CHAPITRE III

L’historique précédent nous a montré que l’acide acétique avait été employé avec des résultats différents sur des tumeurs de diverse nature : épithéliomas de la peau, épithéliomas des muqueuses, carcinomes, etc. C’est que, à l’exemple du Dr Broadbent, on croyait que cet acide avait une action spécifique sur la cellule cancéreuse. L’enthousiasme de l’école anglaise n’était pas justifié : si l’acide acétique a souvent guéri des épithéliomas cutanés, il n’a jamais produit dans les cas les plus favorables qu’une amélioration très passagère contre les épithéliomas des muqueuses, contre les carcinomes. Contre ces dernières tumeurs, nous nous hâterons de recourir au traitement chirurgical, qui est théoriquement le meilleur et pratiquement le moins mauvais ; mais dans les cas désespérés où toute opération sanglante est inutile et même dangereuse, l’application d’acide acétique, absolument inoffensive pour l’organisme, procurera un peu de soulagement aux malades et dissipera presque complètement l’odeur horrible qui s’exhale de leurs plaies.

L’acide acétique doit être réservé au traitement des épithéliomas cutanés, c’est-à-dire des néoplasmes résultant de la prolifération des éléments de l’épiderme, des glandes et des follicules pileux, et assez nombreux sont les cas de guérison qu’il a obtenus. Mais avons nous là un topique infaillible qui, dans tous les cas, amènera des succès? La clinique ne possède pas encore

(1) Le mot épithélioma cutané est synonyme de cancer épithélial, de cancroïde, de polyadénome, de noli me tangere , d’ulcère rongeant, etc., mais nous l’emploierons de préférence, parce que c’est un terme général qui n’évoque en rien le caractère d’évolution delà tumeur, et n’implique pas une idée de malignité comme le mot cancer par exemple.

Guichot 2

le remède idéal qui fera éliminer les proliférations épithéliales ou qui en arrêtera définitivement la marche envahissante. Avec notre méthode, comme avec toutes les autres, il faut s’attendre à des résultats inconstants. Nous ne pouvons prévoir d’avance comment se conduiront, sous l’action de l’acide acétique, toutes les formes d’épithéliomas. Si en théorie nous pouvons déclarer que les néoplasmes superficiels sont justiciables de ce topique, et que les néoplasmes profonds, c’est-à-dire térébrants, seront plus réfractaires, au point de vue pratique nous devons nous attendre à des mécomptes, et aussi à d’heureuses surprises. Pourrons-nous, au point de vue du traitement, tirer un pronostic de la variété histologique de la tumeur ? Les formes les plus difficiles à guérir sont celles à bourgeons toujours amples, progressant en profondeur, à stroma peu abondant et de structure embryonnaire, à dégénérescence hyaline et muqueuse des cellules épithéliales: contre elles l’acide acétique, comme d’ailleurs tous les autres topiques, à le moins de chances de réussite. Inversement, il réussira contre les épithéliomas à progression superficielle, composés de tractus minces, en réseau grêle, à prolongements effilés, styîoïdes sans beaucoup de dégénérescence cellulaire, surtout contre ceux qui sont comme enkystés ou dissociés par un stroma dense et fibreux.

Mais même après l’examen histologique, qui n’est pas toujours possible, par suite de l’instrumentation compliquée qn’il nécessite, combien on doit se montrer réservé ! C’est que la cause intime de la malignité de certains épithéliomas nous échappe, comme la cause première de la néoplasie elle-même ! Quoi qu’il en soit de ces restrictions, disons que l’emploi de l’acide acétique a rendu des services incontestables dans le traitement des épithéliomas superficiels, à marche lente, à tendance destructive peu marquée, sans retentissement ganglionnaire, c’est-à-dire contre l’épithélioma à forme verruqueuse, contre les kératomes séniles, contre J’ulcère rongeant et contre l’épithélioma plan cicatriciel. Mais il aura des résultats moindres, sans être absolument contre-indiqué, dans les épithéliomas profonds, à allure envahissante, avec engorgement ganglionnaire, dans les épithé-

liomas récidivés, enfin dans les épithéliomas marginaux, lorsqu’ils s’étendent à la muqueuse et qu’ils acquièrent de ce chef une malignité désespérante.

Mais dans les cas de guérison dûment constatée par l’emploi d’acide acétique, pourrons-nous garantir que le néoplasme ne récidive pas? A ce point de vue, la clinique ne possède pas de médication parfaite : toutes les méthodes suivies contre la lésion primitive ont des succès à leur actif, mais toutes ont des cas plus ou moins nombreux de récidive sur place, dans les ganglions lymphatiques correspondants ou dans une région éloignée. Cette différence dans le nombre des récidives suivant la méthode employée ne nous permet pas déjuger de la valeur des diverses médications : c’est que le nombre des malades traités et guéris est variable suivant que l’engouement pour telle ou telle méthode a été plus ou moins considérable ; c’est que surtout variable est

le temps pendant lequel ces malades guéris ont été suivis et

surveillés. D’ailleurs, quel que soit le mode de traitement employé avec succès, il est des formes d’épithéliomas cutanés qui, de par leur nature histologique, ont une tendance très marquée à la récidive : de plus, même dans les cas bénins, sous une apparence de guérison parfaite, le mal n’a pas été toujours détruit dans ses racines. Par conséquent, avec l’acide acétique, comme avec tout autre médicament, on pourra avoir des récidives.

Ayant établi ce fait capital, que la thérapeutique actuelle ne renferme pas un remède qui guérisse radicalement les épitheliomas cutanés, nous allons décrire très rapidement quelquesunes des médications les plus employées, et exposer les raisons qui nous font préconiser l’acide acétique à leur place.

Nous ne parlerons que pour mémoire de la médication interne : elle est très ancienne, elle offre une grande variété, mais elle est universellement reconnue comme étant sans action sur les épithéliomas cutanés. Le traitement de choix est donc le traitement externe, qui s’adresse directement au néoplasme. Deux méthodes se trouvent en présence : l’extirpation de la tumeur au bistouri, sa destruction par la cautérisation. La eau-

térisâtion, surtout par clés agents chimiques, nous semble préférable. En effet, la méthode sanglante est passible de graves reproches : si le chirurgien, maitre de son bistouri, peut enlever le tissu néoplasique, il le fait toujours au prix d’une mutilation excessive des parties saines, et de ces délabrements il résulte de vastes cicatrices, d’autant plus désagréables qu’elles siègent, la plupart du temps, à la face. De plus, souvent les malades refusent ce mode d’intervention : surtout à la campagne, la majorité des gens est restée réfractaire aux progrès de la chirurgie, et le bistouri leur inspire une confiance plus que médiocre. D’ailleurs ces interventions, même consenties, sont onéreuses; elles nécessitent des déplacements coûteux, le médecin traitant n’ayant ni l’habileté ni le temps de mener à bien une opération aussi délicate, et surtout ne voulant pas prendre sur lui la responsabilité d’une opération sanglante, dont le résultat éloigné est toujours aléatoire.

La cautérisation par des agents physiques doit être également rejetée : le thermocautère, le galvanocautère, dans une main experte, ont donné de bons résultats. Un opérateur inhabile, n’ayant pas le sens de la résistance différente du tissu sain et du tissu morbide, peut faire beaucoup de mal, soit qu’il détruise trop de tissu, soit qu’il n’en détruise pas assez. D’ailleurs, beaucoup de médecins ont dû renoncer à son application, parce qu’elle impressionnait fâcheusement des malades trop timorés.

Reste la cautérisation par des agents chimiques : employée de tout temps, et un peu par tout le monde, médecins et charlatans, elle a donné d’excellents résultats; elle est encore aujourd’hui très en faveur, et nous parait être la méthode de choix. La liste des caustiques est très longue, elle s’est considérablement augmentée dans ces dernières années; notre tâche serait lourde si nous voulions les passer tous en revue. Nous ne retiendrons, pour leur opposer l’acide acétique, que les corps qui sont le plus employés et qui nous paraissent aussi les meilleurs : nous voulons parler de l’acide arsénieux, du chlorure de zinc et de la potasse caustique.

L’emploi de tout caustique contre les épithéliomas cutanés

n est pas indifférent, et le médecin doit se préoccuper avant tout de choisir un corps dont l’application soit à peu près indolore et qui pénètre très rapidement le tissu morbide pour le détruire dans ses profondes racines. Autrement dit, un caustique, pour être parfait, doit provoquer peu de douleur, avoir une affinité plus grande pour le tissu morbide que pour le tissu sain et enfin une grande facilité de destruction.

L’acide arsénieux, dont l’usage remonte très haut, occupe la place d’honneur dans la thérapeutique des épithéliomas cutatanés. Il est complet dans son action caustique; de plus, il semble attaquer moins rapidement le tissu sain que le tissu morbide, mais son action destructive reste cantonnée à la lésion traitée, et ne semble pas agir sur les ganglions infiltrés, quoi qu’en aient dit ses partisans dans ces dernières années. On l’emploie sous forme de pâte, pâte du frère Corne (1), pâte de Marsden (2); ou en solution suivant le procédé de Cerny et Trunecek (3). Ce mode de traitement est douloureux, il est accompagné d’une réaction inflammatoire des tissus voisins souvent importante ; enfin il y a un danger d’intoxication quand on l’applique sur une grande surface.

Le chlorure de zinc, employé sous forme de crayons, de pâte (pâte de Canquoin) ou en solution, est un caustique très actif, qui pénètre profondément, mais dépourvu d’action élective. Il a l’avantage de faire l’hémostase, de sorte qu’on peut l’employer sans crainte dans une région riche en vaisseaux, mais il a

(1) La pâte arsenicale du frère Corne est la suivante :

Acide arsénieux . 1 gramme.

Gomme arabique . 1 »

Talc pulvérisé . 12 »

[2) La pâte de Marsden est composée d’un mélange à parties égales d’acide arsénieux et de gomme arabique.

(3) En 1897, les docteurs Cerny et de Trunecek ont vanté la solution d’acide arsénieux dans l’eau et dans l’alcool, et ont préconisé la formule suivante :

Acide arsénieux .

Alcool éthylique .

Eau distillée .

1 gramme, ââ 50 gr.

l’inconvénient de produire une escharre sèche, dont l’étendue est toujours importante. Il est rare qu’une seule application suffise, car l’action du chlorure de zinc cesse rapidement par suite de la production de cette escharre imperméable qui protège les tissus sous-jacents. La douleur intolérable que cause ce traitement le fait rejeter par tout le monde.

La potasse est très active, trop active même, et son application est très douloureuse : ces raisons sont plus que suffisantes pour faire écarter son emploi. Sa déliquescence la fait pénétrer plus loin que le point d’application : mais n’ayant pas d’action élective, elle détruit tous les tissus et amène des délabrements aussi considérables que le couteau du chirurgien. L’application est suivie d’une inflammation des tissus voisins pouvant aller jusqu’à la nécrose, et comme résultat définitif on a des cicatrices vastes et très désagréables.

L’acide acétique cristal lisable appliqué sur l’ulcération néoplasique est à peu près indolore, c’est à peine si, pendant quelques minutes, le malade accuse une sensation de fourmillement. Il ne produit jamais une réaction appréciable sur les tissus voisins. Au point de vue énergie de destruction, il n’est guère inférieur aux autres caustiques. Il est doué d’un pouvoir dissolvant considérable, et depuis très longtemps on utilise ses propriétés pour les préparations histologiques. Il ne coagule pas l’albumine; il peut ainsi se répandre dans les tissus malades, atteindre facilement les fusées épithéliales qui s’engagent entre les travées des tissus environnants. D’ailleurs, la vapeur qu’il dégage est caustique au même titre que le liquide, il n’v a donc pas à craindre que le remède reste trop superficiel. L’acide acétique ne produisant pas d’escharre, sa cicatrisation se fait sans presque laisser de traces : enfin on ne doit pas craindre d’empoisonnement par absorption trop grande du produit, dans le cas de lésion très vaste.

L’acide acétique est donc un caustique excellent, qui a déjà fait ses preuves, et nous ne comprenons pas qu’il ait été aussi dédaigné avec les avantages qu’il possède.

Peut-être ce dédain est-il imputable en partie à ce fait que des médecins timorés ont employé de l’acide acétique ordinaire ou

du commerce, de l’acide acétique glacial étendu de la moitié de son volume d’eau, ou même dilué au tiers, au cinquième, et n’ont obtenu avec cette méthode qu’une amélioration passagère, suivie d’une catastrophe ! C’est que les demi-cautérisations dans le traitement des épithéliomas ont un effet désastreux ; loin de détruire le mal dans ses racines, elles augmentent sa virulence et transforment en tumeur maligne une tumeur qui évoluait lentement et sans porter atteinte à l’état général. On a eu tort d’amoindrir par la dilution les propriétés caustiques de cet acide, d’autant que son emploi à l’état concentré est absolument inoffensif pour le malade. D’ailleurs la plupart des succès enregistrés par nos prédécesseurs ont été amenés par l’usage de l’acide acétique cristallisable ; c’est donc l’acide cristallisable que nous emploierons exclusivement.