A) FORMES CLINIQUES DES ÉPANCHEMENTS TUBERCULEUX

1° Parmi les formes de la suppuration pleurale tuberculeuse, il faut faire une place à part à la suppuration pleurale chronique primitive, à l'abcès froid pleural, empyème tuberculeux chronique des classiques.

Cette forme répond anatomiquement à des lésions uniquement pleurales où pulmonaires superficielles, sous-corticales, sans lésions parenchymateuses évolutives.Elle se caractérise par l'abondance de lépanchement, son allure apyrétique ou sub fébrile, la conservation relative de l'état général et la tolérance très grande de l’organisme pour cet épanchement, qui d’après les classiques peut prendre des proportions considérables avec des symptômes fonctionnels très discrets.

Mais cette forme de suppuration tuberculeuse ne mérite pas de nous arrêter longtemps, car elle est très : rare, si On la comparé à la fréquence des autres variétés d’épanchements que nous allons passer en revue:

2° Il faut insister tout particulièrement sur les épanchements du pneumothorax. Très souvent l’établissement d'un pneumothorax s'accompagne d’un épanchement

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séreux réactionnel. Celui-ci peut se résorber, mais souvent aussi il subit une transformation purulente ou plus exactement puriforme. |

C'est l’épanchement puriforme tuberculeux avec à la ponction des polynucléaires allérés, mais pas de microbes autres que le bacille de Koch. Celte transformation de l’hydro-pneumothorax s'accompagne d’une symptomatologie variable.

Quelquefois aucun symplôme oc ponnel ou général ne traduit cette évolution puriforme de l’épanchement qui est une trouvaille de radio et de ponction.

Mais plus souvent cette transformation s'accompagne d'une poussée thermique à 38/39°,qui dure un temps variable, de quelques jours à quelques semaines, puis la température revient à la normale et l’'épanchement prend une allure chronique avec des périodes d’augmenlation et de diminution dans son volume.

Dans quelques cas plus heureux, cet aspect purilorme du liquide aura été seulement passager et des fonctions ultérieures montreront que le liquide à repris le caractère d’hydro-pneumothorax ;

3° Mais ce tableau clinique est aggravé bien souvent par l'infection de l’épanchement qui se traduit par l’apparition defièvre et l’altération de l’état général. Cette infection est d'intensité variable suivant la virulence des germes en cause et la résistance des sujets, et peut revêlir, comme nous le verrons des aspects de gravité croissante qui doivent faire envisager suivant les cas des traitements différents.

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Origine de l'infection

Cette infection peut reconnaître des origines multiples.

Signalons d'abord en passant les fautes de technique qui peuvent se produire au cours de l'établissement ou de l'entretien du pneumothorax, au cours des ponctions exploratrices ou thérapeutiques de l’épanchementet en général de toute manœuvre intra-pleurale, qui si minime soit-elle ne devrait être pratiquée que sous le couvert de la plus stricte asepsie.

Il faut surtout envisager l'infection qui peut se localiser sur l’épanchement tuberculeux, soit au cours d’une infection générale ou d’un organe éloigné (grippe, otite), soit au cours d’une infection aiguë broncho-pulmonaire et dans ce dernier cas, plusieurs auteurs ont insisté sur le rôle que jouaient dans la propagation de cette infection les Iymphatiques sous-pleuraux.

Enfin, il faut dans la genèse de cette infection pleurale surajoutée, faire une place importante à la perfora- tion pulmonaire. Celle-ci résulte d’une destruction du parenchyme pulmonaire sous-cortical, par des lésions tuberculeuses qui continuent à évoluer malgré le pneumothorax. Mais à côté de ces perforations spontanées, il enest qui sont provoquées par des thérapeutiques intempestives, pression trop élevée dansles réinsufflations ou dans les injections d'huile goménolée, en vue d’établir ou d'entretenir un oléothorax. Les hernies emphysémaleuses qu’on rencontre à la surface des poumons

tuberculeux, justifient la prudence extrême qu’il faut recommander à cet égard.

La perforation pulmonaire peut être — et c’est souvent le cas — insidieuse ; aucun phénomène fonctionnel brutal ne traduit alors la communication pleurobronchique, qui se manifeste soit par l'apparition de Symplômes infectieux au cours d’un épanchement puriforme jusque-là bien supporté, soit par l'apparition d’un épanchement d'emblée infecté chez un porteur de pneumothorax sans épanchement. Ces cas répondent à des fissurations plutôt qu’à de véritables perforations pulmonaires, fissurations d’ailleurs souvent transitoires, mais qui néanmoins, ont suffi pour ensemencer un épanchement jusque là stérile.

À côté de ces fissurations il faut signaler les perforations pulmonaires brutales avecgrand fracas fonctionnel, toux quinteuse, apparition et persistance de vomiques qui indiquent la permanence de la communication pleuro-bronchique. Ces cas nous le verrons, donnent lieu à des infections pleurales particulièrement sévères, du fait des constants réensemencements et nécessitent une décision thérapeutique énergique et rapide.

Quoiqu'il en soit de la pathogénie de cette infection pleurale surajoutée, elle apporte une modification

‘ totale dans le lableau clinique de l’épanchement tuberculeux etil faut trancher d’une façon très nette et schématique : d’un côté, les épanchements tuberculeux purs tels qu’ils se voient dans l’abcès froid pleural, et surtout dans les si fréquents épanchements puriformes du pneumothorax ; et d'autre part, les épanchements

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foie

infectés secondaicement, qui par opposition aux puriformes, méritent le nom d’épanchements purulents.

D'un côté, évolution latente, bien supportée, sans fièvre ou avec peu d'élévation thermique, en tous cas pas d’altération marquée et rapide de l’élat général. A l'opposé, dès que l'infection surajoutée se déclare la fièvre apparaît, plus ou moins élevée mais oscillante, indice d'infection purulente ; l’état général s’allère, pâleur du visage, Leint plombé, sécheresse de la langue, inappétence et amaigrissement rapide.

Il ya d’ailleurs dans ces empyèmes infectés toute une échelle de gravilé croissante, - depuis l'infection modérée on a l'impression clinique d’avoir du temps devant soi, jusqu'aux infections massives, avee temps d'emblée à 40°, altération profonde et rapide de l'état général par une infection souvent à germes anaérobies. Ces cas représentent des épanchements surinfectés qui nécessitent le plus souvent une évacuation urgente du pus.

Signalons enfin qu'à côté de ces empyèmes infectés secondairement, Bérard et Dumarest et leurs élèves ont décrit sous le nom d’épanchements infectants des empyèmes à allure fébrile et grave ou cependant les recherches bactériologiques,examens directs et cultures, n’ont pas permis de mettre en évidence d’autres germes associés au bacille de Koch. « Il semble s'agir d’une infection tuberculeuse massive, qu’elle soit due à une inoculation par un foyer évolutif sous-pleural ou à toute autre cause. C'est cette infection massive et l’évolution progressive des lésions pulmonaires du voisinage

qui expliquent et la fièvre persistante et la diminution rapide de la résistance du malade ». (Dumarest, Guilleminet et Rongy).

Ces formes basées sur un contrôle bactériologique sévère méritent sans nul doute d’être individualisées, mais nous devons néanmoins maintenir la grande division, d'une part, d'épanchement à allure chronique ou subaiguë, de nature uniquement tuberculeuse et dont le type est l’épanchement puriforme du pneumothorax ; d'autre part, d’épanchement à allure aiguë ou suraïgué, épanchement purulent, épanchement infecté, où à l’infection tuberculeuse s'ajoute une infection pyogène qui peut présenter des degrés variables dans sa virulence.

Les cas Cinfectants » doivent être considérés et traités comme les cas infectés, vu leur allure comme eux fébrile et grave.

Et cette division s'impose non seulement au point de vue clinique, mais encore au point de vue thérapeutique. . Nous allons maintenant l’envisager.