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latéraux, et que pour les anus à éperon, il faut supprimer celui-ci dans un temps préalable.
Ces deux causes d’échecs peuvent donc être facilement écartées.
—— Une troisième cause d’échec a été donnée : c’est la mauvaise qualité de la suture lorsque l’on utilise la voie extra-péritonéale qui ne permet pas d'aller chercher la paroi intestinale saine, pourvue de séreuse. Il est évident que la suture faite par cette voie est de beaucoup moins bonne qualité qu’une suture exécutée sur un intestin libéré où l’on retrouve des tissus normaux.
Cependant, cette suture médiocre tient dans la majorité des cas, lorsqu'elle n’est pas recouverte par un plan pariétal. En effet, la véritable cause de la désunion, c’eët l’abcès qui se forme à coup sùr sous le plan de recouvrement, abcès peu important qui est vite ouvert à la fois à l'extérieur et dans la cavité intestinale et rétablit ainsi l'écoulement des matières au dehors. C’est là, à notre avis, la principale cause d'échecs. Or, elle est supprimée dans le procédé que nous avons vu employer par
M. BLocH, qui ne suture aucun plan pariétal.
Si l’on étudie les statistiques des procédés extrapéritonéaux antérieurement employés, l’on constate que la mortalité est nulle et que le pourcentage d'échecs atteint 3 %.
Nous avons relevé nous-même six observations
de fermeture extra-péritonéale avec suture pariétale
Ye et
qui à donné trois échecs partiels et un échec complet,
Par contre, sur 23 cas opérés par le procédé que nous proposons, nous n'avons que 2 échecs partiels, une deuxième fermeture par le même procédé ayant suffi pour amener la guérison et une fois une petite fistule qui s’est fermée spontanément.
20 fois, il a donné une cicatrisation per primam.
Mais, nous dira-t-on, ces cas auraient pu être guéris spontanément. On a prétendu, en effet, que la voie extra-péritonéale ne convenait qu'aux petites fistules ayant une tendance spontanée à la fermeture. Ce n’est pas le cas des observations que nous avons examinées.
5 fois seulement, il s’agissait de fistules simples après appendicectomie (obs. 7, 8, 9, 10, 11) ;
3 fois d’anus cæcaux (obs. 12, 13, 14) ;
15 fois d’anus coliques gauches (obs. 20 à 35) ;
11 étaient consécutifs à une exérèse colique pour néoplasme, volvulus ou dolicho-sigmoïde,
4 étaient des anus temporaires de dérivation.
Ces résultats nous font estimer que la méthode extra-péritonéale mérite de garder sa place parmi les opérations destinées à assurer la fermeture des anus contre nature. En effet, si la cure par voie intra-péritonéale des fistules du grêle et du cæcum est facilement réalisabie et peu dangereuse, elle n’est pas sans risques pour le malade, lorsqu’elle est exécutée sur le côlon gauche dont les qualités sont
très différentes. La paroi en est relativement grêle et présente peu d’étoffe, surtout si la libération a été difficile et a endommagé la paroi colique. Le péritoine est moins bon. Les franges épiploïques y sont souvent importantes.et infiltrées de graisse. Les matières y stagnent et traumatisent les sutures. Toutes ces raisons font qu’on ne peut pas être certain de la sécurité d’une suture, même parfaitement exécutée, et qu’en conséquence, il ne nous semble pas prudent de replacer le côlon dans la grande cavité. Cette crainte explique pourquoi la plupart des chirurgiens amarrent l’anse au péritoine pariétal ou laissent même l’anse extériorisée. Mais, ce faisant, on fait perdre à la méthode ses avantages principaux.
Un autre fait est à prendre en considération: la fermeture d’un anus n’est, le plus souvent, que le temps terminal d'une opération importante dont l'acte majeur a réussi et il est raisonnable de ne pas mettre en danger la vie d’un malade qui a déjà
tiré le plus grand profit de son intervention.
OBSERVATIONS OPERATIONS) DE DERIVATION 4 Os. I. —- Exclusion unilatérale suivie de fermeture
extra-péritonéale
Mlle B.… Jacqueline, 17 ans. Péritonite généralisée d’origine appendiculaire. Appendicectomie le 18 novembre 1938.
Le 4 jour après l’intervention, apparition des matières dans le pansement. Cet écoulement devient vite très important. Il existe une fistule cæcale large par où s'écoule la presque totalité des matières. Lésions pariétales importantes.
Le 17-2-39 : Iléo-transversostomie pour exclusion unilatérale, médiane, sous-ombilicaie. Recherche de la dernière anse iléale. Section de l'intestin grêle à 30 mm. environ de la valvule iléo-cæcale. Le bout supérieur est anastomosé au colon transverse (anastomose terminolatérale selon le procédé de CUNÉO). Le bout inférieur est fermé par enroulement selon la méthode de Von KLAPPE. Fermeture de la brèche mésentérique. Fermeture de la paroi sans drainage.
Suites opératoires excellentes. Au deuxième jour, émission de gaz par l’anus normal. Très rapidement, le pansement ne contient plus de matières. Vers le 5°
ro
jour, la fistule se nettoie et ne donne plus que des sécrétions peu importantes. On attend l'amélioration des lésions pariétales et, un mois après, on peut traiter localement la fistule, qui est fermée par la méthode extrapéritonéale.
Le 17-3-39 : Anesthésie locale. Fermeture extra-péritonéale, Libération de la paroi intestinale. Peche de la muqueuse. Fermeture de la muqueuse par ün surjet au point de Schmieden-Cunéo. Plan séro-musculaire au fil de lin par points séparés. Pas de suture pariétale. Une compresse vaselinée recouvre la suture. Guérison.
Ogs. II. — (Exclusion unilatérale suivie de résection)
M. J.…. Victor, 53 ans. Appendicite aiguë à forme occlusive chez un obèse. 30-4-1938, anesthésie : éther. Appendicectomie difficile. On laisse la paroi ouverte. Mickulicz, 2 mèches.
Le 4° jour, apparition de matières fécales dans le pansement. Constitution d’une fistule cæcale importante avec écoulement très important de matières fécales.
13-6-1938 : Anesthésie : éther. Médiane, sous-ombilicale. Exclusion iléo-cæcale unilatérale. Difficultés pour trouver la terminaison du grêle en raison de l’adhérence des dernières anses intestinales. Section du grêle. Fermeture par enroulement du bout inférieur, Anastomose iléo-transverse termino-latérale par le procédé de Cunéo. Fermeture de la brèche mésentérique. Fermeture de la paroi sans drainage. Suites opératoires : émission de gaz le 3° jour. Selles le 5° jour. L’écoulement des matières par la fistule diminue considérablement, mais ne disparaît pas. L'obésité du malade et les lésions pariétales ne permettent pas de tenter la fermeture de la fistule.
ER à L'EUER
25-7-1938 : Rachianesthésie. Hémicolectomie droite. Guérison.
CRT (Entéro-anastomose)
M. M. Quatre plaies du colon droit par balle de mitraillette pénétrée dans l'abdomen (juin 1940), par la région lombaire. Opéré à Melun. Laparotomie médiane sous-ombilicale : suture des 4 plaies coliques. Dans les suites opératoires : apparition d’un phlegmon lombaire et fistule pyostercorale consécutive.
Le 11 novembre 1940, laparotomie médiane sous-ombilicale. Exclusion unilatérale par anastomose latérolatérale ïléo-sigmoïdienne. Suites opératoires : guérison et fermeture spontanée de la fistule six semaines après Fexclusion.
O8s. IV. — (Exclusion bilatéräle suivie de résection du segment exclus)
M. C... Max, 44 ans. Fistule du grêle consécutive à lablation d’un diverticule de Meckel faite quelques mois auparavant.
30 juin 1939 : Anesthésie : Schleich. Médiane sus et sous-ombilicale. Fistule siégeant à 40 cm. du cœcum. Section de l'intestin en aval et en amont de la partie fistulisée. Fermeture par enroulement des 2 bouts du segment exclus. Rétablissement de la continuité intestinale par anastomose termino-terminale. Fermeture de la paroi sans draînage.
Suites opératoires : rétablissement parfait des fonctions intestinales. Sécrétion peu importante par la fistule et de façon intermittente. En raison du danger de rétention, si la fistule se fermait, on conseille au malade l’ablation du segment exclus.
ED
27 février 1940 : Anesthésie, éther. Incision circonscrivant la fistule. Libération de l’anse, difficile du fait d’adhérences multiples. Résection du segment exclus. Hémostase du mésentère. Réfection de la paroi musculoaponévrotique en 1 plan au catgut. Drain et mèche sortant par la partie inférieure de l'incision. Fermeture partielle de la peau.
Suites opératoires parfaites.
O8s. V. -— (Exclusion bilatérale suivie de résection
du segment exclus)
M. T.. Jean, 27 ans. Fistule du grêle sur une anse extériorisée pour infarctus du mésentère le 22 février , 1939.
Le 4 mars 1939 : Rachi-percaïne. Tentative de suture de la brèche intestinale par voie extra-péritonéale. Tissu friable, Les points coupent. |
Le 10 mars 1939 : Ether. Incision médiane sous-ombilicale. On reconnaît le bout afférent et le bout efférent de l’anse extériorisée. Ecrasement et section à 15 em. de la fistule. Fermeture des 2 extrémités du segment exclus par enroulement. Anastomose termino-terminale des deux bouts non exclus. Fermeture sans drainage.
Suites opératoires: Le malade ne peut rendre ses gaz et outre cette ocelusion post-opératoire, le 15 mars 1939, on pratique une iléostomie à la Witzel, qui amène rapidement une cessation des signes d’occlusion. Une semaine environ après, l'évacuation normale se rétablit et la fistule de l’iléostomie se ferme spontanément.
La première fistule continue à sécréter assez abondamment. Le 8 avril 1939 : Rachi. Ablation du segment, exclus. Fermeture de la paroi en 2 plans au catgut. Rétrécissement de la plaie cutanée. Guérison sans incident. Sort le 26 avril 1939.
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O8s. VI. — (Exclusion unilatérale pour fistule du grêle suivie de suture de la fistule dans un 2° temps)
M. F.. Fistule très large, avec amaigrissement et digestion de la peau, consécutive à une iléostomie faite pour occlusion post-appendiculaire.
Le 18 mai 1936, incision iliaque gauche, Section du grêle en. amont de la fistule et iléo-transversostomie par le procédé de Cunéo-Bloch. Fermeture du bout distal. Après cette intervention, l’état de la peau s’améliore et la fistule ne sécrète presque plus.
Le 17 juillet 1936, essai de fermeture extra-péritonéale, mais on ouvre accidentellement le péritoine et l’anse s’extériorise. Fermeture en 2 plans. Reposition de l’anse.
Guérison. Eventration réparée secondairement en 1937
FERMETURE EXTRAPERITONEALE DE FISTULES PEU IMPORTANTES CONSECUTIVES À UNE APPENDICECTOMIE SANS SUTURE PARIETALE
Os. VII.
Al... J., 27 ans. Appendicectomie le 19 octobre 1935, pour appendicite gangréneuse rétro-cæcale. Mèche. Fistule peu importante.
Le 19 décembre 1935, anesthésie locale. Fermeture extra-péritonéale en 3 plans après libération et avivement. Pas de suture pariétale. Guérison.
Ogs. VIII.
J... René, 19 ans. 27 avril 1936 : Appendicectomie pour appendice perforé et gangréné. Mèches. Apparition d’une fistule.
11 août 1936 : Anesthésie locale. Fermeture extra-péritonéale en 3 plans après libération et avivement. Pas de suture pariétale. Guérison.
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Oss. IX.
Ar... Ab., 37 ans. 27 octobre 1937 : Péritonite appendiculaire. Appendice en voie de perforation. Ectomie rétrograde difficile. Mèche. Apparition d’une fistule.
29 janvier 1938 : Ether. Fermeture extra-péritonéale en 3 plans après libération et avivement. Pas de suture pariétale, Guérison.
OBs. X.
H... Ch., 57 ans. Le 6 janvier 1933 : Péritonite diffuse par triple perforation gangréneuse de l’appendice. Ectomie, Mèches. Drain. Apparition d’une fistule.
28 mars 1933 : Fermeture extra-péritonéale en 3 plans, après libération et avivement. Pas de suture pariétale. Guérison.
Os. XI.
M... Mar. 62 ans. 21 mars 1933 : Appendicectomie. Fistule consécutive. | 5 juillet 1933 : Fermeture extra-péritonéale en 3 plans après libération et avivement. Pas de suture pariétale. Echec. 28 octobre 1933: Fermeture extra-péritonéale. Pas de suture pariétale. Guérison.
FERMETURE D'ANUS CÆCAL, SANS SUTURE PARIETALE O8s. XII.
Ch..., Mar., 54 ans. 27 juin 1938 : Anesthésie locale. Anus cæcal pour syndrome d’occlusion basse. Lorsque les signes d’occlusion furent disparus, les examens cliniques, radiologiques et rectoscopiques ne révélèrent aucune cause de ce syndrome occlusif,
30 juillet 1938 : Ether. Fermeture extra-péritonéale en 3 plans. Pas de suture pariétale. Guérison.
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O8s. XIII
M. Ha, 70 ans. Anus cæcal pratiqué pour néoplasme du côlon ‘sigmoïde,
Le 29 janvier 1941 : Fermeture extra-péritonéale. Pas de suture pariétale. Guérison.
Os. XIV.
M"° Le... E., 50 ans. 7 février 1934 : anus cæcal pour néo-rectal compliqué d’ocelusion.
26 février 1934: amputation abdomino-périnéale du rectum avec abaissement sans conservation sphinctérienne.
16 avril 1934 : fermeture extra-péritonéale de l’anus cæcal. Pas de suture de la paroi musculaire. Pas de suture cutanée. Guérison.
FERMETURES EXTRAPERITONEALES AVEC SUTURE PARIETALE Ë Os. XV.
M. Du. P., 50 ans. 17 janvier 1939 : Résection de l'angle colique gauche pour néoplasme. Suture primitive extériorisée. La paroi est laissée ouverte. Désunion partielle.
Le 10 mars 1939 : fermeture extra-péritonéaie. Suture du plan musculo-aponévrotique. Pas de suture cutanée.
Cicatrisation.
O8s. XVI.
A1 Gr NL 040 ans 125 mars 1991): Volvulus côlon pelvien. Médiane sous-ombilicale,
Ether. Détorsion de l’anse qui est extériorisée. Section du méso. Accolement des 2 bouts coliques. Section de l’anse. Un tube de Paul dans chaque bout.
tbe
11 août 1931: Entérotomie par application d’entérotome. Anesthésie locale : Novo. Bon résultat : éperon supprimé.
11 septembre 1931 : Avivement des bords de l’anus. Locale. Fermeture extra-péritonéale par une soie passée en bourse autour de l’orifice. 2 points de recouvrement à la soie.
OBs. XVIL
M” F1, 43 ans. 5 juillet 1938 : Résection du côlon gauche pour néoplasme siégeant à l’union du côlon descendant et du sigmoïde. Suture primitive extériorisée. Désunion partielle de la suture dans la demi-circonférence antérieure.
Le 27 septembre 1938 : fermeture extra-péritonéale. Rapprochement des plans musculo-aponévrotiques. On laisse la peau ouverte. Petit abcès et désunion de la suture intestinale.
Le 3 novembre 1938: fermeture extra-péritonéale. Suture des plans musculaires et aponévrotiques. Pas de
suture cutanée. Cicatrisation.
O8s. XVIII.
M"° Re. Mar., 53 ans. Malade ayant subi une résection du côlon gauche pour néoplasme. Il subsiste un anus iliaque gauche dont les 2 orifices sont éloignés l’un de l’autre.
2 décembre 1935 : Libération extra-péritonéale des 2 extrémités. Le bout supérieur est très large. On le rétrécit par quelques points. Suture termino-terminale en 2 plans. Suture pariétale. Il s’est reproduit une désunion de la suture antérieure,
20 mars 1936: Fermeture extra-péritonéale en 3 plans. Pas de suture pariétale. Cicatrisation.
20 octobre 1936 : Réparation de l’éventration.
me: MER
O8s. XIX.
M. Me... J., 65 ans. 17 septembre 1935 : Résection du côlon sigmoïde pour néoplasme. Accolement des 2 bouts en canon de fusil. Tube devant dans le bout supérieur. Fermeture partielle et mèches.
Début novembre 1935 : Application de l’entérotome.
Le 22 novembre : Rachi. Fermeture de l’anus par voie extra-péritonéale. Suture pariétale. Echec.
Le 30 janvier 1936 : Fermeture extra-péritonéale. Pas de suture pariétale. Cicatrisation.
FERMETURES EXTRAPERITONEALES SANS SUTURE PARIETALE Anus consécutifs à une exérèse colique OBs. XX.
De... Ga., 37 ans. Le 6 avril 1938 : Ether. Dolichosigmoïde. Extériorisation. Accolement des 2 segments intestinaux.
Le 9 avril 1938 : Résection de l’anse extériorisée.
Le 1° mai 1938 : Application de l’entérotome.
Le 30 mai 1938 : Ether. Fermeture extra-péritonéale en 3 plans. Echec dû la suppression insuffisante de l’éperon.
Le 1‘ octobre 1938 : Nouvelle application d’entérotome.
Le 28 octobre 1938 : Fermeture extra-péritonéale en 3 plans. Pas de suture pariétale. Cicatrisation.
Os. XXI.
M"° K.. Malade présentant une grossesse de 7 mois ‘et demi. Depuis 10 jours, apparition d’une phlébite.
Le 11 novembre 1931 : Occlusion aiguë. Laparotomie médiane : volvulus du côlon pelvien. Détorsion simple. Fermeture. Guérison retardée par une seconde phlébite.
Le 12 avril 1932: Résection extra-péritonéale du méga-dolichocôlon pelvien. :
Le 23 avril 1932: Application de l’entérotome de Dupuytren.
Le 23 mai 1932 : Nouvelle application de l’entérotome.
Le 13 juin 1932: Fermeture extra-péritonéale de l’anus résiduel. Pas de suture pariétale. Cicatrisation.
Os. XXII.
M°Mo:. "An. 1S1ans. 193 mai 1931 : Diagnostic cholécystite. Incision de Rio-Branco. On trouve un énorme côlon pelvien volvulé. Fermeture de l’incision. Incision médiane sous-ombilicale : extériorisation du côlon pelvien. Affrontement des faces sur 4 cm. et fixation des 2 segments intestinaux au péritoine pariétal. Résection du côlon extériorisé.
10 juillet 1931 : Application de l’entérotome.
5 août 1931 : Fermeture extra-péritonéale en 2 plans. Pas de suture pariétale. Cicatrisation.
Sort le 5 septembre 1931.
O8s. XXII.
M'"° N…., 37 ans. Le 29 mai 1933 : Résection d’un méga-dolichocôlon pelvien, après extériorisation. F.
Le 15 juin 1933 : Application de l’entérotome.
Le 5 juillet 1933 : Fermeture extra-péritonéale, Pas de suture pariétale. Il se forme dans les jours suivants une petite fistule avec issue de gaz pendant quelques
jours. Cette fistule se ferme spontanément.
Le 7 avril 1934 : réparation de l’éventration.
MU, Een
Os. XXIV.
M°° V... H., 45 ans. Le 11 juillet 1935 : Néo.du côlon gauche. Rachi. Incision oblique de la fosse iliaque gauche. Ligature de l’épigastrique. Extériorisation difficile d’un néo en ficelle bas situé du côlon pelvien. Résection du côlon et de son méso, contenant des ganglions. Abouchement des 2 bouts à la peau. Tube de Paul dans le bout supérieur.
Le 20 octobre 1935 : Application de l’entérotome.
Le 21 novembre 1935 : Fermeture extra-péritonéale en 3 plans. Pas de suture pariétale. Cicatrisation per . primam.
O8s. XXV.
Po... D., 42 ans. 16 mars 1935 : Rachi. Volvulus du côlon pelvien. Médiane sous-ombilicale. Détorsion. Extériorisation. Section du mméso. Accolement des 2 bouts coliques. Section de l’anse.
Septembre 1935 : Application de l’entérotome.
9 octobre 1935 : Ether. Fermeture extra-péritonéale en 3 plans. Aucune suture pariétale. Cicatrisation per primam.
Os. XXVI.
R.. Per., 66 ans. Le 6 juillet 1937 : Rachi. Extériorisation du côlon sigmoïde en vue d’une résection secondaire pour néoplasme.
Le 12 juillet 1937: Résection extra-péritonéale du côlon extériorisé. Chlorure d’éthyl. Suture des demicirconférences postérieures des 2 bouts coliques.
Le 30 novembre 1937 : Fermeture extra-péritonéale en 2 plans après avivement. Pas de suture pariétale. Cicatrisation per primam. Est sorti le 16 décembre 1937.
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Os. XXVII.
M. L.., 60 ans. Occlusion aiguë par néoplasme de l'angle colique gauche.
Le 10 septembre 1937 : Cæcostomie. Suites opératoires compliquées par une phlébite.
Le 4 novembre 1937 : Résection extra-péritonéale d’un néoplasme de l’angle colique gauche. Grosse inégalité des deux bouts. Affrontement en canon de fusil.
Le 20 novembre 1937 : Application de l’entérotome. Destruction insuffisante de l’éperon.
Le 5 décembre 1937 : Nouvelle application d’entérotome.
Le 17 janvier 1938 : Fermeture extra-péritonéale de l'anus. Pas de suture pariétale, Cicatrisation. La cæcostomie se ferme spontanément.
Os. XXVIIT.
M°*° Ep. N., 55 ans. 5 juillet 1938: Néo colique saucherte |
Rachi. Incision latérale iliaque gauche. Extériorisation du côlon et du méso après ligature du tronc des sigmoïdes. Accolement en canon de fusil. 2 rangées de fil de lin assurent la constitution d’un éperon large et haut. Résection secondaire au 3° jour et suture des deux bouts intestinaux à la peau.
20 septembre 1938 : Application de l’entérotome.
18 octobre 1938 : Fermeture extra -péritonéale en 3 plans. Pas de suture pariétale. Cicatrisation per primam. Sort le 9 novembre 1938.
OBs. XXIX.
M"° Es. 49 ans. — Le 18 mars 1938 : Résection d’un dolichosigmoïde, Suture primitive extériorisée.
