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dire, fit apparaître à la partie antérieure de l’orifice vulvaire, cette paroi trouée de la boutonnière fistuleuse, à travers les lèvres de laquelle s’apercevait la pulpe de mon index.

Le décollement rendant l’avivement superflu, je procédai à ciel ouvert à la fermeture de la fistule. »

La fistule fut oblitérée par quatre points de suture au catgut; points de suture ne passant pas, bien entendu, dans la cavité vésicale.

Tout ceci fut fait au milieu de précautions de la plus rigoureuse antisepsie et les suites furent très ‘simples. Trente jours après, la malade sortait complètement guérie.

Signalons que dans un cas semblable, Cruveilhier, avant Follet, avait employé à peu près le même manuel opératoire. |

Champney, ignorant sans doute la communication de Follet à la Société de Chirurgie, a publié, en 1889, dans «Transactions of obstetrical Society of London », une observation de fistule vésico-utérine pour laquelle il a, dit-il, trouvé un nouveau mode de traitement.

Sa manière de procéder, que nous avons prise dans le texte de sa publication, est, sauf quelques points de détails, identique à celle de Follet.

Comme ce chirurgien, Champney, après avoir abaissé l'utérus, décolle la vessie en ayant soin de pousser sa dissection bien au-delà des limites de la fistule. Alors, sans aviver, car il a affaire à des surfaces fortement cruentées, il obture l’orifice fistuleux sur chacun des plans vésical et utérin que le décollement lui a procurés.

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Dans un dernier temps, il réunit la vessie à l'utérus. |

Le résultat obtenu fut des plus satisfaisants.

Procédé d'Otto von Herf (1). — Otto von Herf fait une section médiane du col jusqu’à la fistule. Puis la fistule est décollée de l’utérus sur une étendue d’environ un centimètre ; il en résulte une surface d’avivement composée de deux moitiés, l’une antérieure, l’autre postérieure. Chacune d'elles comprend en son milieu lun des orifices du trajet fistuleux dédoublé.

Herf s’attaque d’abord à la plaie utérine. Un fil est passé à travers chacune des lèvres de lPincision cervicale primitive, puis les deux fils sont saisis par un aide et tirés en bas et en arrière; la plaie utérine est ainsi rapprochée de la vulve et bien mise à découvert. La réunion des bords se fit alors sans difficulté.

L'orifice fistuleux cervical obturé, il restait une fistule vésico-vaginale qui fut avivée et suturée comme une élytrorrhaphie antérieure.

En procédant ainsi, Otto von Herf guérit complèment sa malade. Il est à remarquer qu'au cas où les sutures viendraient à céder au niveau de lorifice vaginal, on aurait affaire à une fistule vésico-vaginale que l’on traiterait par un des procédés connus.

IL est évident que ces procédés ingénieux reculent les limites de l'intervention chirurgicale et méritent d’être pris en sérieuse considération, quand on se trouve en présence d’une fistule vésico-utérine.

(1) Zeitsch. f. geb. u. Gyn.-21. Bd. XXII.

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Nes Mais ilest bien certain toutefois, qu'ils supposent pour être applicables des conditions que l’on ne rencontre pas toujours dans la pratique.

Il faut d'abord que l'orifice vésical de la fistule soit absolument libre et ne soit pas notamment encombré de productions calculeuses. En second lieu, pour se livrer à ces manœuvres assez compliquées de dédoublement des plans de la cloison vésicoutérine et de suture isolée des deux plans de elivage, l’accès du champ opératoire doit être sinon facile, tout au moins possible.

Or, il est des cas et nous l’établirons par nos observations, ou ces conditions n'existent pas. C'est évidemment pour ces cas extrêmes qu'ont été imaginées les méthodes du troisième groupe « méthodes indirectes » qu'il nous reste à ‘examiner.

3° Méthodes indirectes.

Les méthodes indirectes se proposent de faire cesser l’incontinence non plus en s'adressant à la fistule elle-même, mais en créant un obstacle à. l'issue de l’urine au-devant de la solution de conti= nuité. |

: L'hystéro-stomato-cleisis, l'incarcération du col utérin dans la vessie et le colpocleisis répondent à cette ‘indication. |

A. HYSTÉRO-STOMATO-CLEISIS. — Pratiquée tout d'abord par Jobert, cette opération a été depuis fréquemment employée. |

(il

Nous la trouvons signalée dans tous les ouvrages classiques, et la plupart des auteurs considérent ces procédés comme une des principales ressources du chirurgien en face d'une fistule vésico- -utérine Compliquée.

Cette intervention consiste à aviver la surface interne du col dont on enlève, suivant l'expression de Jobert, des espèces de copeaux, puis à rapprocher les deux surfaces saignantes et à les maintenir en contact par trois points de suture : deux latéraux et un médian. Soins antiseptiques avant, pendant et après l'intervention. :

B. INCARCÉRATION DU COL DANS'LA VESSIE. — L'incarcération du col utérin dans la vessie consiste à réunir la lèvre antérieure de la fistule à la lèvre postérieure du col où même à la partie voisine du vagin; on emprisonne ainsi l'extrémité inférieure de l'utérus dans le réservoir urinaire, en se ‘servant du museau de tanche comme d’un obturateur destiné à combler la perte de substance.

C'est à Courty (1) que nous devons cette intervention. D'après cet auteur, l’incarcération du col doit être substituée à l’hystéro-stomato-cleisis,, lorsque les fistules vésico-utérines coïncident avec une fis-

tule vésico-vaginale, soit qu'il y ait deux .fistules distinctes (vésico-utérines et vésico-vaginales) soit qu'il n’y ait qu'une seule fistule (vésico-utéro-vaginale). Il s’est comporté ainsi quatre fois pour fistules du premier groupe, et un grand nombre de Lane PTE Nr OR RS RE RE A D

(1). — Traité pratique des maladies de l'utérus, 1887.