CHAPITRE III

D'une façon générale, que deviennent les fistules de l'urétére? À part les cas où ces fistules succèdent à des traumatismes et où l'urine, séjournant dans les tissus, s’altère, détermine des abcès urineux et expose les malades à tous les dangers de- intoxication urineuse ou infectieuse; on peut dire d’une manière générale que les fistules urétéro vaginales livrées à elles-mêmes durent indéfiniment, ne présentant aucune gravité au pot de la santé générale.

Mais ces cas sont trés rares, et c’est précisément en raison de cette rareté que les médecins ne doive t pas lasser livrées à la malpropreté et au dégoût d’ellesmêmes, les malheureuses attemtes de cette infirmité d'autant plus que, comme nous venons de le dire, elles ont beaucoup de chance d'être emportées par une néphrite ascendante.

Aussi la conduite du chirurgien en présence d’une pareille affection ne doit-elle point être celle de l’expectative.

Le choix des moyens qu'il a à sa disposition est grand, trop grand, car c'est précisément à cause de leur imperfection ou des difficultés que présente leur mise à exécution qu'ils sont si nombreux; c’est le cas de dire ici que richesse est synonyme de pauvreté.

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Les cautérisatons, qui sont généralement le premier traitement essayé, n’ont donné presque toujours aucun résultat, qu'elles soient dues à des agents chimiques, au galvano-cautère ou au thermo-cautére.

Et même, en étudiant les observations de Simon, d'Alquié, de Panas, de Winckel et de Duplay, on voit qu'elles ont été suivies de phénomènes alarmants rapportés par Laugier à la rétention passagère de l'urine, par suite du gonflement des bords de la fistule et des contractions spasmodiques de l’urétère, sous l'influence de l'excitation.

Les appareils prothétiques sont d’une application très défectueuse, presque toujours insuffisants. Ils ne peuvent être appliqués que dans des cas bien déterminés; dans les fistules urétéro utérines, et non dans les fistules urétéro vaginales. Du reste, ils ne peuvent que très difficilement empêcher l'irritation des tissus par le contact de l’urine, et ils ne soulagent que bien imparfaitement les ennuis moraux liés à l'incontinence.

Tuffier signale dans son article « fistules de l’urétère » du Traité de chirurgie, le cathétérisme permanent de ce conduit; c'est un moyen qu'on peut rapprocher de l'usage des appareils prothétiques.

Les procédés de réparation classiques, tels que les ont pratiqués Simon, Baudl, Schede, Pozzy, sont des moyens qui ont donné de bons résultats; mais aussi, souvent les mêmes chirurgiens qui les avaient enseignés et préconisés ont dû terminer leur traitement par la néphrectomie, parce que les malades ne retiraient de ces moyens plastiques qu'une amélioration insuffisante, et aussi parce que les malades infectées au cours des

interventions ou à leur suite, étaient atteintes par la suite de pyélite, de pyélonéphrite ou d'hydronéphrose.

Dans le « Charité-Annalen, XV jahe » Gusserow (1) décrit un cas intéressant de fistule urétéro vaginale, survenue après l’hystérectomie vaginale.

On pratiqua le procédé de Simon, puis le kolpo kleisis ; seulement au bout de quelque temps, la fistule vésico vaginale créée se referma spontanément, si bien qu'on fut obligé d'en établir une autre en excisant une petite partie de la paroi vésicale.

Trois mois après, on refit une, seconde fois le kolpo kleisis, et la guérison s’est maintenue pendant un an. Au bout de ce temps, la malade revint avec une cystite purulente et des calculs accumulés dans le vagim, de sorte qu'on fut obligé de sectionner la cicatrice. Il ne restait donc plus qu'à faire l'extirpation du rein, ce qui fut fait quelques jours après, car les derhiers accidents présentés par la malade montraient que les sécrétions vaginales suffisent pour provoquer la décomposition de l'urine. ;

Quant à l’abouchement des urétères dans l'intestin, c'est un procédé qui, comme le dit Chaput, ne doit pas être un procédé de choix, mais bien une opération de nécessité. Elle n’est applicable que lorsque les autres méthodes compatibles avec la conservation des reins, sont impossibles ou contre indiquées.

Le même raisonnement s'applique au procédé décrit et appliqué par le docteur américain Finner ; à l’anas-

(1) Em Tail von Ureterscheiden fistel, par Gusserow; Charité- Annalen. :

ne

tomose du bout inférieur de l'urétère avec la vessie ou avec l’urétère correspondant.

Ce sont autant de méthodes plutôt physiologiques que chirurgicales très difficiles dans la pratique.

Néanmoins il semble qu'un élément, dont doit tenir erand compte le chirurgien, réside dans l’état du rein correspondant à la fistule. Et cela d'autant mieux que presque toujours une fistule urétéro vaginale exerce une grande influence sur la secrétion urinaire.

Dans un cas où il eut à intervenir pour une fistule consécutive à un accouchement, Schatz de Rostock (1) recueillit séparément l'urine qui venait de la vessie et celle qui venait du vagin. Il constata qu'à égale quantité d'urine recueillie dans le vagin et dans la vessie la couleur, le poids spécifique et le contenu étaient différents. |

Baudl, dans des cas analogues, fit le même examen et arriva aux mêmes conclusions. Il ressort de ces observations que les fistules urétérales agissent réellement sur la secrétion du rein correspondant. Pour expliquer cette influence, on croit volontiers à une infection par des micro-organismes venus du vagin. L'interprétation de ce fait physiologique est difficile.

Bowmann et Ludwig ont donné chacun une théorie. Pour le premier, l’altération commencerait dans les glomérules avec une augmentation de secrétion ; alors que la fonction des épithéliums des canalicules urinaires resterait la même et donnerait la même masse de

(1) Annales de gynécoiogie, 1891.

substances solides; pour le second, l’altération commence immédiatement dans les canalicules urmaires.

Quoiqu'il en soit, cette altération de la fonction rénale doit beaucoup peser sur la décision du chivurgien.

Si l’on fait la statistique (1) de tous les cas de néphrectomie, on est frappé de ce fait, c'est que parmi les différents cas qui ont nécessité cette opération, ce sont ceux consécutifs à des fistules urétéro vaginales qui ont donné le plus de succès. C’est ainsi que dix-huit fistules de l’urétère ont donné treize guérisons et cmq morts tandis que trente-six autres cas (reins flottants, néoplasmes, hydronéphroses, etc.) ont donné seize morts pour vingt guérisons seulement.

On peut conclure de là que les résultats fournis par l'extirpation du rein dans les fistules de l’urétère ne sont point à dédaigner et il semble que c'est là que cette redoutable opération obtient le plus grand nombre de ses succès.

Toutefois, nous sommes loin de partir de ce raisonnement pour soutenir qu'il est bon de recourir à la néphrectomie dans tous les cas de fistules urétéro vaginales.

Si on pouvait prouver que la néphrectomie est une opération sûre et peu dangereuse, que les guérisons ont été définitives, on pourrait, sans hésiter, accepter ce moyen de traitement qui, du coup, guérirait et la néphrite et la fistule.

Mais cette démonstration n’est pas faite d’une façon suffisante, le rein est profondément placé ; pour décou-

(1) Allen : Thèse pour le doctorat, Munich, 1890,

vrir sa partie supérieure on est souvent exposé à ouvrir le péritome et la plêvre ; le pédicule: contient des vaisseaux très volumineux dont la section donne quelquefois lieu à d’abondantes hémorragies, autant de conditions qui font de la néphrectomie une opération dangereuse et souvent difficile. |

De plus, on voit souvent les suites de l'opération se compliquer de vomissements très pénibles pour le malade sans parler des autres accidents urémiques qui se montrent souvent à ce moment. Enfin, il faut encore tenir compte du choc opératoire qui expose la malade, surtout si elle se trouve dans un état prononcé «le faiblesse, faiblesse amenée par des tentatives opératoires faites avant l'intervention, C'est à ces divers accidents que Billroth et Lefort ont attribué la mort de leurs opérées.

Et même, quelque temps après l'opération, 1l n’est pas rare de voir la mort être le résulat d'une hémorragie secondaire par le pédicule (Meadows) ou d’une péritonite diaphregmatique propagée aux deux plëvres (Simon, dans Chirurgie der Nieren). F5

Ce dernier auteur attribua la mort d'une de ses opérées non à son intervention, mais à une prune non mûre avalée par sa malade !

Reste la question plus importante encore peut-être que tout ce que nous venons d'exposer, des conséquences éloignées de la néphrectomie. Cette question ne peut-être résolue, car tous les malades ont été perdus de vue et sénéralement les auteurs n’ont aucun renseignement sur l’état de leur santé, un certain nombre de mois ou d'années aprés l'opération.

Boekel, dans le Pulletin et mémoire de la société de chirurgie, rapporte le cas d'une de ses opérées morte de récidive cinq mois après l'opération ; en faisant son autopsie, il trouva le rein opposé atteint de dégénéres-cence amyloïde. A la société de chirurgie, Verneuil (1) expliqua ce phénomène en disant que cette dégénérescence était probablement le résultat du surmenage de l'organe, et que la malade de Boekel devait fatalement mourir de ses reins.

Cette interprétation de Verneuil est en rapport avec les essais que Torre fit sur le chien en 1877. Ce physiologiste constata que l’ablation d'un rein déterminait rapidement dans l’autre rein < une hypertrophie avec chute partielle de l’epithelium, dilatation et varicosité des tubuli ; enfin prolifération de la gangue conjonctive ». Ces lésions, ajoute l’auteur, seraient probablement devenues plus graves avec le temps. En présence de ces résultats, on s'explique l’hésitation du chirurgien qui peut se demander si pareil processus ne se produira pas chez l'homme.

Néanmoins, nous reviendrons à notre proposition prenuére et nous dirons qu'il est des cas où la néphrectomie s'impose, et en général ce sont les cas de fistules traumatiques : la fistule persiste sans conséquence fàcheuse bien sensible, mais le rein n’en poursuit pas moins son travail d’altération lente mais sûre ; ou encore, une cavité s'est formée profondément, l’urine et le pus y séjournent, la malade maigrit, perd ses forces, ses traits s’altérent, et si on n'intervient pas, dans un délai plus ou moins éloigné, elle succombera fatalement,.

(1) Annales de gynicologie, 1878-9.

Pre jO" À

Que faire alors? On ne peut songer aux moyens fournis par la méthode d’oblitération directe et l’indication d'enlever le rein devient parfaitement nette,

Dans son paragraphe sur le traitement des fistules urétérales, Tuffier (1) est arrivé à ces mêmes conclu- SLONS :

« Pour lesfistules gynécologiques, dit-1l, c’est l’anastomose du bout inférieur de l’urétère avec la vessie qu’il faut rechercher, soit qu’on fasse une oreffe directe, soit qu'on agisse par autoplastie. Là encore, les difficultés opératoires sont variables suivant les cas d’une façon générale, si cette anastomose n'est pas possible, les tentatives d'occlusion par avivement à quelques centimètres au-dessous de la fistule et suture transversale peuvent réussir. Enfin, le kolpo kleisis ou occlusion vaginale et la néphrectomie seront les deux dernières ressources auxquelles on aura recours. Il est impossible, avec les faits publiés, de poser les indications de l’une ou de l’autre de ces deux opérations.

« L’âce de la malade, la cause de la fistule, et par conséquent le survice à attendre de l'opération principale, sont des éléments importants. »

(1) Traité de chirurgie, article Fistules de l’urétère.

OBSER VATIONS

Observation I", due à l'obligeance de M. le professeur agrégé Condainin (extraite de ses noles gynécologiques, parues en septembre 1893).

BI. M..., âgée de vingt-deux ans, entre à :a Charité, ser— vice de M. le professeur Laroyenne, le 3 janvier 1893. Cette malade jouit d'un excellent état général et ne souffre du ventre que depuis six à huit mois. Bien réglée habituellement.

Ces derniers temps, à la suite de fatigues génitales et autres, elle a vu augmenter les légères douleurs qu'elle ressentait du côté gauche. À son entrée à la Charité, on constate une collection probablement pyo-salpingienne du côté gauche, avec empâtement notable de ce côté. Du côté droit, un peu sensible cependant, on ne trouve pas de lésions bien manifestes.

Le 6 janvier 1893, M. le professeur Laroyenne pratique une ponction, avec large débridement, suivant sa méthode, de la collection purulente. Il s'écoule un verre de pus environ. Une éponge d'abord, puis des mèches de gaze iodoformée, sont placées à cheval sur l'orifice laissé par la ponction et le débridement. La malade est immédiatement soulagée ; la température baisse et au bout de quelque temps, on lui permet de rentrer chez elle à la condition qu'elle reviendra immédiatement se faire placer une mèche iodoformée si celle qu'elle porte tombe. Elle rentre chez elle et ne se préoccupe pas autrement de ces recommandations, se fatigue, etce.; bref, elle rentre le 20 février 1893 avec une nouvelle collec-

tion du côté gauche. L'ancien orifice est à peu près comblé. M. le professeur Laroyenne croit un nouveau débridement indispensable pour la guérison de cette malade et y procède immédiatement. À la suite de celui-ci, on constata une fistule urétéro vaginale gauche.

Le débridement n’avait pas dépassé les limites ordinaires ; mais dans ces cas d'interventions secondaires les urétères ont suivi la rétraction de la poche, sont attirés en arrière et en dedans, et par suite plus sujets à être intéressés par le tranchant des métrotomes :

Les symptômes pyo-salpingiens s’amendent complètement les jours suivants, mais les urines s’écoulent toujours partiellement par le vagin. Les urines émises par la miction ne dépassent pas 700 à 800 grammes.

Le 20 mars, les urines perdues par la fistule urétérale ne diminuent pas de quantité. La malade, munie d’un urinalqui recueille les urines perdues par le vagin, rentre chez elle.

Quelques jours après, elle éprouve brusquement une courbature générale avec grands frissons ; elle se met au lit d'abord, puis rentre de nouveau à la Charité le 16 mai 1893.

On constate alors, par la palpation abdominale comhinée à la palpation lombaire, le rein gauche notablement augmenté de volume et surtout très douloureux. Les douleurs s'irradient également le long de l'urétère correspondant qui est douloureux et appréciable au toucher.

Quantité d'urine émise en vingt-quatre heures par la miction : 600 grammes.

En face de cet état on propose à la malade une néphrectomie qui est acceptée.

19 mars 1893. — Néphrectomie lombaire par MM. Laroyenne et Condamin. Incision lombaire un peu oblique de haut en bas et d’arrière en avant. Aucun incident à noter. L'hémostase du pédicule rénal est faite par une longue pince courbe et deux pinces hémostatiques ordinaires qui sont laissées en place pendant soixante-quatre heures.

æ = NOR Léger tamponnement à la gaze iodoformée de la portion inférieure de la plaie.

Examen du rein. — Le rein enlevé est d'un tiers plus gros qu'un rein normal. Il s’est laissé décortiquer facilement et présente à sa périphérie une série de petits joints jaunâtres bourgeonnants et très congestionnés. Voici ce qu'a donné l'examen histologique fait par M. Regaud :

« Le rein est profondément altéré.

« Les épithéliums des tubuli contorti et des canaux d’excrétion ne sont pas très lésés. Tout en présentant un état catarrhal évident, caractérisé par une légère desquamation en certains points, l’abrasion des extrémités cellulaires presque partout dans les tubes contournés, enfin par la présence de cylindres d'espèces variées occupant la lumière des tubes, il est certain que ces lésions sont secondaires, car les noyaux de tous ces épithéliums sont fort bien colôrés. Il n’y a donc pas de néphrite épithéliale proprement dite.

« Les glomérules sont beaucoup plus atteints. Quelques-uns sont entièrement fibreux. D’autres sont en voie de le devenir. La plupart sont aplatis dans un coin de la capsule de Bow— mann et vides de sang. La cavité capsulaire est occupée par un exsudat albumineux. Il est des groupes de glomérules presque intacts.

« Les grosses lésions sont interstitielles.

« En certain point, plus fréquents dans la substance corticale ou à la limite des pyramides, les éléments nobles du rein sont enserrés dans du tissu fibreux définitivement organisé. Beaucoup plus fréquemment, le tissu fibreux est en voie de formation : les tubes contournés et les sections de tubes droits apparaissent, sur les coupes, dissociés, écartés les uns des autres, et leurs intervalles sont occupés par un tissu connectif encore riche en cellules, et dont les travées fibrillaires sont lâches.

« Enfin il existe des points nombreux d’œdème intense périglomérulaire et péritubulaire.

« Sous la capsule du rein, il existe des points d'hémorrhagie interstitielle de cause inconnue.

« Sur des coupes traitées par la méthode de Gram-Weigert, il n'a pas été vu de microbes.

€ Il est fort regrettable à tous égards, et particulièrement pour l'étude de la congestion et de l'ædème, que la pièce n'ait pas été fixée, en fragments plus petits, par le liquide de Müller.

« Léger degré de sclérose périvasculaire.

«En résumé, néphrite interstitielle en voie d'évolution ; lésions épithéliales secondaires. /

« Les coupes ont été soumises à l'examen de M. le professeur Renaut, dans le laboratoire duquel cet examen a été fait. »

20 mai. — La malade va bien. Pas de schok. Quantité d'urine émise par la miction : 400 grammes. Elle ne perd plus pair sa fistule vaginale.

22 mai. — On enlève les pinces. Etat général très bon, malgré un peu de température.

24 mai. — Vives coliques dans la journée d'hier et d’aujour-

d'hui. Les règles, qui étaient en retard de quinz> Jours, et qui lui faisaient craindre un début de grossesse, apparaissent. Ce détail montre combien la malade s'était peu ménagée chez elle ; il est de nature également à rassurer, au point de vue génital, les malades qui perdent leurs urines.

25 mai.— Les urines prises directement dans la vessie par la soude présentent un dépôt abondant renfermant de nom breux globules blancs, des urates et des cristaux d'acide urique.

27 mai. — L'état général est excellent. La température est tombée. On diminue les mèches de gaze iodoformée qui drainent la partie supérieure de la plaie.

1°" juin. — La malade se lève. Quantité d'urine émise en vingt-quatre heures : 1.600 grammes. à

Examen des urines : 10 grammes 8 d'urée par litre; 15 grammes 4 en vingt-quatre heures. — Acide phospho-

rique : 2 grammes par litre, 3 grammes en vingt-quatre heures.

Pas de sucre. Un peu d’albumine.

9 juin. — La malade se plaint de souffrir un peu au niveau de la fosse iliaque gauche. Elle garde le lit. On sent au palper un peu de tuméfaction sur le trajet de l’urétère gauche. T. 38°6.

10 juin. — La fistule urétéro vaginale s’est rouverte et a donné issue à une certaine quantité de liquide séro-purulent. À partir de ce moment, la malade souffre de moïns en moins. La plaie lombaire est complètement cicatrisée.

20 juin. — La malade rentre chez elle complètement guérie.

Revue en septembre 1893, les urines sont normales. Elle ne souffre plus, ni du côté de ses annexes, ni du côté du rein. On ne perçoit plus le trajet de l'urétère gauche.

Revue en mars 1894, la santé est toujours parfaite.

RÉFLEXIONS. — Cette observation, comme on le voit, est très suggestive. Elle nous montre d'abord que dans les ponctions avec débridements, d’après la méthode de Laroyenne pour les supurations du petit bassin, il faut, quand on opère pour la seconde fois un foyer purulent, ne pas faire des incisions de débridement aussi étendues que s'il s'agissait d'une première intervention, car les parois du premier foyer, en se rétractant, entraînent avec elles les urétères qui ne con— servent plus alors les rapports qu’ils affectent normalement. C'est du reste un point de la méthode de notre maître, le professeur Laroyenne, sur lequel nous nous proposons de revenir prochainement. |

En second lieu, nous trouvons dans cette observation un fait qui ne permettait pas de faire hésiter au point de vue intervention, c'est l'élévation de la température, concomitante avec une augmentation de volume du rein; qu'aurait pu