PROCÉDÉ EXTRA-PÉRITONÉAL SANS SUTURE PARIÉTALE
Premier temps : Incision circonscrivant l’anus à
2 mm. de la ligne muco-cutanée, libérant une colle-
PLanoue 2. — Anus prêt à fermer. A) [ncision; B) libération
de l'intestin. Les flèches indiquent la zone de décollement et ses
limites.
PLANCHE 3. — A et B) Excision de la collerette cutanée et avive-
ment de la paroi intestinale.
| L AE à » L + ve ee
Praxcue 4 — Fermeture de l’anus sans suture pariétale. A) Plan
total; B) Plan séro-musculaire; C) Opération terminée, aucun plan pariétal n’est suturé. Une compresse vaselinée doit recouvrir
la suture intestinale.
PS
rette qui est temporairement fermée par quelques: points de Chaput.
Libération du tissu cellulaire sous-cutané jusqu’à ce qu’on arrive sur la paroi intestinale.
Deuxième temps : Libération de la paroi intestinale sur 1 à 2 cm., en prenant soin de ne pas ouvrir la cavité péritonéale.
lroisième temps : Avivement en réséquant la collerette cutanée de la partie avoisinante de la paroi intestinale.
Quatrième temps : Suture perpendiculaire à l’axe de l'intestin.
a) Surjet total au catgut 000 ;
b) surjet musculo-séreux au fil de lin; c) si cela est possible, on fera un troisième plan constitué par quelques points séparés au fil de lin,
pour éviter la tension des deux sutures précédentes.
L'opération est alors terminée. Les sutures sont re-
couvertes d’une compresse vaselinée.
On ne pratique aucune suture cutanée. En effet, cette fermeture détermine très souvent la formation d’un abcès qui, s’ouvrant à la fois à la peau et dans la lumière intestinale, rétablit l’écoulement des matières.
La cicatrisation survient - habituellement en
8 jours.
METHODE INTRA-PERITONEALE
ENTÉRORRAPHIE LATÉRALE.
Dans la fermeture intra-péritonéale, la suppression préliminaire de l’éperon, capitale si l’on emploie la méthode extra-péritonéale, perd de son importance.
Cependant, l'effacement de l’éperon facilite grandement la fermeture et de nombreux chirurgiens y ont recours. |
Cette précaution est surtout indiquée si l’éperon est:très long, si le toucher bidigital montre une cloison haute et mince, si l’éperon ne s’est pas rétracté. : Que l’éperon ait été supprimé ou non, la technique de l’entérorraphie latérale reste la même et voici comment l’opération est exécutée :
Premier temps. — Après avoir obturé l’anus artificiel par un petit tampon de gaz, on pratique une incision elliptique circonscrivant l’orifice et passant en peau saine,
La coilerette cutanée ainsi libérée est rabattue audevant de l’orifice, enveloppée dans une compresse et maintenue fermée par 2 ou 3 pinces (de Richelot ou d’'Ombrédanne).
Ce premier temps septique étant terminé, on
change de gants et d'instruments.
Deuxième temps. — Ouverture du péritoine.
L’aponévrose et les musles sont incisés à distance du coilet où la paroi enserre l'intestin, du côté interne.
Le péritoine étant mis à nu, sera incisé de même à distance de la zone d’adhérences. L’index gauche cst alors'introduit dans la-cavité péritonéale ; il sou-
lève la paroi, tout en protégeant l'intestin.
Troisième temps. — Libération de l’anse.
Le doigt contourne ainsi l'intestin. En rabattant le pouce sur l’index, on apprécie, l’état de la paroi, et on choisit ainsi l’endroit où passera l’incision. Il importe, en effet, d'enlever les noyaux cicatriciels qui entourent souvent l’anus, afin de se trouver en tissus sains et souples. Cette incision est ainsi menée de proche en proche jusqu’à ce que l’on ait fait complètement le tour de l’anus” L’intestin ainsi libéré est facilement extériorisé hors de l’abdomen, avec la collerette pariétale restée fixée après lui. Si une anse grêle ou l’épiploon y adhèrent, ils sont détachés et réduits. ÿ
De grandes compresses isolent alors complètement le champ opératoire de la grande cavité en dehors de laquelle toutes les manœuvres doivent alors se
passer.
Quatrième temps. — Avivement de l'intestin.
Les pinces qui fermaient l’anus sont alors enlevées.
Il faut exciser toute la masse des tissus cicatriciels qui entourent l’anus, afin d’arriver en paroi intestinale saine où l’on puisse reconnaître les trois éléments bien distincts: «une muqueuse mobile,
une musculeuse solide et une séreuse lisse et nette ».
Lorsque l’éperon n’a pas été détruit, on peut supprimer les traces fibreuses qui unissent les deux bouts, afin de les écarter.et de diminuer l’angulation, mais il ne faut pas s’acharner à vouloir supprimer complètement celle-ci.
Si le bout inférieur est trop rétréci, une petite incision longitudinale le calibrera par rapport au bout supérieur.
Cinquième temps. — Suture de l'intestin.
On pratique alors la suture de l'intestin dans le sens transversal, afin de ne pas rétrécir son calibre. Les tuniques muqueuses seront suturées par un surjet à points passés au catgut 00. Puis les tuniques musculo-séreuses, par un surjet au fil de lin à points non passés.
L’anse est nettoyée au sérum chaud et rentrée dans Pabdomen. Certains chirurgiens laissent une lame de caoutchouc à son contact.
Sixième temps. — Fermeture de la paroi.
Après avoir changé de gants et d'instruments, on pratique la réfection de la paroi. Malgré toutes les précautions prises, il est prudent de ne pas suturer en plusieurs plans. Des crins doubles passés en huit assurent une fermeture solide. Ils ne seront retirés que vers le 14 jour.
Telle est la technique de l’entérorraphie latérale.
1° Lorsqu'il s’agit d’un anus sur le cæcum, on ne manque pas d’étoffe.
2° Lorsqu'il s’agit d’un anus colique, lorsque l’avivement intestinal est terminé, on se trouve en pré-
Te
sence d’une très large brèche. Il ne persiste plus qu'un pont de tissu intact du côté du méso-côlon. Il faut consérver précieusement ce pont et deux fils anse seront passés par le milieu des bords latéraux des bouts coliques. Tendus, ces fils présentent le travail et la suture transversale rétablit la continuité colique sans provoquer de rétrécissement.
3° Lorsqu'il s’agit du grêle, l’entérorraphie latérale est exécutée suivant la même technique ; on est souvent dans l'impossibilité de la faire, car elle rétrécirait trop le calibre et nous sommes amenés à envisager l’entérectomie.
ENTÉRECTOMIE.
Nous rangerons l’entérectomie immédiatement après l’entérorraphie latérale, car cette opération s'adresse directement à l’anse malade, après ouverture du péritoine et libération du segment intestinal fistulisé.
Les différents temps sont les mêmes, sauf celui de la réparation intestinale. Celle-ci étant jugée impraticable par suture latérale, du fait de l’état de l’anse libérée, on est obligé de recourir à la résection de cette anse. Nous n’en décrirons pas la technique qui
n'offre rien de particulier.
Le rétablissement de la continuité sera assuré, soit par anastomose termino-terminale, soit par anastomose latéro-latérale qui offre une sécurité plus grande et demande une moins grande habitude.
Rene
