. Pas de toux ni d’expectoration.
Une ponction évacuatrice est faite de 900 cc. de liquide séro-fibrineux.
En novembre 1928, la température oscille entre 38 et 39, une phlébite du membre inférieur gauche apparait qui dure jusqu'à fin décembre.
En janvier 1929, la température persiste, l’état général s'altère. Le liquide s’est reproduit en grande abondance, une ponction exploratrice ramène du pus dont l'examen bactériologique n’a pas été fait.
Le médecin de la malade décide une intervention chirurgicale qui est faite le 17 janvier à Vienne (Isère). Evacuation de 1 1. 1/2 de pus, drainage.
De janvier à novembre 1929, grande amélioration de l’état général. La température est entre 37,1 et 37,9, mais il persiste une fistule d’où s’écoule du pus en assez grande abondance, nécessité de pansements quotidiens.
Le 12 novembre 1929, entre à Boucicaut, dans Île service du D' Courcoux.
Poids 43 kg., température 37 à 37,8.
use
Assez bon état général.
Urines : albumine, 0 ; sucre, 0.
Appareil réspiratoire :
Respiration rude sur toute l’étendue de Phémithorax gauche, mais pas de bruits adventices.
La malade ne crache pas.
A la radio : Intégrilé du parenchyme pulmonaire.
Fistule thoracique à bords décollés dont le pus prélevé renferme des bacilles de Koch.
De novembre 1929 à juillet 1930, différents essais de traitement :
Lavages de la cavité à l’huile goménolée ;
Lavages à l’antigène méthylique ;
Pas de modifications de l’état local. |
Expioration radiographique de la poche après injection de lipiodol.
La capacité de la poche pleurale paraît être de 125 ce. au moins. :
L'état général s'améliore toujours.
Temp. normale. Poids 55 kg., la malade a gagné 12 kg. dans le service.
Cependant devant la persistance de la fistule, la malade est confiée au D' Maurer et entre à Beaujon en juillet 1930.
Le 7 juillet 1930, sous-locale. Phrénicectomie gauche préparatoire à une thoracoplastie.
Le 10 juillet, thoracoplastie postéro-supérieure (sous anesthésie locale) portant sur 2°, 3°, 4e, 5e, 6e, 7e côtes.
Le 23 juillet, sous-locale.
Résection de 2°, 3°, 4°, 5° côtes en avant.
roue
Enfin, le 20 août, résection de la première côte par le procédé de Mallet Guy, avec les modifications signalées à l’obs. IX. (anesthésie locale). La malade revient à Boucicaut le 28 août 1930.
Température”à 37,2-37,8.
Poids 52 kg. 200.
On fait un nettoyage régulier de la plaie depuis le début de novembre, on alterne les lavages de la cavité avec l'huile goménolée et l’antigène méthylique.
Actuellement 16 décembre :
Persistance de la fistule que l’on draine toujours. Une nouvelle petite fistule punctiforme au dessus de la première et communiquant avec elle.
Le liquide qui s'écoule est plus séreux que purulent.
Pansements tous les deux jours, compresses à peine tachées. La capacité de la poche ne parait pas dépasser 7 CC.
Cependant l'introduction d’une sonde urétérale opaque dans la fistule montre à la radiographie un mince trajet remontant jusqu'au niveau de la clavicule.
Etat général excellent.
Température normale.
Poids, revenu à 55 kg.
On a l'impression que le mince trajet fistuleux va se combler lentement.
Obs. XI. — Madame G., 32 ans (D' Risr et HAUTE- FEUILLE).
‘ Pleurésie gauche datant de novembre-décembre 1928, sérofibrineuse à ce moment, vue de façon suivie à
Laënnec depuis mars 1930, crachats bacillifères à ce moment. Depuis son entrée épanchement puriforme très abondant ayant nécessité 17 ponctions de mars à septembre, d’'abondance variable entre 1200 et 50 ce. avec cela la température se maintient au voisinage de
Tant que l’épanchement fut simplement ponctionné, pas de vomiques, mais au cours d’une injection de 180 cc. d'huile goménolée à la suite d’une ponction, la malade se mel à cracher de l'huile. Depuis lors petites vomiques répélées coïncidant avec des douleurs thoraciques très vives.
Par ailleurs, dès son arrivée à Laënnec, existence d’une petite fistule pariétale, sur le trajet d’une ponction éva- Cuatrice, mais fistule insignifiante ne drainant pas la cavité.
Adressée à M. Maurer pour phrénicectomie qui fut pratiquée le 30 juillet 1930, sous locale.
Aucune action de la phrénicectomie sur l’'épanchement, mais après celte intervention, tarissement de la petite fistule.
La malade revient à Laënnec où les ponctions sont continuées jusqu’en septembre, date à laquelle la malade est renvoyée à Beaujon pour thoracoplastie.
1° temps le 22 septembre 1930, M. Maurer pratique sous locale, après ponction qui fut faite à Laënnec avant le passage de la malade, une thoracoplastie portant sur les 5 premières côtes en arrière.
Le 15 octobre, après une ponction de 300 ce. environ, résection des 6°, 7°, 8°, 9 côtes en arrière,
le
Le 29 octobre, ablation des 10° et 11° côtes car l’affaissement n’était pas suffisant en raison de ces dernières. Ponction axillaire préalable de 180 cc. Anesthésie locale.
Le 21 novembre 1930, toujours sous locale. Résection des 2, 3°, 4°, 5e côtes en avant dans une étendue de 14 à 16 em. Ponction axillaire préalable de 150 cc.
IL faut signaler que dès après le premier temps, il semble que la fistule pleuro-bronchique se soit fermée car les vomiques cessent et que l’exsudation pleurale diminue rapidement de volume. En eflet au lieu des ponctions tous les huit jours pratiquées pendant plusieurs mois, on fait seulement des ponctions avant chaque intervention et d'abondance décroissante. À la dernière ponction liquide presque clair.
Etat actuel. Plus de fistule, température normale. Il persiste une petite cavité pleurale. La malade étant apyrétique, il n°y a pas lieu d'envisager de pleurotomie.
Obs. XII. — P. Pierre, 24 ans (D' CouneRC).
Adressé au D' Maurer par le D' Couderc, de Mouv (Oise), pour perforation pulmonaire au cours d’un pneumothorax.
Le 17 octobre 1930 à son arrivée à Beaujon, pyopneumothorax gauche. Etat général très mauvais, tempéra: ture à 40, amaigrissement extrème. Il existe des abcès multiples de la paroi thoracique gauche communiquant avec la cavité pleurale, car il existe de l'impulsion à la toux. |
Le D' Maurer pratique sous anesthésie locale une
ap oe
pleurotomie à minima à la suite de laquelle on constate l’affaissement des abcès pariétaux, ce qui n'empêche pas Jun d'eux de s'ouvrir à la paroi.
Celle intervention, malgré le drainage correct n’améliore pas la situation. Il est impossible d'envisager d’intervention ultérieure. Quelques jours après le malade est ramené dans sa famille dans un état très grave.
Obs. XIII. — Mile P...., 19 ans (D' Risr, M. Douany).
En mai 1925, poussée aiguë avec amaigrissement, sueurs, peliles hémoptysies puis, pendant un an, amélioration, pas de toux ni d’expectoration.
En octobre 1926, nouvelle poussée avec asthénie, fièvre, sueurs, puis tout rentre dans l’ordre jusqu’en
Janvier 1929, nouvel épisode aigu dont la malade, celte fois, ne se remet pas. La fièvre, les sueurs, l’asthénie persistent jusqu’en
Seplembre 1929 où brusquement apparaissent : un violent point de côté gauche avec dyspnée, mauvais état général, température à 41°. On fait le diagnostic de pleurésie qui n’est pas vérifié.
Les symptômes persistent avec une température oscillant entre 38° et 390.
En août 1930, nouveau clocher à 40 avec douleurs, dyspnée et brusquement apparaît une vomique très abondante de pus bien lié, très fétide. Dans les semaines qui suivent, la température oscille largement entre 36° et1390.
Le 20 septembre 1930, deuxième vomique importante,
