INDICATIONS OPERATOIRES LES DIVERSES METHODES CHIRURGICALES
Lorsqu'on se trouve en présence d’uné fistule, faut-il opérer, ne faut-il pas opérer?
Les anciens chirurgiens répugnaient à l'intervention sanglante, qui leur donnait une cicatrice, souvent vicieuse d'’ailleurs, dont les inconvénients étaient peut-être plus grands que ceux de la fistule elle-même, et n'opéraient que s'ils avaient pa main forcée par une complication. Maintenant que les PrOBFEE de la Chirurgie le permettent, nous pouvons être plus interventionnistes.
Cependant, dans les cas où la fistule a un petit orifice, situé assez bas pour être facilement caché et qui a un suintement minime sans tendance à l'infection, l'intervention est inutile.
Les indications opératoires les plus fréquentes seront, par ordre de fréquence :
une question d'esthétique;
uné gêne correspondant à une infection chronique subaiguë
du trajet, rougeur, sensibilité le long de la fistule; une sensation pruriginéuse désagréable, surtout au moment des règles;
la macération de la peau sous un écoulement abondant;
une complication infectieuse aiguë.
Les complications pulmonaires sont très rares, sinon inéxistantes (Broca), malgré ce que dit Sarrazin.
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Cusset soutient qu'il coexiste un développement insuffisant du poumon.
Il peut y avoir de la dysphagie, dont le mécanisme à été décrit par Mayr.
L'indication opératoire étant posée, il n’existe plus qu’un principe chirurgical général pour toutes les fistules : c'est l’extirpation complète. On ne compte plus les cas de récidives après extirpation incomplète.
Cette extirpation complète ne pourra être faite que lorsque l’on aura reconnu exactement la fistule par les procédés d’exploration que nous avons décrits plus haut, et que si l’on fait une dissection minutieuse du trajet, en ayant grand soin de ne pas le sectionner ni de le perdre au cours de l’acte opératoire.
L'extirpation des fistules auriculo-sus-hyoïdiennes ne présente rien de bien particulier. L’incision sera faite le long du bord antérieur du sterno-cléido-mastoïdien. Elle partira de l’orifice externe, qu’elle circonscrira en raquette, et se terminera à environ 1/2 à 1 centimètre au-dessous de l’insertion inférieure du lobule de l’oreille. Cette incision aura en moyenne 3 à 4 centimètres de long. Ecarteurs. Dissection intraparotidienne, s’il y a lieu. Décoller prudemment la face supéro-externe du trajet à cause du facial qui est au-dessus. On aboutit ainsi :
a) Au conduit auditif externe membraneux ou cartilagineux. L'orifice interne de la fistule est circonscrit au bistouri. Suture, au catgut fin, de la paroï du conduit si la fenêtre ainsi pratiquée est trop grande, sinon laisser ouvert dans le conduit cet orifice, qui cicatrisera; y tasser alors des mèches, que l’on retirera plus tard;
b) Ou bien l’on aboutit à la caisse ou à la trompe d’Eustache. On sectionnera le plus près possible de l’orifice interne, après avoir lié le trajet au catgut fin, de telle facon que le tronçon restant ne demeure pas béant. Agrafes sur la peau.
Pour les fistules pharyngo-cervicales, les méthodes varient /
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suivant qu'elles sont borgnes externes courtes où complètes.
Dans les cas de fistules borgnes externes courtes, Love indique un procédé simple qui facilite considérablement l’extirpation. Il encercle l’orifice de la fistule avec une fine suture en bourse au crin. Cet orifice est ainsi obturé. Peu de jours après, la sécrétion, continuant à se faire, distend le conduit, el le transforme en une sorte de kyste. Quand la tension est suffisante, les limites de la fistule sont nettement définies et la dissection soignée ainsi que l’extirpation complète avec un minimum de traumatismes sont aisées.
L'incision entourera l’orifice cutané pour remonter ensuite le long du sterno-cléido-mastoïdien, aussi haut, au moins, que le cul-de-sac présumé de la fistule, Quand on est arrivé à ce niveau, il faut avoir grand soin de vérifier que le trajet ne continue pas plus haut, auquel eas il faudrait agrandir l’in- CISIOn. k Pour les /istules complètes ou subcomplètes, des méthodes nombreuses ont été préconisées par de nombreux auteurs (von Hacker, Künig, Chalot, Broca). Certaines s'appliquent à des cas faciles et qui ne sont pas extrêmement fréquents; les autres ont une portée plus générale.
Von Hacker fait une incision s'étendant de l’orifice externe à l’os hyoïde le long du bord antérieur du sterno-cléidomastoïdien et dissèque le trajet jusqu'au-dessus de l’os hyoïde, puis il le sectionne à ce niveau et, passant unè sonde par l’orifice interne, il fait le cathétérisme du segment supérieur; il lie alors la fistule à l’extrémité de la sonde et, la retournai en doigt de gant, il peut ainsi facilement la lier et la sectionner par la bouche. F
Ce procédé fut utilisé par Helferich (relaté par Bieback), par Christopher, mais il a un défaut : il suppose une mobilité du segment supérieur, que l’on peut ne pas toujours trouver.
Künig, avec une incision cervicale assez longue, dissèque la fistule aussi haut que possible, puis il introduit dans la plaie cervicale une sonde et, avec elle, arrive sur la paroi externe
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de la muqueuse buccale, qu'il fait saillir. A ce niveau, il incise. La partie extrême du cordon fistuleux est amenée Jusqu'à cette incision, et le trajet est sectionné aussi haut que possible. Le moignon en est fixé à la muqueuse pharyngeée. Il persisté donc après cette opération un petit canal fistuleux qui contourne l’amygdale et s'ouvre dans la bouche par deux orifices.
Cette méthode est ingénieuse, sinon simple, mais le résultat, difficile à atteindre, n'est pas parfait.
Nous citerons pour mémoire le procédé de Chalot. qui ferme par un point de suture appliqué par les voies naturelles l'orifice pharyngien, puis, le lendemain, on extirpe la partie inférieure du trajet et l’on se borne à curetter le tronçon pharyngien.
Le procédé de Chalot, élégant et simple, ne nous semble pas cependant présenter toutes les garanties désirables, car nous savons qu'un simple curettage est bien rarement eilivace.
De Gaëtano indique une méthode qui cherche à faire l'exürpation complète, et qui y arrive avec une incision minime.
L'incision est faite en deux demi-lunes de chaque côté de l’orifice externe, de telle façon que leurs cornes se touchent. Puis elle se prolonge vers le haut, le long du bord antérieur du sterno-cléido-mastoïdien, jusqu'à hauteur de l'os hyoïde. On arrive sur la fistule. On introduit une sonde dans le trajet. Et ainsi, sur un organe résistant et dont la direction est régulière, on peut facilement disséquer.
On isole le trajet à partir de l’orifice vers la profondeur. La partie inférieure du trajet est dégagée au bistouri, ensuite cette portion se décolle facilement.
Le trajet ayant des rapports plus ou moins intimes avec les gros vaisseaux, on décolle alors jusqu'au pharvnx avec gaze montée sur pince, ce qui évite d'agrandir l'incision.
On repère ensuite l'orifice pharyngien, on pince le trajet près de sa terminaison et l’on arrache son insertion à la pince.
Suture de la plaie opératoire aux agrafes.
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Cette méthode est excellente (Santoro).
Nous citerons le procédé de Broca, qui a le meilleur résultat esthétique. Mais c’est une méthode qui demande, d'une part, une fistule qu soit peu adhérente et, d’autre part, un certain tour de main. Incision circonscrivant l’orifice inférieur On saisit avec une pince à griffes le bord de lorifice fistuleux ainsi séparé et on libère le trajet en tunnel jusqu'à la hauteur de l’os hyoïde par traction. Puis on fait derrière l’angle de la mâchoire, sur le bord antérieur du sterno-cléidomastoïdien une incision de 3 centimètres, par où l’on fait sortir l'extrémité inférieure du tube fistuleux.
On suit ensuite le bout supérieur jusqu’au pharynx, où on le ferme par une ligature au cateut.
Si l'opération est assez malaisée, le résultat esthétique est certainement le meilleur possible, car on a une très petite incision basse et une incision haute un peu plus conséquente mais cachée dans les plis du cou.
Toutes les fois que cette méthode est possible, c’est à l'opération de Broca que nous donnons la préférence.
Reste la question de l’extirpation des fistules médianes. Elles sont ou borgnes externes ou complètes avec une interruption au niveau de l’os hyoïde, où elles pénètrent en quelque sorte, s’incorporant à Jui :
a) Cas des fistules médianes borgnes externes entièrement sous-hyoïdiennes : Extirpation simple après incision correspondante sur la ligne médiane.
b) Dans le cas des fistules ayant une insertion hyoïdienne. il ést bon de réséquer la portion correspondante du corps de l’os hyoïde (Love), afin de pouvoir dégager en tunnel la partie supérieure, que l’on séparera de son insertion glossienne par arrachement à la pince. |
Dans les cas de fistules médianes, on aura, quels que soient les cas, une cicatrice apparente, car il est impossible de réduire l’incision ou de la cacher dans un pli de flexion.
