I. — MérnHops DE L'OBLITÉRATION DIRECTE

Dans cette méthode, on peut faire rentrer le procédé d'Alquié (1) qui, le premier, en 1856, donne l’observation d'un cas de fistule urétéro vaginale; il s'agissait d'une femme âgée de trente ans qui, à la suite de deux accouchements laborieux avec application de forceps, vit s'établir une fistule urétéro vagimale.

Alquié se contenta de recourir à des cautérisations avec le nitrate d'argent. De prime abord, l’amélioration parut très sensible, l'écoulement dimimuait, seulement la malade présentait des symptômes plus graves et plus Imquiétants que ceux dus à son infirmité. Elle éprouvait des douleurs lombaires très vives, avec fièvre, nausées et vomissements, tous accidents qui disparurent rapidement dés que se rétablit le cours de l’'urme.

Ce fut pour remédier à ces accidents que l’auteur eut l’idée d'établir une communication entre l’urétère et la vessie; mais il n'osa pas faire cette opération. « Il est probable, dit-il, toujours à propos de sa’ malade, que l’usage d'une sonde portée et maintenue dans l'urétère, de telle sorte que son extrémité s'élevât

(1) Archives de médecine, 1856.

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jusqu'au-dessus de la perforation, aidée de l’action du nitrate d'argent sur le pourtour du pertuis fistuleux, serait capable d'amener un résultat favorable. Mais l'introduction d’une pareille sonde à travers le col de la vessie el l'orifice vésical de l’urétère est plus qu'incertaine en raison de la profondeur de Porifice et de la disposition du replis valvulaire, qui le recouvre d'une soupape dirigée contre l'impulsion donnée à la sonde. » Il se demande ensuite si l’urétère pourrait supporter un corps étranger en permanence, lorsqu'un simple calcul arrêté dans ce conduit détermine des accidents gravés, — Quant à l’autoplastie, 1l la considère comme un procédé d’une réalisation trop incertaine.

Nous verrons comment les auteurs qui sont venus après lui ont su profiter de ces idées théoriques pour en faire de véritables moyens de guérisons dans les fistules urétéro vaginales.

On peut rapprocher du procédé d’Alquié, du moins quant au principe, celui de Laugier et celui de Duplay.

Le premier de ces auteurs, pour guérir une fistule urétéro vaginale, chez une femme Vpare dont les trois premiers accouchements eurent lieu avec application de forceps, le quatrième avec céphalothripsie et le cinquième avec une nouvelle application de forceps, essaya plusieurs cautérisations au nitrate d'argent. Toutes ces cautérisations eurent pour résultat une diminution de l'écoulement; mais, comme chez la femme d’Alquié, à la suite de chaque cautérisation, on voyait apparaître des douleurs lombaires, de la fièvre, des vomissements qui disparaussaient lorsqu'on rétablissait le cours des urines : preuve bien manifeste d’une intoxication.

Laugier n'osa pas non plus tenter d'autre intervention.

Quant à Duplay, il eut avec ses cautérisations des résultats plus mauvais encore. Au lieu du nitrate d’'argent, il se servait du thermo-cautère et du galvano-cautère. La premiére conséquence de ce traitement fut un agrandissement assez considérable de la fistule, Ce que voyant, Duplay essaya d'obtenir l'obturation directe de la fistule par quelques points de suture métallique. La malade n'obtimt aucun bénéfice de cette intervention, car elle succomba avec les symptômes trés graves de l'infection : frissons, fièvre, douleurs abdominales très vives, ballonnement et vomissement.

Procédé de Simon. — Son premier essai remonte à 1857. Ici encore il s'agissait d’un accouchement laborieux avec application de forceps. Plus tard, dans un cas de fistule urétéro vaginale, produite à la suite d’une ovariotomie pour une tumeur englobant dans son épaisseur l'urétère gauche, Simon modifie son prenuer manuel opératoire, qu'il fit connaître après un troisième cas de fistule urétéro vaginale toujours observée par lui où il enseigna le cathétérisme de l’urétère chez la femme.

« On crée, dit-il, d’abord, une fistule vésico-vaginale à côté de l’orifice de la fistule urétérale ; on passe une sonde dans l’urétère par cette voie; puis, toujours à travers cette fenêtre, on débride l'urétére en haut, de manière à transformer en une gouttière, dans une étendue de un centimètre à un centimètre et demi, la portion du canal qui est renfermée dans les parois de la

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vessie. Les bords de cette incision doivent être écartés chaque jour avec une sonde cannelée de manière à empêcher leur agglutination et à la faire cicatriser isolément.

« Quand on suppose que ce but est atteint, on ferme par un large avivement et une suture transversale la fistule vésico-vaginale artificielle maintenant éloignée de l’abouchement de l’urétére. »

Procédé de Landau. —- En 1877, dans un cas trés curieux, qui prouve bien le dangèr des pessaires laissés longtemps en place, Landau eut à traiter une fistule urétéro vaginale chez une femme qui avait un prolapsus utérin que l’on avait voulu contenir par un pessaire.

Aprés plusieurs tentatives, 1l décrivit le procédé suivant : «Créer d’abord, s'il n'existe pas de large perforation vésico-vaginale qui en dispense, une fenêtre vésicovaginale par l’excision d’un lambeau de forme ovalaire, puis faire passer dans l’urétére une fine sonde élastique qu'on ramène d’abord dans la vessie et qu'on fait ressortir par l’urétére avec des pinces. Geci fait, placer la malade dans la position genu pectorale et aviver la muqueuse tout autour de la solution de continuité par laquelle on aperçoit la sonde qui assure l’intéorité du calibre de l'urétère ; faire des points de suture perpendiculaire, à la sonde qui est laissée quelque temps en place. »

Si ce procédé ne réussit pas, Landau conseille le suivant qui est applicable surtout dans les cas où le bout inférieur de l'urétère est oblitéré.

Sur un cathéter introduit comme précédemment, fare une incision au niveau de l'extrémité inférieure

de l’urétère, vers le tiers moyen de la paroi supérieure du vagin ; établir entre le vagin et la vessie une fenêtre ovalaire de deux centimètres carrés, de facon à transformer la fistule urétéro vaginale en fistule vésico-vaginale, au niveau de laquelle vient déboucher l’urétére. Se comporter ensuite comme dans les. cas de fistule urétéro vésico-vaginale.

Bandl a suivi à peu près le même procédé : il s’agissait de trois cas de fistules urétéro vaginales, les deux premiers consécutifs à des opérations de fistules vésicovaginales, le troisième à un accouchement distocique.

Procédé de Schede. — Schede a eu à traiter deux cas de fistules urétéro vaginales, fistules encore consécutives à des accouchements laborieux. Dans le premier cas, 1l pratiqua le kolpocleïsis ; dans le second cas, il eut recours à un procédé consistant en deux opérations successives pratiquées à plusieurs jours d'intervalle.

Le but de la premiére est de créer une fistule vésicovaginale artificielle ; celui de la seconde, l'établissement d’un canal artificiel entre l'orifice de l’urétére et l’orifice vésico-vaginal.

Schede (1) insiste particulièrement sur les difficultés que présentait ce cas. Le fond du vagin était tapissé par un tissu cicatriciel qui rendait l'examen très difficile. Ce ne fut qu'après plusieurs tentatives qu'il put se convaincre qu'il avait à faire à une fistule urétéro vaginale et non urétéro utérine comme il le croyait d’abord.

La fistule était cachée sous un pli de muqueuse et

(1) Annales de gynécologie, 1891.

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située au fond d'une. fossette cicatricielle sur les côtés d’une déchirure ancienne du col.

La fistule vésico-vaginale qu’il se proposait de créer dans le premier temps de son opération devait être placée exactement au niveau du point d’abouchement de l’urétére. Il enlevait en cet endroit de la paroi vésicovaginale un lambeau d'environ deux centimètres carrés qu'il plaçait parallélement à la portion inférieure de l’urétére.

Il était obligé de donner cette direction à son lambeau à cause de la présence du tissu cicatriciel et du voismage de l’urétère opposé.

Pour préserver la fistule qu'il venait de créer de tout rétrécissement ultérieur, il sutura les muqueuses vésicale et vaginale sur la lévre de la portion excisée, de manière à ourler l'ouverture; c'est ce que faisait Hahn.

Quinze jours aprés cette première séance, 1l introduisit une sonde élastique dans l’urétére par la fenêtre artificielle, l'extrémité opposée de la sonde étant introduite dans la vessie puis attirée par l’urèthre. Après cela, il produisit un avivement annulaire en commençant autour de la fistule, tachant de conserver une zône de muqueuse intacte de trois à quatre millimètres au voisinave immédiat de l'orifice. De cette facon, les bords de la fistule recouverts de muqueuse intacte furent, après la suture, rebroussés dans la vessie en y formant une gouttre à l'extrémité de laquelle s'ouvrait l'urétére.

Schede attendait deux avantages de cette disposition ; d'abord, les parois de l’urétére restaient absolument intactes, puis, en second lieu, il ne pouvait se produire,

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à l'orifice de l’urétère, ni rétraction, ni rétrécissement ; de plus, dans le cas où un cathétérisme eut été nécessaire, la gouttière où venait aboutir l'urétère aurait été d'un précieux concours.

Douze jours après l'opération, le travail de régénération était suffisamment avancé pour qu'on pût considérer la malade comme guérie.

Schede attire l'attention sur la difficulté qu'il éprouva à pratiquer le cathétérisme, difficulté qu'il rapporte à l'inflexion que subit l’urétère dans le travail de cicatrisation que nous avons signalé plus haut, inflexion qui eut pour conséquence de violentes douleurs accompagnées des symptômes de l'hydronéphrose.

Plusieurs mois s'écoulérent depuis lopération et Schede croyait à un succès complet, quand, deux ans plus tard, la malade s’aperçcut qu'elle perdait de nouveau ses urines. [l procéda à un second examen et ne pouvait trouver la cause du délit quand il s’aperçut que des points de suture avaient été oubliés et s'étaient chargés de sels uriques, ce qui avait eu pour conséquence la formation d’une fistule vésico-vaginale, laquelle guérit très bien par les moyens ordinaires.

Procèdé de Pozai ou procédé du dédoublement. — Ce procédé se trouve décrit par Pozzi à propos d’un cas de fistule urétéro vaginale (1).

La fistule avait été opérée onze fois par le procédé ordinaire, suivant les indications fournies par le professeur Thouvenet, de Limoges, qui avait adressé la malade à Pozzi. |

(1) Bulletin de la Société de médecine el de chirurgie, 1887.

Ce dernier put assurer le diagnostic en introduisant la sonde urétérale de Pawlick à une profondeur de vinot et un centimètres; l'orifice était petit, pouvant admettre un hystérométre seulement.

Pozzi se servit du procédé de dédoublement mauguré par Gerdy en 1861 (ce procédé fut vanté devant FInstitut par Leroy d'Etiolles, l'année suivante, et tomba dans le discrédit jusqu’à ce que Duboué de Pau vint le proposer de nouveau comme méthode générale en 1866) et que les auteurs tels que Blasius, Duboué, Colles, Walcher ont appliqué aux fistules vésico-vaginales ordinaires.

Il crut trouver dans le cas actuel une Indication toute spéciale de ce procédé en permettant de rejeter l'orifice urétéral dans la vessie sans le comprendre dansla suture.

Pozzi place la patiente dans la position genu pectorale ; il trace une incision transversale au niveau de la fistule, la dépassant de chaque côté d’un centimetre environ; une Incision verticale à chaque extrémuté lui donne la forme d'un H (x renversée) ; il dissèque les bords de l'incision transversale dans une étendue de un centimètre, de façon à obtenir deux petits lambeaux par dédoublement de la cloison. Quand ces lambeaux sont relevés, on aperçoit au centre de la surface cruentée le petit orifice de la fistule. Il attire l’un vers l'autre les deux lambeaux au devant de cet orifice et les affronte le mieux possible. Ces lambeaux sont soisneusement suturés par trois points profonds au fil d'argent et trois points superficiels. Après la suture et par l’adossement de leur face profonde, ils forment à la place où était la fistule une crête saillante.

Dans le cas qui nous occupe, la guérison fut rapide et obtenue en une seule opération qui, étant donnée la région où elle fut pratiquée, reçut le nom de colpoplastie.

Heroott a décrit dans les Annales de gynécologie de Jum 1888, un procédé qui se rapproche de celui qu'a suivi Pozzi; 1l s'agit du traitement d'une fistule vésicovaginale avec mortification d'une portion de l’urétére gauche.

Cette observation s'éloigne un peu de celles que nous avons en vue dans ce travail; nous la signalons à cause de la complication apportée par la mortification de l’urétère gauche, mortfication qui a obligé le chirurzien à dégager le bout de ce canal du tissu cicatriciel, dans lequel il était englobé pour pouvoir lui permettre de rentrer dans la vessie.

Hergott dissèque et refoule vers la vessie, dans l’étendue d’un centimètre, l'urétére qui venait s’'aboucher sur le bord de la fistule et où 1l put mtroduire une petite bougie.

A propos de ce cas, Pozzi fait remarquer que lorsque, pour une large fistule urétéro vaginale, on est assez heureux pour s'assurer ainsi de la position exacte de l’urétère, on peut se borner à ce dédoublement partiel portant sur la seule lèvre où il est indispensable , mais, ajoute-t-il, il arrivera fréquemment dans ces cas qu'au moment de l'opération, l'orifice ne pourra plus être retrouvé, et qu'aiors il est préférable de dédoubler tout le pourtour de la fistule.

Dans une observation publiée dans le Western (1),

(4) Western, journal of. méd.. octobre 1899.

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Parwin, chirurgien anglais, a obtenu des succès par un procédé tout à fait original, et qui semble dû au hasard. Il commença par pratiquer une fistule vésico-vaginale, puis, quelques jours après, avivant une très large surface du vagin, il put la renverser de façon à placer l’orifice urétéral dans ia vessie.

Procédé de Lannelongue. — Plus récemment Lannelongue tente une une nouvelle méthode (1), qui consiste à fermer l’orifice de la fistule après avoir préalablement assuré une communication entre l'urétère et la vessie. Il s'agissait d'une malade chez laquelle on avait pratiqué l’hystérectomie vaginale pour un carcinome du col de l'utérus et chez laquelle l’auteur vit apparaître une fistule urétéro vaginale à la suite de l'opération.

Lannelongue commence par introduire une sonde en somme élastique dans l'orifice fistuleux, il l’enfonce suffisamment afin d'assurer sa solidité ; puis, à l’aide du gros trocart courbe de Chassaignac, il perfore la paroi postérieure de la vessie, vis à vis de la fistule, immédiatement au-dessus de la voûte du vagin ; alors, il amène du vagin dans la vessie la sonde qui avait été introduite dans l’urétére.

Cette communication établie, il ne reste plus qu’à fermer la fistule. Pour obtenir ce résultat, Lannelongue se sert du procédé américain : la muqueuse vaginale est coupée en biseau tout autour de la fistule, de mamère à en détacher un ruban circulaire dans les trois quarts environ de l'épaisseur de ses bords, laissant au-

(4) Biar : Thèse pour le doctorat.