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également de cette manière qu'a procédé M. Vallas, se contentent d’une taille verticale commune, quitte à faire de légers débridements latéraux si cette incision ne donne pas suffisamment de jour; on pourrait d’ailleurs dans ces cas extrêmes recourir à une symphyséotomie.

M. Taynac a fait une très judicieuse critique des diverses incisions employées, et voici les conclusions auxquelles il arrive :

« Il est bien vrai qu'une incision transversale, comme l’affirme Mac Gill donne plus de jour dans Ja vessie. Nos recherches expérimentales nous ont montré aussi qu'avec une pareille incision, les manœuvres intra-vésicales étaient plus faciles et plus commodes.

Mais par contre, l'incision transversale outre qu’elle facüiite plus tard la production de hernies ou d’éventrations, a le grand tort de sectionner les muscles droits et pour cette raison, de retarder la réunion de la plaie dont les lèvres, surtout la supérieure, d’abord tiraillées en sens inverse, se rétractent chacune de leur côté, et compromettent plus ou moins par la suite, les fonctions inhérentes à la continuité musculaire.

D'un autre côté, il est facile de. concevoir les , avantages que pourra donner l’incision longitudinale par le seul fait qu’elle laisse les droits intacts ou pour le moins très partiellement divisés. Lorqu’on voudra drainer la vessie par la voie hypogastrique, les muscles droits seront capables de former ‘une sorte de sphincter autour du:tube de drainage, pré-

venant ainsi l’écoulement en nappe de l’urine entre la plaie et le drain.

Si ne drainant pas la vessie, on veut pratiquer une suture immédiate, la juxtaposition, l’affrontement des lèvres de la plaie seront plus faciles, les efforts de vomissements provoqués par l'agent anesthésique auront une influence moins fâcheuse sur l'état des sutures, et, la malade revenue dans son lit, il deviendra moins indispensable de l’attacher pour prévenir tout mouvement du tronc. »

La section des divers plans de la paroi abdominale terminée ; la vessie apparaît en général immédiatement et la ponction ne présente pas de difficultés.

Mais l’espace prévésical ouvert, il ne pourrait être difficile de reconnaitre là paroi de la vessie et de relever le cul-de-sac péritonéal. Pour éviter tout accident, on peut, comme l’a indiqué Léopold, introduire un cathéter dans la cavité vésicale et ouvrir la vessie en se guidant sur la sonde.

Pousson, dans le cas qu'il a publié, ne se servit pas de sonde. Mais il introduisit l'extrémité du doigt à travers le vagin et la fistule jusque dans la vessie et souleva ainsi la paroi antérieure de cet organe,

Duplay, pour arriver à ce résultat, place dans le rectum un ballon de Petersen qui est modérement distendu.

Taynac recommande aussi le ballon de Petersen, mais le met dans le vagin.

Suivant la pratique des chirurgiens lyonnais nous

repoussons l’emploi du ballon de Petersen qui n’est pas d’une grande utilité et qui a pu occasionner des complications graves par la rupture du rectum.

En procédant méthodiquement, en relevant soigneusement le cul-de-sas péritonéal avec la pulpe de l'index introduit dans la plaie, on peut toujours arriver à découvrir la face antérieure de la vessie et à l’inciser sans dangers; c'est d’ailleurs la pratique recommandée par M. le professeur Poncet, dont l'autorité est si grande pour tout ce qui regarde les manuels opératoires de cystotomie sus-pubienne.

Nous reconnaissons que, dans les cas de fistules vésico-utérines, les difficultés sont peut-être augmenmentées par ce fait que la distension préalable de la vessie est gènée par la présence de l’ouverture fistuleuse ; mais nous n’en restons pas moins persuadé qu'il suffit d’un peu d'attention pour mener à bonne fin ce temps de l'opération.

La vessie ponctionnée, l’ouverture sera agrandie au moyen d’un coup de ciseau, et l’intérieur de cet organe apparaîtra à l'opérateur.

Avant d'aller plus loin, le chirurgien se rendra compte de la situation des uretères et de leurs rapports avec la vessie.

Il est deux choses sur lesquelles passent rapidement les auteurs et qui nous ont paru assez difficiles à obtenir, ce sont : un bon éclairage, le refoulement en haut du cul-de-sac péritonéal et surtout la tension de la paroi vésicale postérieure.

1° Un bon éclairage. — Nous avons vu que bon nombre de chirurgiens pour se donner du jour pra-