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ce type de tuberculose, 75 % d'améliorations.

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b) Tuberculose pulmonaire à forme d'infiltration ho-

mogène.

Chez 4 de nos sujets, existaient des opacités en piage homogène paraissant traduire une infiltration pure à l'exclusion de toute cavité (la tomographie, toutefois, n'a pas été pratiquée). Ces infiltrations étaient survenues à titre de bilatéralisation chez des porteurs de pneumothorax inefficaces et leur apparition était récente (moins de 6 mois).

Chez ces 2 malades on assista à un nettoyage total de l'opacité avec négativation de la bacilloscopie à l'exa. men direct chez le premier, et une diminution considérable des bacilles dans l’expectoration chez le deuxième, la persistance de cette expectoration positive étant liée, sans doute, à l’évolution du eôté opposé peu influencé par la streptomyeine.

Chez le troisième malade, il y eut une régression très accusée mais incomplète de l’opacité radiologique, cependant que la bacilloscopie se négativait.

Chez le quatrième enfin, l'échec fut complet, le traitement par la streptomyeine n'amenant aucune régression et ne prévenant même pas l'apparition d'une ulcération.

Nos résultats s'inscrivent sensiblement parmi ceux enregistrés par les différents auteurs et en particulier par DUFOURT qui note la même proportion d'échecs et une proportion semblable d'améliorations ou de guérisons :; dans ces formes cependant, GERNEZ-RIEUX n'a eu aucun échec mais 20 % de guérisons et S0 % d’améliorations.

ce) Tuberculose pulmonaire à forme ulcéreuse pure.

Nous entendons par là, des tuberculoses donnant lieu à des images radiologiques de cavités en parenchyme sain, Elles sont peu nombreuses puisque nous n'avons eu à en traiter que 3 cas.

Chez le premier malade, qui présentait une petite caverne de la taille de 1 franc dont l'apparition remontait à S mois et qui n'avait pu être collabée par pneumothorax artificiel, la streptomycine amena la guérison (disparition de la cavité, négativation de la bacilloscopie).

Chez le second, la cavité était volumineuse, sous claviculaire, de la dimension d’un œuf de poule et trop superficielle pour qu'on pût, d'emblée, créer nn pneumothorax ; elle évoluait depuis près de 2 ans. La streptomycine amena ici une importante régression (des 2/3) de l’image cavitaire avec négativation temporaire de la bacilloscopie. Après échec du pneumothorax, une thoracoplastie amena la guérison.

Le troisième malade enfin, présentait des lésions considérables et déjà très anciennes : évidement du lobe supérieur droit et cavité sous-claviculaire gauche de la taille d’une pièce de 5 francs. L’échec ici fut total.

En résumé, les résultats sont les suivants : une caverne relativement récente et de petit volume guérie, une caverne volumineuse et ancienne améliorée au point qu'une thoracoplastie fut rendue possible, enfin un échec total sur de volumineuses cavités déjà très évoluées.

L'action de la streptomvycine sur les cavernes tuberculeuses, bien que généralement limitée, n’en est donc pas moins certaine. Nous avons déjà dit plus haut qu’elle était surtout fonction du volume, et de l'ancienneté de la cavité. Sans doute faut-il faire intervenir aussi leurs conditions pathogéniques et lorsqu’en particulier, la tuberculose bronchique vient les compliquer, Paction de la streptomycine est souvent favorable.

ISEMEIN, sur 7 cavernes fraîches’en parenchyme sain, note 1 guérison totale, 1 affaissement très ‘important, et 5 améliorations.

ya

Durourr donne seulement 1/4 d'échecs, près d'un quart de guérisons et plus de la moitié d'améliorations, bien que, cependant rappelons-le,

Etienne BERNARD considère que 10 % seulement des cavernes sont influencées par la streptomycine.

Mais, en fait, ces formes radiologiques pures : nodulaires, infiltratives ou cavitaires sont, de beaucoup, les plus rares. Le plus souvent, le traitement par la streptomycine a été mis en œuvre sur des lésions mixtes, c'est-à-dire sur äes tuberculoses ulcéro-nodulaires, ulcéro-infiltrantes ou ulcéro-fibreuses.

d) Tuberculose pulmonaire à forme ulcéro-nodulaire.

Ce sont celles que nous avons le plus fréquemment traitées : nous en comptons 34 cas, dont 6 représentaient une bilatéralisation au cours d’un pneumothorax inefficace ou d'une perforation.

La proportion entre les éléments ulcératifs et nodulaires a été variable, de même que leur nombre et leur taille. Tantôt il s’est agi d’un essaimage macro-nodulaire s'étendant aux deux plages pulmonaires, avec ulcérations multiples de petite taille d’autres fois unique et volumineuse, atteignant la dimension d'une mandarine ou même réalisant un évidement lobaire dans un cas. Tantôt, mais plus rarement, il s'est agi d’un ensemencement nodulaire d’une région limitée d'un poumon encerclant quelques petites ulcérations.

La taille des nodules à, elle-même, été variable et si, dans la majeure partie des cas, la radiographie montra de gros nodules dont la dimension s'inscrivait entre celle d’une grosse tête d'épingle et d'un pois, il s’est agi, parfeis aussi, de micro-nodules : 4 de ces malades en particulier présentaient des images de eranulie froide réchauffée et nlcérée.

La répartition des nodules a été essentiellement variable, Tantôt la radiographie a montré un essaimage

DRE fs

de ces éléments, tantôt ces nodules, plus confluents. réalisaient, par leur conglomération, une image de lobite supérieure droite,

Quant à l'âge de ces lésions ulcéro-nodulaires, il se situait entre 15 jours et 5 ans : la plupart d’entre elles, cependant, dataient de moins de six mois et certaines, particulièrement fébriles, affectaient même le tvpe aigu dans 10 cas et sub-aigu dans 11 autres cas.

Les résultats généraux furent les suivants :

— 2 guérisons par la Seule streptomycine 2% améliorations, dont 10 très accusées ayant permis 14 fois de poser l'indication d'une collapsothérapie médicale où chirurgicale, impossible à formuler auparavant

— 9 échecs ou aggravations.

Les 2 guérisons par Ja seule streptomycine (6%). concernaient toutes deux des malades jeunes, porteurs de lésions jeunes (1 à 6 mois).

Dans le premier cas il s'agissait d’un ensemencement nodulaire des 2/3 supérieurs du poumon gauche avec quelques cavités de moyen volume et du côté opposé. ensemencement de nodules conglomérés dans la région sus-scissurale,

Dans le deuxième cas, d’un ensemencement nodulaire avec petite cavité supérieure gauche et, à droite, conglomération nodulaire avec ulcération du lobe supérieur à type de lobite supérieure droite ulcérée. Chez ce sujet, même l’inoculation des crachats au cobaye fut né: gative après trois cures.

Les 9 échecs (26,4%) ont été observés 4 fois chez des malades dont la tuberculose datait de moins d'un an, 5 fois dans des lésions vieilles de plus d’un an, et dans près de la moitié des cas l'élément ulcératif a été largement prédominant ; chez l’un d’eux, en particulier, existait un énorme évidement lobaire.

Mer En

Par contre, chez les 23 malades améliorés (67,6 %) 3% seulement avaient une tuberculose dont l'ancienneté dépassait 1 an, 14 de ces lésions datant de moins de 6 mois et 6 des lésions dont le début clinique s'inscrivait entre 6 mois et 1 an. Par ailleurs, chez 5 seulement d’entre eux l'élément ulcératif était particulièrement important.

Notons enfin, comme nous l'avons déjà dit plus haut. que dans ces formes ulcéro-nodulaires, l’action de la streptomycine a toujours été beaucoup plus manifeste sur les éléments nodulaires que sur les cavités.

e) Tuberculose pulmonaire à forme ulcéro-infiltrante.

Dans 24 autres cas, l'ulcération s'est associée, non point à des lésions nodulaires, mais à des images d’infiltrations en nappe dont 4 fois à titre de bilatéralisation au cours d’un pneumothorax inefficace.

Ces lésions ulcéro-infiltrantes ont revêtu des types cliniques et évolutifs variés :

— 2 fois il s’est agi de tuberculose pneumonique aiguë fortement évolutive (l’une d’entre elle s'étant manifestée chez un diabétique).

— 17 fois les lésions ulcéro-infiltratives étaient très étendues, prenant, dans 1 cas, la totalité du poumon gauche, mais réalisant, plus souvent (9 fois), le type de la lobite supérieure droite ulcérée et dépassée. Cinq fois le type de la lobite supérieure gauche. Deux fois enfin, étendue à la moitié inférieure du poumon gauche.

— dans 5 autres ças, il s'agissait d’infiltrats plus limités : 2 fois à type d'infiltrat pneumonique excavé, 1 fois à type de nébuleuse.

— 2 fois enfin, l'aspect radiologique était celui d’infiltrations disséminées par petites plages aux deux pourmons, réalisant l'aspect de pommelures.

Chez ces 24 sujets, l'évolution n’a revêtue que 10

fois le mode chronique, 8 fois il s'agissait d’une tuber: culose d’allure sub-aiguë avec température oscillant autour de 38°, 6 fois enfin, il s'agissait d’une tuberculose aiguë avec température dépassant 39°,

Dans la presque totalité des cas, les lésions étaient jeunes, puisque 3 fois seulement la tuberculose datait de plus d’un an, 5 fois son début apparent était compris entre 6 mois et 1 an et 16 fois il datait de moins de 6 mois.

Les résultats globaux de lPaction de la streptomycine sur ces 24 cas de lésions ulcéro-infiltrantes sont les suivants :

— 2 guérisons (8,3 %) par l'association de la streptomycine à un pneumothorax.

Dans le premier cas il s'agissait d’une tuberculose pneumonique à début tout récent et d'évolution particulièrement aiguë à tvpe de lobite supérieure droite excavée. La collapsothérapie paraissait dangereuse d’emblée ; une première cure amena une telle amélioration (chute thermique de 39° à 37°, reprise de poids de 10 kilogs, éclaircissement très accusé de la plage d’opacité avec disparition quasi-totale de la cavité, et négativation de la bacilloscopie), qu’au cours de la deuxième cure Ja collapsothérapie put être facilement appliquée et amena, après section d’une bride, la guérison.

Dans le deuxième cas, il s'agissait d’une lobite supérieure droite d'évolution sub-aiguê à début récent et pour laquelle un pneumothorax compléta Paction de la streptomycine,

— De nos 14 malades améliorés, 6 Pont été par l’association pneumothorax-streptomycine., Trois fois Pamélioration à été très accusée,

Dans le premier cas l’association de la streptomycipe à un pneumothorax intra-pleural droit et extra-pleural gauche amena une disparition des cavernes, ainsi

7 Eu

qu'une négativation de la bacilloscopie, mais le résultat est encore trop récent pour affirmer la guérison.

Dans les deux autres cas, la streptomycine applicuée sur des lésions bilatérales permit de nettoyer le côté le moins atteint et d'instaurer un pneurmotherax de l'autre côté avec résultat très satisfaisant : négntivation de la bacilloscopie, disparition des cavités mais persistance encore d'un moignon assez opaque,

Chez les 3 autres snjets l’associition du preumothorax à la streptomveine donna des résultats moins nets : la collapsothérapie étant encore, sans doute, d’application trop récente pour ponvoir être jugée.

— Pour les 8 autres malades améliorés par la seule streptomycine, l'amélioration à été très franche dans 2? cas et 6 fois plus légère.

— 8 fois enfin l'échec fut total.

Notons que dans ces formes ulcéro-infiltrantes, la concordance à paru moins nette entre les améliorations et l’âge des lésions que dans les formes ulcéronodulaires. Par contre, là encore, la prédominance de l'élément ulcératif est toujours un mauvais élément de pronostic : sur 4 sujets présentant de volumineuses cavités allant de la taille d’une pièce de 5 franes à celle

d'un œuf de poule, il y eut ? échecs.

f) Tuberculose pulmonaire à forme mixte.

A dire vrai, entre ces deux grandes variétés de tuberculose pulmonaire ulcéro-infiltrante et ulcéro-nodulaire, les critères radiologiques ne sont pas toujours très tranchés, l'intrication de lésions nodulaires et de lésions d'infiltration pouvant souvent être observée,

Ce fut le cas chez 5 de nos maiädes dont le cliché montrait Sur un champ pulmonaire ou encore dans la totalité des deux champs des images radiologiques à la fois d'infiltration, de nodules et de cavités.

eng; er

L'un de ces malades, qui présentait des lésions uni latérales et toutes récentes mais chez lequel il v avait eu échec du pneumothorax, fut guéri après 3 cures de streptomycine. :

Chez le second, qui présentait des lésions nicéro-nodulaires et infiltrantes bi-latérales avec une cavité du sommet déjà ancienne, l'échec fut total, de même que chez le troisième qui, après perforation d'un pneumo:thorax gauche avait ensemencé son côté droit.

Chez les deux autres enfin, dont la tuberculose remôontait à 1 et 2 ans, l'amélioration fut franche mais modérée (la bacilloscopie, en particulier, ne fut jamais influencée).

Tels sont les résultats que nous avons obtenus par la mycothérapie dans les formes ulcéro-nodulaires, ulcéro-infiltrantes ou mixtes qui représentent la majeu. re partie des malades que nous avons eus à traiter — 63 au total — de types radiologiques et évolutifs assez divers.

Cependant, de ces 65 observations, il nous est permis de dégager certaines formes anatomo-cliniques assez précises, en particulier deux fois le tableau clinique et radiologique était typiquement celui d’une tuberculose à forme pneumonique, et 9 fois celui d'une bronchopheumonie caséeuse.

Dans les deux cas de tuberculose pneumonique, nous avons déjà dit que la guérison était survenue chez un malade après association d’un pneumothorax à la strep tomycine et que le second, bien que diabétique, avait été considérablement amélioré par cette double thérapeutique (GERNEZ-RIEUX, sur 6 cas semblables, à obtenu 2 guérisons, 2 améliorations et 2 échecs).

Pour les 9 malades atteints de broncho-pneumonie ea séeuse, il n'y eut qu'un seul échec total, mais, par con: tre, aucune guérison absolument complète. Cependant,

dans 5 cas (55,5 %) une amélioration très accusée fut obtenue par la streptomycine, 3 fois avec l’adjonction d’un pneumothorax.

Nous possédons, à cet égard, une observation extrémement impressionnante : celle d’un jeune malade indigène musulman de 18 aps, atteint de broncho-pneumonie caséeuse bilatérale dont la température évoluait autour de 39° et dont la radiographie montrait l’existence d’une lobite supérieure droite par confluence nodulaire, largement excavée avec, du côté gauche, un ensemencement nodulaire des 3/4 supérieurs du poumon largement ulcéré, et dont la bacilloscopie était fortement positive. Ce malade, dont l’état général était très fortement atteint, et dont l’affection semblait au-dessus de toute thérapeutique, a été extrêmement amélioré par 3 cures de streptomycine complétées par un pneumothorax bilatéral instauré pendant la troisième cure. Au total, il est devenu complètement apyrétique, a repris 21 kilogs, sa bacilloscopie s'est négativée et, s’il persiste encore dans les deux moignons pulmonaires quelques opacités du reste assez discrètes, il est permis d'espérer que la cure sanatoriale, à laquelle il a pu être soumis, achèverà la guérison.

Et même, sans l'association d’un pneumothorax, nous avons pu observer des résultats tout à fait spectaculaires, comme par exemple chez cette jeune fille de 16 ans, entrée dans le service dans un état grabataire avec une température oscillant entre 38 et 39°, un poids de 30 kilogs, des lésions radiologiques bilatérales à type broncho-pneumonique, de nombreuses adénopathies suppurées et fistulisées, de même qu’une ostéite costale également fistulisée.

Après 3 cures de streptomycine, l’apyrexie est totale et définitive, le poids a augmenté de 14 kilogs, la bacilloscopie est négative même à l’inoculation au cobaye,

toutes les fistules se sont fermées et les radiographies ne montrent plus qu'un état séquelle et réticulaire du lobe supérieur droit, avec un aspect semblable de la base gauche au sein de laquelle il semble persister, cependant, quelques micro-cavités.

Trois autres malades enfin, atteints de broncho-pneumonie caséeuse ont été nettement améliorés, bien que dans une moindre proportion.

Ainsi, comme la plupart des auteurs, HUFOURT en particulier, nous avons enregistré l’action particulièrement favorable de la streptomycine sur les formes aiguêës, pneumoniques où broncho-pneumoniques de la tuberculose pulmonaire.

9) Tuberculose pulmonaire à forme ulcéro-fibreuse.

Enfin, trois malades présentaient des tuberculoses de type ulcéro-fibreux et dont le début était 1éjà très ancien.

Chez le premier il S'agissait de lobite supérieure droite fortement rétractile. largement ulcérée et déjà très dépassée. |

Chez le second, d’une grosse cavité du sommet droit du volume d’une orange, largement cerclée avec image de rétraction hémithoracique.

Chez ces deux sujets, l'échec fut total.

Chez un troisième malade, l'aspect était celui d’une tuberculose fibreuse et rétractile, fortement hémoptoïque et très ancienne avec association de petites cavités ;: une larvngite y était associée. Après deux cures de streptomyeine, l'état général s’améliora, un nettoyage radiologique fut également noté, mais {a persistance dune bacilloscopie positive au seul exainen direct nous fait penser que cette amélioration n'est que passagère.

Tel est le bilan de l’action de la streptomycine, telle que nous l’avons constatée chez 85 sujets porteurs de tuberculose de formes anatomo-cliniques diverses mais

non collabées : nous le concrétisons dans le tableau cidessous :

Amélio-

rations Amélio- Echecs ou Guérisons très rations | aggrava-

franches partielles tions

EEE nel

Formes d 1 1 3 nodulaires 58 % 85 8,5

Formes infiltrantes

na) . À ROTMéE 2 0 0 1 ulcéreuses

Formes 2 10 13 9 ulcéro-

nodulaires 6% 29,6 % 38 % 264 % Formes 2 = 9 S ulcéro- 1

infiltrantes 8 % 20,8 % 27,4 % 323 %

Formes mixtes

Formes

fibreuses Ç & 1 2

DÉS CN | 15-18 18-21 26-30 % 26-30 X dont 1 avec dont 7 avec/dont 6 avec|dont 3 avec TOTAL association | association| association association d'une d'une d'une d'une cola pso- collapso- collapso- collapso-

thérapie thérapie

thérapie

thérapie

En résumé, nous avons pu constater, comme tous les auteurs l’influence primordiale de l’âge des lésions sur les résultats obtenus, comme aussi celles du type de la

lésion anatomique, Les lésions nodulaires étant, à cet égard, particulièrement sensibles à la streptomycine, alors que les lésions infiltratives le sont déjà moins et que les cavernes, surtout lorsqu'elles sont volumineuses, ne lui obéissent que dans une proportion très réduite.

5t c'est, en définitive, dans les tuberculoses purement nodulaires et surtout micro-nodulaires, puis dans les tuberculoses aiguës du type pneumonique ou broncho-pneumonique, que la streptomycine nous à donné les résultats les plus spectaculaires.

Comme tous les auteurs enfin, nous avons pu apprécier Paction de la streptomycine sur des lésions non susceptibles d’être collabées d'emblée et la création d'un pneumothorax après streptomycino-thérapie préalable. nous à permis, 14 fois, d'obtenir soit la guérison, soit d'importantes améliorations qu’on peut espérer voir suivies de guérison durable.

» Malades déjà traités par une collapsothérapie demeurée inefficace avec ou sans bilatéralisation des lésions

Vingt et un de nos malades avaient déjà subi une collapsothérapie qui s'était avérée inefficace :

— 17 fois il s'agissait de pneumothorax intra-pleu. l'AUX,

— 2 fois de pneumothorax extra-pleuraux,

— 2 fois de thoracoplastie et chez 11 de ces sujets existait une bilatéralisation des lésions.

a) Malades porteurs dun pneumothoraæ intra-pleural inefficace.

Dix -sept fois la mycothérapie s’est adressée à des malades porteurs de pneumothorax intra-pleuraux,