LES INTERVENTIONS DE DERIVATION

ENTÉRO-ANASTOMOSE.

Dans un premier temps, l’entéro-anastomose est créée par anastomose latérale entre les deux anses sus et sous-jacentes à la lésion.

Dans un deuxième temps, lorsque la cicatrisation de la première intervention est complète et que la fistule s’est nettoyée, on procède à la fermeture extra-péritonéale de cette fistule.

EXCLUSION UNILATÉRALE (obs. I, II).

Premier temps. — Le lieu d'élection étant choisi, lintestin est sectionné. Le bout inférieur est fermé. Le bout supérieur est anastomosé avec un segment intestinal sous-jacent à la lésion.

Deuxième temps. — Deux cas peuvent se présenter. .

1° Ou bien la fistule se ferme et le malade est guéri sans danger, car le draînage du segment intestinal sus-jacent à l’anastomose est assuré, puisqu'il communique librement avec l'intestin en aval (obs. 3) ;

2° Ou bien la fistule persiste.

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a) Si elle est petite et donne peu de sécrétions, si la peau et la paroi se sont nettoyées, on peut la fermer pâr la méthode extra-péritonéâle avec succès (obs. 1), ou intra-péritonéale (obs. 6).

b) Si elle est grande et si l’altération de la paroi et de l'intestin ne permet pas d'envisager un traitement local, on pratiquera l’ablation du segment intestinal situé en amont de l’anastomose, La fréquence des fistules dans la région iléo-cæcale explique que le plus souvent cette exérèse consiste en une hémicolectomie droite (obs. 2).

EXCLUSION BILATÉRALE (obs. 4 et 5).

Premier temps. — TL’intestin est sectionné en amont et en aval de la lésion. Les deux extrémités de l'intestin non exclus sont anastomosées. Les deux extrémités de l'intestin exclus sont fermées et enfouies. Cette fermeture est possible puisque la fistule assure le draînage du segment intestinal exclus. Ce n’est que dans certains cas rares que l’abouchement à la peau de l’un ou des deux bouts exclus est indiqué pour permettre un large draînage et des lavages du segment exclus qui en assurent ainsi une désinfection rapide et rendent moins septique l’exérèse secondaire.

Deuxième temps. — Ce second temps est toujours nécessaire. En effet, alors que dans l’exclusion unilatérale, la fermeture de l’anus ou de la fistule est sans danger, dans l’exclusion bilatérale, elle peut donner de graves accidents de rétention.

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Aussi, il est nécessaire de pratiquer, dans ce deu-

xième temps, l’exérèse de tout le segment exclus. .

Telles sont les opérations destinées à dériver le cours des matières du segment intestinal fistulisé.

Quel est leur résultat respectif ?

— L’entéro-anastomose ne suffit pas à dériver le cours des matières. Elle ne réalise qu’une exclusion souvent fort incomplète et la deuxième intervention destinée à fermer orifice anormal est de ce fait compromis dans son résultat. Aussi, ce procédé ne sera employé que lorsque l’état général du malade ne permet, dans le premier temps, qu’une interventoin rapide et peu compliquée, et dans les cas heureux, l’écoulement se tarit, le segment exclus s’atrophie et une fermeture secondaire de l’orifice est possible. |

— L’exclusion unilatérale n’assure une dérivation parfaite que dans certains cas. Voici les trois éventualités qui peuvent se produire :

a) pour le grêle, l'exclusion unilatérale aboutit au même résultat que l’entéro-anastomose et les matières passent dans le segment inférieur ; donc, sur le grêle, elle est à rejeter.

b) pour une lésion siégeant sur la fin de l’iléon, l'exclusion unilatérale avec abouchement de l'iléon dans le côlon ascendant ou transverse est suffisante, car la valvule de Baubhin arrête les matières.

c) pour une lésion du gros intestin, l'exclusion uni-

latérale avec abouchement iléo-sigmoïdien met,

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dans la majorité des cas, la lésion à l’abri des matières, mais le reflux reste possible.

Enfin, l'exclusion unilatérale laissant le segment intestinal fistulisé en connexion avec l'intestin permet la fermeture de l’orifice anormal spontanée ou thérapeutique.

— L’exclusion bilatérale, par contre, assure l’exclusion parfaite. Mais elle nécessite l’exérèse secondaire parfois difficile du segment exclus, étant donnés les accidents possibles de rétention dès que les fistules ou l’anus contre nature se ferment.

En conclusion, pour une lésion fistuleuse du grêle, c’est l'exclusion bilatérale qui donne le meilleur résultat et est à employer.

Pour une lésion de la fin du grêle, de la région iléo-cæcale, cas le plus fréquent de beaucoup, l’exclusion unilatérale est une excellente intervention.

Pour une lésion du transverse et du côlon gauche, c’est également à lexclusion bilatérale qu’il faut avoir recours lorsqu'elle est possible, sinon il faudra se résoudre à faire une iléo‘ou cæco-sigmoïdos-

tomie.

Quant aux fistules siégeant sur les parties terminales du côlon pelvien ou le rectum, elles nécessitent d’abord une exclusion complète temporaire par anus iliaque avec éperon que permettra de traiter les lésions rectocoliques à l’abri des matières. Le cours de celles-ci sera rétabli lorsque la fermeture de la fis-

tule aura été obtenue.