II. — MÉTHObE DE L'OBLITÉRATION INDIRECTE

Quand tous les procédés que nous avons décrits Jusqu'ici ont échoué, on est autorisé à appliquer le traitement de l'oblitération indirecte.

Comme son nom l'indique, ce procédé consiste soit à obturer le canal génital au-dessous de la fistule, soit à extirper le rem du côté où siège la perforation de son conduit excréteur.

Procédé du hleisis génital. — Dans sa thèse inaugurable soutenue en 1876, le Double (1) s’est fait le défenseur de ce procédé qu'il considère comme le plus perfectionné.

Par le kleisis génital on tache de remédier à l'incontinence d'urine sans atteindre la fistule qui en est la cause. Dans ce but, on crée une barrière imperméable qui empêche le passage mcessant de urine par le vagin;

(1) Le Double : Thèse pour le doctorat, 1876.

on force ainsi le liquide secrété à refluer dans la vessie et à être éliminé par l’urétère.

Gette barrière imperméable s'obtient en oblitérant les voies génitales dans un point déterminé de leur étendue: mais auparavant on a soin de créer une fistule vésicovaginale artificielle.

Cette opération, très ancienne, a été pratiquée pour la premuère fois en 1832 par Vidal de Cassis. Depuis, elle a subi bien des alternatives à cause de la difficulté que les chirurgiens éprouvaient pour la réussir.

Heidelberg, le premier, en 1856, parvint à obtenir un kolpokleisis irréprochable.

Les occlusions vaginales par l’avivement et la suture sont de deux espèces. Les premières sont mixtes, c'estàa-dire qu'elles siègent au niveau de la voûte du vagin et que le col de l'utérus, enclavé dans la vessie ou le rectum, concourt à fermer le vagm; ce sont donc des occlusions cervico-utéro-vaginales, Les secondes sont constituées par l’accolement direct des parois du vagin.

Tous ceux qui ont pratiqué cette opération ont reconnu l'utilité d'un avivement large et profond et l’importance d’une double suture : une superficielle, et une profonde.

Dans la critique que nous ferons au chapitre suivant des différents procédés que nous venons de passer en revue, nous verrons les avantages que l’on peut tirer du kleisis génital.

Néphrectomie. — Aprèsles expériences dejà anciennes de Blancard et de Zambeccarius, à la fin du xvir° siècle, Comhaire, en 1803, avait démontré que les

animaux peuvent vivre avec un seul rein ; plus tard les recherches des physiologistes tels qne Prevost, Dumas, C1. Bernard avaient confirmé ces résultats, mais on n’avait pas osé aller plus loin et Rayer ne craignit pas d'avancer que l'extirpation d'un rein chez l’homme serait une folie; ce n’est que plus tard, le 2 août 1869, que Simon d’Heidelberg (1), dans un cas de fistule urétéro vaginale, après avoir vainement essayé d'établir une communication entre l’urétère et la vessie et de fermer ensuite la fistule, procédé mis en pratique par Lannelongue, enleva le rein. Cette tentative fut suivie d'un succès complet.

Après Simon, plusieurs auteurs ont eu recours à la néphrectomie, surtout dans ces dernières années, pour guérir des fistules de l’urétère; et, cette opération a pris dans le traitement de ces dernières une importance assez grande pour que nous nous croyions obligés d'entrer dans quelques considérations.

La néphrectomie peut se faire ou par la voie lombaire ou par la voie abdominale ; elle est appelée, suivant le cas, extrapéritonéale ou transpéritonéale. La premiére, jusqu'en 1872 environ, a seule été employée; la seconde doit son existence à des erreurs de diagnostic, erreurs qui ont montré que l’extirpation renale pouvait être Pes tiquée à travers la cavité abdominale.

Elle est réservée pour l’ablation des tumeurs volumineuses ou des reins flottants ; tandis que la première estpréférée dans les autres cas et notamment dans les fistules de l’urétère (2).

(1) Chirurgie der Nieren.

(2) Biard : Thôse pour le doctorat.

Mo.

On commence par pratiquer .une incision verticale qui s'étende de la douzième côte à la crête iliaque, au niveau du bord externe de la masse sacro-lombaire.

On divise la peau; le tissu cellulaire sous-cutané ; le fascia superficialis et l’aponévrose trés résistante qui recouvre en arrière la masse commune des muscles vertébraux. On découvre ainsi le bord externe du muscle sacro-lombaire que lon porte le plus possible en dehors à l’aide d’un écarteur. — Une autre aponévrose apparaît, moins résistante que la premiére, c’est le feuillet postérieur de l’aponévrose dumuscletransverse, elle forme avec le feuillet antérieur la loge du muscle carré des lombes. On fait une boutonnière à ce feuillet qu'on soulève et qu'on divise en haut vers la douzième côte eten bas versla crêteiliaque. Un peu en dehors, on aperçoit le bord externe du muscle carré des lombes que l’on écarte en dedans.

Dès lors, il ne reste plus qu'à diviser le feuillet antérieur de la loge ainsi découverte et on tombe dans une cavité circonscrite par la douzième côte, la crête iliaque et la colonne vertébrale ; dans cette cavité se trouvent le rein et le colon.

Déjà en portant la main dans cet espace on peut à ravers la capsule adipeuse sentir les contours du rein, caché profondément dans son tiers supérieur par la douzième côte.

On peut, dès ce moment, décortiquer le rein en déchirant avec les doigts le tissu cellulo-adipeux qui enveloppe l'organe. Il importe de procéder à cette opération avec lenteur et précaution afin d'éviter les hémorragies quise produisent avec la plus grande faci-

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lité. Ainsi libéré de son atmosphère celluleuse, on peut aisément saisir le rein et l’attirer; le pédicule devient alors accessible; après l'avoir bien isolé, on le divise et on fait deux ligatures.

Tel est le procédé décrit par Simon (in chirurgie der Nieren).

Pour éviter les hémorragies qui peuvent se produire sous l'influence des tractions, Linser conseille de pratiquer d’abord la ligature du pédicule.

Quelles que soient les précautions que l’on prenne pour faire la décortication, il est souvent impossible

’éviter la production d’hémorragies et la déchirure de l'organe, comme par exemple, lorsqu'à la suite d’inflammation, de suppuration antérieures, des adhérences ont fixé le rein à ses enveloppes.

Aussi considère-t-on les hémorragies comme une des complications les plus graves de la néphrectomie ; car en raison de leur abondance, elles peuvent amener rapidement la mort du malade.

En pareil cas, la meilleure conduite à tenir est de placer sur le pédicule une de ces longues pinces usitées dans l'hystérectomie vaginale, sous le nom de pince à ligament large.

Dans le chapitre suivant, nous reviendrons sur les suites de la néphrectomie. Nous ferons remarquer seulement 1c1 que les vomissements que l’on voit survenir à la suite de cette opération sont à peu près constants, leur pathogénie est encore incertaine. Quelques auteurs les ont attribués à la ligature de l’urétére et consécutivement recommandent de ne point pratiquer cette ligature. D'autres en font des accidents urémiques ; ils les

considèrent comme nécessaires avant l'établissement de la suppléance fonctionnelle.

Dans son observation sur une néphrectomie pratiquée pour une fistule urétérale consécutive à une ovariotomie double pour kystes multiloculaires, Billroth croit avoir perdu son opérée pour avoir négligé la ligature de l’urétère , ce qui, dit-il, aurait permis à l'urine de refluer de la vessie dans le bout inférieur de ce conduit et de tomber de là dans la cavité péritonéale. On ne peut admettre une pareille explication quand on considère la manière dont se fait l’abouchement de l’urétère dans la vessie.

Une fois l'opération terminée, on se comporte comme dans le cas où une suppuration abondante doit se produire : on place dans la plaie des drains de fort calibre pour faciliter l'écoulement du pus ; on ne les enlève que lorsque la suppuration a à peu près complètement disparu et que la cavité est comblée par les bourgeons charnus.

À ce propos on trouve dans une observation de Zweifel pour néphrectomie qu'il ne plaçât pas de tube à draïnage dans la plaie parce que l’urétère permet au pus de sortir par le vagin et remplit le rôle de drain naturel!