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dessus un liseré destiné à empêcher lurine de venir, par son contact avec la suture, compromettre la réunion. Enfin on procède aux sutures.
Pour prévenir l'accumulation de l'urine, Lannelongue a le som d'introduire dans la vessie par l’urétére une sonde courbée en S. Le but de cette sonde, qu'on laisse à demeure, est de s'opposer à l'accumulation de l'urine et, par suite, d'empêcher celle-ci de passer entre l’ouverture vésicale artificielle et la sonde en somme élastique, et de prévenir la fâcheuse mfluence qu’elle pourrait avoir sur la réunion.
Dans un mémoire original rapporté dans les Archives générales de médecine, le docteur Chaput étudie et critique les résultats que l’on peut obtenir par l’abouchement des urétères dans l'intestin.
Les premières tentatives de ce genre ont été faites chez l'homme en 1851, par Simon, dans un cas d’extrophie de la vessie. Il passa un fil en anse à travers les parois de l’urétère et du rectum, puis noua fortement les deux chefs de son fil. Les tissus ne tardérent point à se sphacéler, et une communication s'établit entre les deux organes. Malheureusement le résultat fut médiocre, car l'urine repassa par la fistule. Ce malade mourut de pyélo-néphrite.
Plus tard, en 1879, Thomas Smith (1), chez un enfant de sept ans, aboucha en deux séances les urétères dans la portion intestinale correspondante. La premiére opération réussit bien, la seconde provoqua une mort rapide. L’autopsie fut pratiquée, et l'on trouva d'un côté
(1) St-Barth., hosp. rep.
une hydro-néphrose par cblitération de l'urétère, et de l’autre de Ja pyélo-néphrite. |
Les résultats obtenus par la greffe des urétères sur le rectum sont moins satisfaisants encore. Gluck et Leller (1), les premiers en date, ont recouru à cet artifice ; de tous les animaux mis en expérience, un seul survécut et seulement jusqu'au quatrième jour.
Bardenheuer eut plus de succès : 1l se contenta de transplanter un seul urétère ; ses chiens survécurent, inais 1l constate chez eux un rétrécissement au niveau du point d'abouchement et une hydronéphrose consécutive.
Paoli et Busacchi (2) ont abouché les urétères non dans l'intestin, mais dans la vessie, en un point anormal. Comme dans l’abouchement dans l'intestin, les auteurs ont vu se produire un rétrécissement de l’orifice urétéral et, par suite, de l’hydronéphrose.
Dans une expérience originale, qui ne put être répété chez l’homme, Pogei donna une autre méthode. Il commença par isoler une anse intestinale, puis abouchant les urétéres dans l’anse séquestrée, il sutura cette dernière au col vésical ; le résultat de ce procédé ne fut pas heureux; Poggi en tenta une autre. Après avoir coupé l'urétère transversalement sur des animaux, il en réunit les deux bouts au moyen d’un procédé de suture par invagination tout à fait semblable à celui de Jobert pour les plaies transversales complètes de l’intestin. Il affirme avoir obtenu de cette façon la cicatrisation parfaite sans rétrécissement.
(1) Berlin, Klin, Wochenschrif, 1881.
(2) Congrès médical de Pavie, 1888.
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Fuffier (1), de son côté, s'est livré à de nombreux essais de ce genre ; il a eu encore moins de succés que Poggi; toujours 1l vit se produire, à la suite de ses opérations, le sphacèle de l’urétére, des fistules urinaires, des péritonites et des rétrécissements. A la suture transversale, 1l préfére la suture longitudinale, du moins quand elle est possible.
Toutes ces tentatives, comme on le voit, ont donné peu de succès à leurs auteurs ; néanmoins on les a entrepris en clinique dans des cas où les autres moyens d'intervention paraissarent impraticables.
Dans la première observation de Chaput, il s'agissait d'une fistule urétéro vaginale inopérable ; ïl obtint la guérison en abouchant l’urétère dans l’S' iliaque.
Voïci cette observation telle qu'elle est rapportée dans la Revue de médecine (2).
« H s’agit d'une malade de vingt-neuf ans, qui, atteinte de salpingite, fut opérée, en octobre 1891, par un chirurgien qui pratiqua une hystérectomie vaginale incomplète. A la suite de l'opération, 1l s'établit une fistule urinaire pour laquelle la malade entre à l'hôpital Broussais, dans le service de M. Reclus que j'avais l'honneur de suppléer.
« En exammant la malade au spéculum, je constate qu'au fond du vagin, étroit et très profond, existe une dépression située à gauche au milieu de bourgeons
(1) Annales des maladies des organes genito-urinaires, 1888.
(2) Fistule urétéro vaginale guérie par l’abouchement de l’urétère dans le colon iliaque. Guérison par le D' Chaput, chirurgien des hôpitaux.
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charnus et de cicatrices, dépression au niveau de laquelle s'échappe l'urine ; le cathétérisme de la fistule est impossible.
« La malade m'ayant déclaré que malgré sa perte Imminente d'urine par le vagin, elle urinait cependant en. outre par l’urétére, je conclus à une fistule urétéro vaoinale,
« La fistule étant située trèshaut, au milieu d’un tissu induré et loin de la vessie, je dus renoncer à l’idée de l’oblitérer par un des procédés classiques (Baudl, Simon, Landau, Pozzi) à cause de l'impossibilité d'établir une ouverture faisant communiquer l’urétère avec la vessie.
« La seule opération qui restait, d’après les données classiques, était la néphrectomie que.j’allais pratiquer. Sur ces entrefaites, je pris connaissance de la communication du docteur Harry Reed (1) qui déclarait avoir fait avec succès chez le chien l’abouchement de l’urétére dans l'intestin. Après quelques essais sur le cadavre, j'exécutai l'opération en question.
« La malade ayant été préalablement préparée, je fis dans la fosse iliaque gauche, sur le prolongement de l’'épne iliaque une longue incision cutanée verticale se recourbant au bas jusqu'à la ligne médiane. Après avoir ouvert largement le péritoine, je reconnus le gros Intestin, que je fis refouler en dedans avec tout le paquet intestinal. J’incisai alors le péritoine pariétal recouvrant la fosse iliaque sur une hauteur de huit à dix centimètres et parallèlement à l'insertion du mésantère du gros intestin. Je décollais le péritoine
(1) Bulletin médical, septembre 1892.
jusqu’à la colonne vertébrale et me mis à la recherche de l'urétére.
« Une fois ce conduit trouvé, jele coupais entre deux pinces à crémaillère et je procédai à l’abouchement dans le colon iliaque. Je mis en contact l'orifice de l'urétère et la face postérieure et gauche du colon iliaque, les deux organes se rencontrant à angle aigu à sommet inférieur. Je fis d'abord une rangée de sutures sero-séreuses entre la demi circonférence postérieure de l'urétère et de l'intestin intact. J’incisai alors l'intestin dans une étendue et une direction correspondant à celles de l’orifice urétéral, et j'exécutai un second plan de suture muco-muqueux pour la demicirconférence des lèvres postérieures des deux orifices. Chaque plan de suture se composait de trois à cinq points, le daimètre intérieur de l'urétère ne dépassait pas six à huit millimètres.
« J'exécutai enfin deux rangées de suture sur les lèvres antérieures, d’abord le plan muco-muqueux, puis le plan sero-séreux.
« Avant de fermer le ventre, je plaçai une grosse soie sur le bout périphérique de l’urétére et je mis une mèche de gaze au salol pour draïner la région décollée.
« Les suites de l'opération furent apyretiques et la malade guérit sans complication. |
« L’écoulement d'urine par la vulve cessa aussitôt et s'établit par le rectum sans qu’il en résultât le moindre ennui pour la malade; elle en est quitte pour évacuer trois ou quatre fois par jour des selles de consistance liquide composées d'urine mélangée aux matières fécales, actuellement la santé est parfaite. »
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Dans la séance du 3 mai 1893, de la Société de chirurgie, Bazy (1) fit un rapport sur cette observation.
Produite au cours d’une hystérectomie vaginale incomplète, la fistule constatée par Chaput devait, au dire de Bazy, siéger dans la portion intra-pariétale de l'urétère, au voisinage immédiat de la vessie et, par conséquent, le chirurgien, dans son intervention, aurait dû songer à un abouchement plus physiologique en faisant ouvrir cet urétère dans la vessie. C’est ce qu'il fit dans une opération qu'il pratiqua avec Peyrot et dont nous publions plus lom l'observation.
Bazy considère comme un grand progrès la suppression d’une infirmité aussi pénible que l'écoulement constant et involontaire de l'urine; mais il trouve que cette infirmité est bien compensée par la nécessité d'aller plusieurs fois par jour à la garde-robe, d'autant plus que cette nécessité est Le plus souvent impérieuse.
De plus, 1l craint le danger de l'infection de l’urétère qui vient s'ouvrir dans un milieu qui peut si facilement s’'infecter.
Toutefois, si Bazy repousse d’une manière générale l'abouchement de l’urétère dans le gros intestin, il ladmet toutes les fois que la dérivation des urines paraît indiquée et, en particulier, lorsque la fistule urétérale siège trop haut pour qu’on puisse aboucher directement ce conduit dans la vessie.
Quoiqu'il en soit, il demeure parfaitement acquis, par l'observation de Chaput, qui a suivi sa malade pendant
(1) Société de chirurgie, séance du 3 mai : Rapport sur l’observation du docteur Chaput.
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plus d’une année, que l'implantation de l'urétére dans l'intestin est possible et qu’elle ne paraît avoir aucun inconvénient ni pour le rein, ni pour l'intestin.
L'abouchement des urétères dans l'intestin est une opération difficile, qui demande, de la part du chirurgien, une grande habitude.
Cet abouchement peut avoir lieu en des points multiples du tube digestif : au niveau du rectum, du colon ascendant ou descendant ou même dans l'intestin grêle.
Tizzon et Poggi (1) ont encore fait déboucher les urétères dans une anse intestinale isolée qui venait s’ouvrir à la peau, dans l’urétère où dans une autre portion d'intestin.
Le docteur Chaput repousse l’abouchement au niveau du rectum ou dans l'intestin grêle; il trouve ces deux procédés impraticables parce que les urétères sont trop éloignés du rectum, ce qui rend les manœuvres difficiles et dangereuses, et aussi parce que le contact de l'urine au niveau de l'intestin grêle peut gêner le travail de la digestion.
L’implantation des urétères dans les colons ascendant et descendant sont plus faciles et plus physiologiques.
C’est à cet abouchement que les auteurs devront
avoir recours.
Le point difficile est l'établissement des sutures.
Voici le procédé enseigné par Chaput (2).
On commence par fixer, à l’aide de trois à quatre points musculo-musculeux la lèvre postérieure de l’o-
(1) La Reforma medica, 1888.
(2) De l’abouchement des urétères dans l'intestin, par M. le docteur Chaput. (Archives générales de médecines.)
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rifice de l’urétére à l'intestin encore intact, puis on incise l'intestin dans l'étendue de un centimètre environ, à quelques millimètres au-dessous des sutures précédentes.
Ensuite on exécute la suture muco-muqueuse des lèvres postérieures des deux orifices; puis la suture séro-séreuse ou plutôt musculo-musculeuse de ces mêmes lévres antérieures. |
Enfin, on place quelques points complémentaires aux extrémités de lorifice intestinal qui bâlle un peu; 1l ne reste plus qu'à draîner la région décollée avec une méche de gaze et à suturer la paroi abdominale.
En critiquant l'observation de M. Chaput, observation que nous avons publiée plus haut, Bazy trouve que l'inconvénient dû à l’écoulement constant et involontaire de l’urine, est msuffisamment compensé par la nécessité d'aller à la selle quatre ou cinq fois par jour. C'est pour éviter ces selles, qui se multiplhieraient encore si les urétères abouchaient tous les deux dans l'intestin, que les auteurs proposent de faire aboucher les urétères dans une anse grêle qui aboutirait elle-même dans le colon iliaque.
Dans ce cas, l'opération aurait lieu en deux temps. On commencerait d'abord à pratiquer une double section sur la face de l’intestm grêle, de façon à isoler une anse dont on oblitérerait les deux bouts par invagination, après en avoir soigneusement lavé l'intérieur. Les deux autres bouts utiles d’intestins seraient réunis l’un à l’autre par le procédé d'enterroraphie qu'on jugerait convenable.
Au bout d'une quinzaine de jours, on ouvrirait de
nouveau le ventre, l’anse sequestrée se trouvant très distendue par le suc intestinal.
On aboucherait alors les deux urétéres aux deux extrémités de l’anse isolée, d’après la technique indiquée plus haut, et on aboucherait en outre la partie moyenne de l'anse dans le colon iliaque’ par un orifice de un centimétre environ.
Je ne signalerai que pour mémoire l’abouchement de l’anse sequestrée dans l’urétére ou à la peau.
Ce ne sont là que des tentatives physiologiques difficles et dangereuses, et qui n’ont encore reçu le contrôle d'aucun essai clinique.
Procédé de l'uréléro-cystoneostomie. — Pour remédier aux inconvénients dus au procédé de l’abouchement des urétères dans l'intestin, Bazy (1) a proposé d’imiter la nature et d'aboucher l’urétére dansla vessie, procédé qu'il a appelé « urétéro-cystoneostomie ».
Dans l'observation rapportée par ce chirurgien, il s'agissait d’une 1aalade à laquelle trois mois auparavant on avait fait l'hystérectomie vaginale pour un fibrome ; à la suite de cette opération, 1l se produisit une fistule urétéro vaginale.
Bazy pratiqua la laparotomie et chercha l'extrémité inférieure de l’urétère ; il la trouva séparée de la vessie par un tissu cicatriciel de un centimètre et demi de longueur.
I! sectionna ce canal et Imcisa la vessie au même niveau.
Ilréunit ensuite les lévres de l’ncision urétérale à celles
(1) Lecture À la séance de l’Académie de médecine, 7 novembre 1893.
de l’incision vésicale par des sutures avec des fils de soie. Enfin il sutura le péritoine par dessus et referma le ventre, après avoir mis une mèche aseptique.
A partir de l'opération, la malade ne perdit plus ses urines par le vagin.
L'urétére et la vessie reçurent chacun une sonde à demeure en caoutchouc rouge; cette sonde resta en place cinq jours. L'examen cystoscopique, pratiqué un mois après l'opération, montra l’orifice urétéral sous la forme d’une fente ovalaire, dirigée en sens inverse de l'orifice normale ; sa longueur était de nn centimètre environ. |
En outre le rein, qui était manifestement hydronéphrotique avant l'opération, avait repris son volume normal au moment de l'examen.
Bazy conclut de cette observation qu'en présence d'une Imfirmité aussi pémble que celle d’une fistule urétéro vaginale, il est possible de faire de la chirurgie à la fois réparatrice et conservatrice.
Il fait remarquer que cette opération convient spécialement aux cas dans lesquels ni l’urétére, ni le bassinet, n1 les reins, ne sont infectés. Si cette complication survenait, on serait obligé de procéder à une désinfection au moyen d’un sondage urétéral.
Elle paraît imdiquée dans les cas d’hydronéphrose causée par une lésion accidentelle, chirurgicale ou primitive, ayant amené une oblituration avec fistules urétéro muqueuse, ou urétéro-cutanée, ou bien enfin le rétrécissement de l'extrémité vésicale de l’urétére.
Procédé de l’urétéro-uréterostotomie. — À la Sohns
Hopthins, hospital society; Finney. (1), médecin américain, fit la communication suivante :
Il eut à traiter une femme atteinte de volumineux fibromes utérins à évolution rapide et dont les complications compromettaient la vie de la malade. Après la laparatomie, 1l trouva sur le côté droit un gros vaisseau dilaté qu'il reconnüt pour être l’urétére. Mais, cet urétère était si mtimément uni à la tumeur que l’ablation de celle-ci était impossible sans enlever une portion du canal.
Deux ligatures furent placées au-dessus et au-dessous de la partie dont la resection était nécessaire et la myomectomie achevée.
Pour obvier à l'accident opératoire qui venait de se produire, M. Finney résolut d'aboucher par mvagination le bout supérieur de l’urétére divisé dans le bout inférieur resté Imtact.
C'est ce qu'avait tenté, quelques temps auparavant, Van Hook, de (Chicago, mais seulement sur le chien (2).
Voici comment 1l procéda :
Le bout inférieur de l'urétère fut fermé par une double suture ; ceci fait, sur la partie latérale de ce bout inférieur, il pratiqua une boutonnière d'environ un centimètre de long. Dans la bouche ainsi créée, 1l engagea le bout supérieur de l’urétère dont la lumière avait été préalablement taillée en biseau et aussi élargie. On réunit le bout inférieur au bout supérieur par des
(1) Bulletin médical du 6 février 1894.
(2) Bulletin médical, mai 1893.
fils de calgut fins, placés assez haut sur le bout supérieur pour qu'en les serrant ce bout supérieur s'engageât de un centimètre environ dans le bout inférieur.
On termina l'opération par un second plan de sutures dont les anses comprenaient seulement la tunique externe des bouts supérieur et inférieur de l’urétère. Quand ces anses furent serrées, la coaptation était parfaite.
La malade a été vue par M. Finney, un an après l'opération, parfaitement ouérie et sans avoir éprouvé le moindre accident.
