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faire, en effet, une occlusion de la fistule au fond du vagin ou une greffe à la vessie? Si la fistule était complète, une occlusion aurait amené des phénomènes de rélention graves, puisque en somme on aurait fait quelque chose d’analogue à une ligature du canal urétéral ; nous avons observé dans le service de M. le professeur Laroyenne un cas qui rentre dans cette catégorie de faits.

C'était une malade, se portant bien du reste, qui était porteur d'une fistule urétérale dont elle voulait être débarrassée. Les urines paraissaient normales. On tenta l'occlusion de la fistule par une application de pâte de Vienne et de Canquoin. A la suite de ce traitement, on vit en effet la perte d’urines s'arrêter, mais en même temps la température s’éleva jusqu’à 41°. On crut à ce moment que la malade allait succomber, lorsque brusquement la fistule urétéro vaginale se rétablit, donnant issue à une urine purulente. Immédiatement la température s'abaissa et la malade ne voulut plus entendre parler d'une nouvelle intervention, qui cette fois aurait certainement été une néphreciomie.

Qu'aurait produit dans ce cas et dans celui que nous venons de rapporter une greffe vésicale, à supposer qu'elle eût été possible ? Aurait-elle fait cesser l'infection du rein? En aucune façon. La néphrectomie était donc la méthode de choix.

Nous croyons bon d'insister sur l'utilité de conserver pendant quelque temps, après la néphrectomie, la perméabilité de la fistule vagino-urétérale, et cela pour éviter ce qui s’est produit chez notre malade. Nous n'avons pas été sans redouter une complication, quand, quelques jours après l'opération, la température est remontée, quand ils'est produit des accidents de rétention purulente dans l'urétère oblitéré à ses deux extrémités. La nature semble nous avoir indiqué ce quil eût fallu faire en rétablissant pour quelque temps la perméabilité de l'orifice fistuleux.

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Observation IP ,empr'untée au travail original du D Picqué paru dans les « Archives de Tocologie ». (août 1893.)

Me T... (Victorine), sans profession, 33 ans, entre le 11 février 1892 à l'hôpital Tenon, salle R. Wallace, n° 12, dans le service de M. le docteur Richelot.

Antécédents héréditaires : Père mort de bronchite chronique; mère morte du choléra.

Antécédents personnels : Accès de rhumatisme articulaire aigu à l’âge de six ans. Endocardite consécutive. Lésion valvulaire caractérisée seulement depuis l’âge de dix-neuf ans. Tousse tous les hivers.

Cette malade n’a jamais eu de grossesse. Elle présente des époques menstruelles très irrégulières et une leucorrhée notable. Le début de son affection paraît remonter à l’année 1889. À cette époque, elle raconte que, à la suite d’un effort, elle eut une métrorragie suivie de péritonite (?), qui l’obligea à garder le lit pendant trois semaines ou un mois. À partir de ce moment, elle souffrit toujours dans le bas-ventre. Ces douleurs devenaient excessives sous l'influence de la fatigue, et elle était obligée de s’aliter.

Le 10 décembre 1891 survint une crise douloureuse, qui l'obligea à cesser tout travail. Elle prend le lit; le ventre est très douloureux ; elle a des vomissements verdâtres, de la fièvre, de la diarrhée.

Perte complète d'appêtit. A la fin de janvier, au dire du médecin traitant, se développent deux abcès qui viennent poindre dans le vagin, où ils sont ouverts au bistouri. Puis l'état général s'améliore un peu. On constate la disparition de la fièvre, le retour de l'appétit, mais l’amaigrissement persiste.

Le 11 février, la malade entre à l'hôpital. Elle accuse une violente douleur au niveau des deux fosses iliaques, douleurs exaspérées par la pression. Elle a un aspect cachectique, de la fièvre tous les soirs.

À l'examen physique, on trouve au toucher : un utérus

enclavé, immobile, douloureux, et, de chaque côté, deux énormes tumeurs formées par les annexes.

On cherche, à l’aide du spéculum, l'ouverture des deux abcès ouverts par le vagin, sans qu'il soit possible d’en trouver la trace.

La malade est abandonnée au repos pendant un certain temps, et, le 17 mai, M. Richelot pratique l’hystérectomie vaginale par morcellement.

L'opération est laborieuse à cause de la fixité de l'utérus. Il est impossible d'enlever du côté gauche les annexes, trop adhérentes.

D'ailleurs, sur ma demande, M. Richelot a bien voulu remettre à la malade la note suivante, que je transcris textuellement :

€ M®% T... a subi, le 17 mai dernier, une hystérectomie vaginale par morcellement, avec ablation des annexes droites. Elle avait, depuis longtemps, des douleurs violentes. J'ai hésité longtemps à cause de l’état du cœur.

« Dans l'opération, l'utérus a été enlevé complètement avec les annexes droites malades (ovaire absolument dégénéré, scléro-kystique, trompe épaissie et adhérente, pas de suppuration) ; à gauche, les annexes, très adhérentes et collées au petit bassin, ont été laissées en place.

« En raison de l'insuffisance mitrale, qui inspirait quelques craintes, l’anesthésie est commencée par des inspirations de bromure d’éthyle et continuée par le chloroforme.

« Le 19, les pinces sônt retirées.

« Le 23, les tampons sont enlevés et la malade est soumise aux injections vaginales tous Les jours. La malade urine seule.

« L'état général est bon.

« 25 mai. La malade raconte qu’elle mouille le pansement appliqué sur la vulve. Il est impossible de voir sourdre du liquide au fond du vagin.

« Le 9 avril, la malade quitte l'hôpital. Il suinte toujours de l'urine dans le pansement. La nuit, les draps sont mouillés. La plaie vaginale est presque complètement cicatrisée.

ES en

« Nous revoyons plusieurs fois de suite la malade, qui a repris de l'embonpoint et ne souffre presque plus des annexes gauches. Elle perd toujours de l'urine et, par l'examen au spéculum, on voit au fond du cul-de-sac vaginal un petit tubercule saillant par lequel on essaye, sans succès, d'intro— duire un stylet. M. Richelot admet l'existence d'une petite plaie vésicale probablement consécutive à la chute d’une eschare, et conseille à la malade de prendre patience. »

Voici maintenant la deuxième partie de l'observation, qui m'est personnelle : À

La malade est prise, vers la fin du mois d'août, d'accidents sérieux du côté de l'abdomen et se présente à l'hôpital Lariboisière, où elle est reçue d'urgence le 3 septembre, salle Gosselin, n° 17, dans le service de M. Perier.

Les symptômes que la malade présentait à son entrée étaient les suivants. Du côté de l'abdomen, la malade éprouve des douleurs vives, localisées à gauche au-dessus de l’arcade de Fallope, et à droite dans la région rénale. Il existe un peu de météorisme. Le toucher bi-manuel permet de constater, dans le petit bassin et à gauche, au miveau des annexes laissées en: place, une tuméfaction diffuse, mal délimitée et sensible à la pression.

À droite, la région rénale est douloureuse ; par la manœuvre du ballottement, on constate que le rein est le siège d’un gonflement notable. Il est douloureux à la pression.

Il n'y a pas de fièvre, mais l'état général est mauvais. L'amaigrissement est notable. L'appétit est nul. La malade aceuse quelques nausées, elle nous signale un suintement permanent d'urine par le vagin. Il existe un érythème vulvaire assez prononcé.

La malade urine volontairement.

L'existence de lésions rénales, rendues évidentes par les symptômes physiques précédemment indiqués du côté de la région rénale, éveillent des doutes dans mon esprit sur l’existence d'une fistude vésicale, admise par M. Richelot, et je

ne tardai pas, du reste, à reconnaître son origine urétérale par les constatations suivantes :

D'abord l'existence de la fistule urinaire, ne pouvant être établie par l'examen direct du liquide rendu en trop petite quantité à la fois et impossible à recueillir, me fut démontrée par l'ingestion de 15 centigrammes de bleu de méthyle, qui colora nettement en bleu le liquide rendu par le vagin.

Puis son origine urétérale me fut démontrée de la façon suivante :

D'abord les symptômes physiques étaient bien, dans notre cas, ceux de la fistule urétérale. En effet : 1° les phénomènes de la miction volontaire n'étaient pas modifiés ; 2° l’écoulement était permanent et nullement modifié par le changement d'attitude de la malade; 3° malgré l'existence de lésions ré— nales, les urines vésicales étaient absolument normales.

En deuxième lieu, l'injection forcée de liquide coloré dans la vessie, que je fis sur le conseil de M. Perier, ne tachait en aucune façon un tampon blanc préalablement porté dans le vagin au niveau de la fistule et maintenu en contact pendant toute la durée de l'injection. Cette expérience fut répétée plusieurs fois, et toujours sans succès.

Enfin, nous eûmes recours à l'examen direct de la vessie à l'aide de l'endoscope électrique de M. Aubry. Nous pûmes constater facilement du côté gauche, l'existence de la perle brillante qui caractérise l'écoulement de l'urine dans la vessie et son absence du côté droit, en même temps que l'étendue moindre de la tache noirâtre qui marque l'embouchure de l'urétère. Cette première constatation, non seulement confirmait l'existence d'une plaie de l'urétère, mais encore nous indiquait nettement le côté intéressé, point naturellement important en cas d’une néphrectomie.

Nous fâmes moins heureux dans nos tentatives de cathètérisme : bien que nous ayons répété plusieurs fois ces tentatives, nous ne pümes jamais pénétrer dans le trajet de la fistule.

Quoi qu'il en soit, le diagnostic se trouvait définitivement

= 100 aa

établi; il s'agissait bien d’une fistule de l’urétère du côté droit, et les phénomènes douloureux qui amenaient la malade à l'hôpital, et qui, dès le début, avaient fait pressentir cette fistule, étaient bien sous la dépendance d’une pyélo-néphrite ascendante de nature infectieuse; et les douleurs que la malade éprouvait au niveau des annexes du côté gauche ne pouvaient guère nous donner le change.

Les accidents éprouvés par la malade, à son entrée à l'hô-— pital, ne se modifièrent pas dans la première semaine ; mais, dès le 12 septembre, et bien avant que nous ayons fait notre première exploration, elle fut prise d'accès fébriles peu in— tenses, mais continus.

Le 26, cependant, la température monta à 40°8 et, je le répète, notre première exploration ne fut faite que vers la fin d'octobre, car nous tenions à avoir les renseignements opératoires qui nous manquaient, avant de commencer l'étude attentive de la malade. ;

Ces accès fébriles se maintinrent presque constamment, sauf quelques courtes rémissions, jusqu'au moment de l’opération, c'est-à-dire le 9 novembre. Chaque ascension thermique s’accompagnait d'une exagération notable des phénomènes douloureux qui se caractérisaient par des douleurs lom— baires avec irradiation dans la fosse iliaque correspondante. L'état général s'aggravait chaque jour, le météorisme s'accentuait ainsi que les troubles gastriques, et la malade réclamait énergiquement une intervention.

Sur le conseil de mon excellent maître M. Perier, et avec sa précieuse assistance, je lui pratiquai, pour des motifs que j'indiquerai plus loin, une néphrectomie lombaire le 9 novembre.

Cette néphrectomie fut pratiquée selon le procédé ordinaire et je n'attirerai l'attention que sur deux points particuliers de la technique. |

Une fois le rein mis à nu, j'incisai la capsule et fis la dé— cortication sous capsulaire; ce décollement se fit avec la plus grande facilitié et j'arrivai rapidement sur le hile. À ce mo-

es

ment, au lieu d'appliquer une ligature sur les vaisseaux du rein, et avant d'en pratiquer l’extirpation, je plaçai deux pinces courbes à ligaments sur le hile et les laissai en place quarante-huit heures. La capsule étant en quelque sorte retournée, je considérai tout draînage comme inutile et une fois les pinces retirées, la cicatrisation se fit très rapidement. Les suites opératoires furent nulles. L'écoulement vaginal cessa le Jour même de l'opération. La fièvre, qui existait avant l'opération, tomba aussitôt et la température se maintint entre 37 et 37,5. La quantité d'urine émise le jour de l'opération ne s’'éleva pas au-dessus de 500 grammes, mais elle augmenta progressivement et rapidement dès le deuxième jour ; au quatrième jour elle était de 2.000 grammes, pour retomber définitivement à 1.200 dès le sixième jour.

La malade quitta l'hôpital, définitivement guérie, le 25 novembre.

J'ai eu l'occasion de revoir depuis plusieurs fois la malade : la guérison ne s'est pas démentie et l’état général est resté excellent. k 3

Je tiens à dire encore qu’il n’est resté aucune fistule et que la malade n’a jamais paru souffrir de la portion d'urétère infecté restée dans l'abdomen.

L'examen de la pièce anatomique montre toutes les lésions de la pyonéphrose. Au moment de l'opération, la section du pédicule amena l'issue d’une quantité très abondante de pus.

À la coupe du rein, on constate une désorganisation du parenchyme. Le rein est transformé en vacuoles purulentes à parois trèsamincies etcommuniquant les unes avec les autres.

Lors donc que le rein est infecté, le chirurgien ne saurait utiliser l’un des nombreux et ingénieux procédés de greffe imaginés par les chirurgiens et les expérimentateurs, c'est à la néphrectomie qu’il convient de recourir. Opération que les chirurgiens ont heureusement remplacée par la néphrotomie, dans les cas de pyonéphrose simple, mais qui reste la seule ressuurce lorsque la pyonéphrose est compliquée de fistule urétérale.