CHAPITRE III

Traitement des îistules vésico-utérines par la suture vésicale avec taille hypogastrique préalable. — Indications. — Manuel opératoire. — Résultats

Il est probable que depuis la restauration de la taille de Franco, plusieurs auteurs ont songé à se frayer à travers la vessie ouverte par-dessus le pubis un accès sur les fistules inopérables par le vagin; mais cette idée n’est nettement formulée que dans l’article fistules urinaires du Dictionnaire encyclopédique rédigé par Monod. Cet auteur s'explique, en effet, ainsi :

« Il y aurait un dernier moyen d'atteindre directe-

ment une fistule vésico-utérine, ce serait de l’aborder par la voie vésicale à laide de la taille hypogastrique ». L'idée qui en a déjà été émise pour les fistules vésico-intestinales reste encore dans le domaine théorique; mais elle nous ‘paraît être de tous points rationnelle.

Peut-être un avenir prochain se chargera-t-il de démontrer que non seulement elle est praticable, mais qu'elle contient en germe le traitement de choix pour un groupe-important de fistules urinaires. »

Depuis, quelques rares auteurs de livres didactiques y ont fait allusion; le Nouveau Traité de Chirurgie de Duplay et Reclus, et le Traité de Gynécologie de Pozzi, le passent sous silence.

= C’est Trendelenburg qui, le premier, mit cette idée en pratique. Sa première opération fut un insuccès, mais cet échec ne le découragea pas. Persuadé que cet insuccès ne devait nullement être mis sur le compte de la méthode, le Chirurgien de Bonn renouvela sa tentative et, quatre ans après sa première intervention, il publiait deux autres observations qui, malgré certaines imperfections dans les résultats, peuvent être considérées comme heureuses.

Il a été suivi dans cette voie par Baumm, Bardenhauer, Léopold, Vallas, pour les fistules vésico-utérines; Bardenhauer, Mac Gill, Emmet, Pousson, Duplay, pour les fistules vésico-vaginales ; de sorte qu’à l'heure actuelle, on connaît un petit nombre d’exemples dans lesquels la suture intra-vésicale a été suivie de guérison.

Quelles sont les indications de la voie vésicale dans

le traitement des fistules vésico-utérines ; son manuel opératoire ?

lelles sont les questions qu'il nous reste à résou- ‘dre. |

Indications

La suture vésicale avec cystotomie préalable (opération de Trendelenburg) est, nous l'avons déjà dit - ‘et nous le répétons, une méthode d’exception que l'on ne devra employer que dans les cas rares où les fistules ne pourront être suturées par le vagin.

Les principaux obstacles à l'emploi de la méthode de Sims, nous les trouvons dans les complications suivantes :

1° Brides ou replis cicatriciels épais cachant la fistule aux veux de l'opérateur ;

2 Adhérences du trajet fistuleux, adhérences (reconnaissant pour cause un travail inflammatoire chronique) aux organes voisins et même à la ceinture pelvienne; nous en avons un très bel exemple dans notre observation V; M. le professeur Léopold pratiqua une cystotomie sus-pubienne parce qu'il ne put abaisser l’utérus et l’amener ainsi dans le champ visuel. Cet organe avait contracté de fortes adhérences avec le pubis;

3° M. le professeur-agrégé Pousson signale l’éfroitesse du vagin et apporte à l'appui l’observation d’une fillette de 6 ans.

Le cas de M. Pousson a trait, il est vrai, à une fistule vésico-vaginale.

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Mais si, une telle complication rend la voie vaginale impraticable pour une fistule bas située; il est évident qu’une fistule haute, une fistule cervicale, dans les mêmes conditions, sera impossible à atteindre et à suturer.

4 À côté de l’étroitesse du vagin, nous voulons placer la profondeur de cet organe.

Ge fut chez la femme que nous avons vu opérer l'obstacle qui ne permit pas l'emploi de la méthode de Sins et décida notre maître, M. Vallas, à tenter l'opération de Trendelenburg.

Il s’agissait d’une femme de stature très élevée; le vagin était exceptionnellement profond et de ce fait, la fistule était rendue inaccessible. Les instruments les plus longs arrivaient à peine à son niveau ; toutes les manœuvres d’avivement et de suture n'auraient pu être faites qu’à l'aveugle. Intervenir dans ces conditions, c’eût été courir presque fatalement à un échec.

o° Calculs vésicaux. — On relève fréquemment dans les observations de fistules vésico-génitales en général êt de fistules cervicales en particulier la présence de calculs dans la vessie.

Cette complication doit être attribuée à l'infection ; en d’autres termes, tout en reconnaissant pour ces concrétions la possibilité d’être primitives c’est-à-dire d'origine diathésique, nous croyons qu’elles sont ordinairement secondaires et l’on peut concevoir de la manière suivante leur formation : sous l'influence des micro-organismes contenus dans la vessie, il se fait une décomposition dont l'aboutissant est l’alcalinité

et surtout la précipitation de phosphates ammoniacomagnésiens 1hsolubles, dans un milieu alcalin.

La présence de ces calculs (et nous avons surtout en vue les calculs d'un certain volume) est une fàcheuse condition lorsqu'il s’agit d'obtenir la cicatrisation de tissus chroniquement enflammés, épaissis, indurés, à vitalité précaire.

Il est donc nécessaire de pratiquer l'extraction préalable de ces concrétions avant d'aborder l’avivement et la suture du trajet fistuleux. Nous ne serons contredit par personne en affirmant que la taille hypogastrique peut être considérée comme une méthode excellente en pareil cas. Dès lors nous ne voyons pas pourquoi on ne chercherait pas à faire d’une pierre deux coups et à utiliser la boutonnière suspubienne pour l’ablation du calcul et pour la suture de la fistule.

On pourrait nous objecter la facilité avec laquelle on pratique chez la femme la lithotritie et lextraction par les voies naturelles. A cela, nous répondrons que les productions calculeuses peuvent avoir déterminé non seulement un caleul intra-vésical mais l’infiltration calcaire du trajet même de la fistule.

Dans ces conditions, il Sera bien plus facile d’opérer un nettoyage complet par la taille hypogastrique que par tout autre procèdé.

C'est pour ces diverses raisons que nous considérons la présence de calculs comme une des principales indications de la cystotomie sus-pubienne dans le traitement des fistules vésico-utérines.

G° Cystites. — Cette complication, quand elle existe

Rae nous paraît constituer une bonne indication de la taille hypogastrique.

On connaît les bons effets de cette opération dans les cystites rebelles, et les heureuses applications qu’en a faites M. le professeur Poncet dans le traite— ment des cystites des prostatiques. .

Elle sera donc un auxiliaire puissant qui viendra en aide aux chirurgiens pour favoriser la réunion. des bords de la fistule avivés. Le libre écoulement dés urines au dehors, là facilité des irrigations anti-septiques, surtout la Suppression des spasmes vésicaux faisant effort sur la ligne des sutures sont autant de conditions favorables dont il est bon de ne pas se priver en pareille occurence.

Il est à peine besoin d'ajouter que dans ces cas, il scrait illusoire de tenter la réunion, par première intention, de la plaie vésicale et hypogastrique.

Manuel opératoire

1° Précautions préliminaires. — L'asepsie la plus rigoureuse devant présider à tous les temps de l’opération, la région sera lavée et désinfectée avec: soin les jours qui précèderont lintervention et au moment de celle-ci.

Le vagin, la vulve, le périnée seront débarassés des incrustations phosphatiques qui les encroûtent par: des bains et des lotions au bicarbonate de soude.

Contre la rougeur érythémateuse, les excoriations: et les ulcérations qui s’observent: si souvent, on em

ploiera des onctions de pommade à l'oxyde de zinc (4/30), à l'acide borique, au calomel.

Si la vessie est infectée, on insistera sur les lavages boriqués et nitratés au besoin, en même temps que sur les boissons diurétiques et plus particulièrement le lait; dans le but de rendre les urines aseptiques, le salol pourra être utilisé avec avantage.

Comine dans l'espèce, la vessie sera le théâtre

principal de l'intervention, le chirurgien ne saurait prendre trop de précautions pour la rendre apte à supporter les manœuvres opératoires et à la mettre dans des conditions telles qu’elle ne puisse nuire à leur réussite.

. La veille de l'opération, on aura soin de dilater le col avec une tige de laminaire, Quelques chirurgiens pratiquent la dilatation extemporanée avec Les bougies d’Hégar, la plupart procèdent par la dilatation lente.

La malade est anesthésiée et placée dans la position de Trendelenburg, c’est-à-dire dans le décubitus dorsal, le bassin élevé, la tête basse.

1% Temps. Incision de la paroi abdominale et ouverture de la vessie. — L'incision a été faite différemment suivant les chirurgiens. Les uns, et c’est ainsi que se sont comportés Trendelenburg et Baumm, ont incisé les tissus transversalement, c'est-à-dire: parallèlement au pubis. Léopold chez sa malade à ajouté à cette incision parallèle au pubis une incision perpendiculaire suivant la ligne blanche de manière à former un T.

Les autres avec Duplay et Pousson, et c’est