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unilatéraux ou bilatéraux, complets 8 fois, incomplets Y fois, avec évolution dans le moignon.

Cette évolution se traduisait, en particulier, par la persistance ou même l'extension de cavités souvent ini. portantes pouvant atteindre la dimension d’un œuf, siéveant rarement en parenchyme sain, mais plus fréquem ment, au sein d’une infiltration ou d'un ensemencement nodulaire plus ou moins diffus : d’autres fois, en dehors de toute cavité, l’évolution ne se jugeait Que par l’extension d’un processus d'infiltration ou ‘d’un ensemen: cement nodulaire.

Les résultats obtenus furent les suivants : 3 fois (17,5 %) le traitement amena une guérison complète.

Il s'agissait, une fois, d’une malade porteuse d’un pneumothorax bilatéral avec cavité résiduelle dans chacun des moignons. amélioration elinique ne fut pas évidente, mais après 2 cures, les cavités avaient to: talement disparu et la bacilloscopie s'était complète. ment négativée à l'examen direct.

Les deux autres malades étaient porteurs de pneumothorax uni-latéraux. Ils ne présentaient pas d’ulcération franche dans leur moignon, mais seulement une infiltration non homogène avec bacilloscopie Jesitive, très fortement dans un cas.

Après deux cures chez l’un et 5% cures chez l’autre. le nettoyage radiologique fut total et la bacilloscopie complètement négativée.

Dans 8 autres Cas l’amélioration fut manifeste. Nix fois (35 %) très franche. Il s'agissait, une fois d'un pneumothorax bilatéral avec ensemencement macro-no: dulaire, infiltration et petite cavité des deux moignons. Après deux cures, l’aspect des deux poumons collabés était sensiblement homogène, bien qu’on ne puisse af. firmer, sans tomographie, l'absence de cavité et la ba:

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cilloscopie, très fortement positive au début, s'était né. gativée.

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Les 5 autres malades franchement améliorés, étaient porteurs de pneumothorax unilatéral inefficace dont 3 laissaient subsister des cavités allant de la taille d'une cerise à celle d’une petite poire. Tous les 5 ont vu leur bacilloscopie, qui était fortement positive au début, se négativer cependant qu'on notait un nettoyage radiolo gique très important du moignon ; en particulier on assista, 2 fois, à la fermeture des cavernes et une fois à une réduction très importante.

Enfin, 2 autres fois (11,5 %) la streptomycine n’agit que d’une façon plus discrète sur le poumon collabé, mais dans ces deux cas on nota encore une réduction de volume très franche des cavités inertes dont l’une atteignait, au départ, le volume d’un œuf de poule.

Six fois enfin, la streptomycine n’eut aucune action sur le comportement d’un pneumothorax inefficace. I] s’est toujours agi, dans ces cas, de formes plus ou moins largement ulcérées et à début ancien 2 fois. Ni du point de vue clinique, ni du point de vue radiologique, on n’observa de modifications favorables. Bien plus, chez l’un de ces malades on vit survenir au cours du traite: ment, une ballonisation suivie de perforation ; une seule fois, chez ces 6 malades la bacilloscopie fut négativée à l'examen direct.

Aucun de ces 17 malades, dont le pneumothorax était inefficace, n’était préalablement porteur de cavité bal lonisée. On sait que dans des cas semblables, certains auteurs, tels que BarrerY et LESORRE ont obtenu 75 % de bons résultats,

BruN et VIALUER 5 bons résultats sur T

ou ici même, LOUBEYRE, FARKAS et PÉLISSIER, 3 guérisons et 1 amélioration sur 4 cas.

Nous-mêmes, chez 3 porteurs de cavernes ballonisées

au cours de pneumothorax thérapeutiques, mais que nous n’avons pas fait entrer dans le cadre de ce travail parce qu'ils n’ont eu qu'une seule cure de streptomycine, nous avons observé une guérison complète et deux très grosses améliorations.

b) Chez 2 malades, la streptomycine « été utilisée en vue de l'amélioration d'un pneumothorax. ertra pleural.

Chez un malade, dont le moignon d'extra-pleural présentait à sa base des signes d'évolution et dont le coté opposé était le siège d'un processus ulcéro-infiltrant, nous avons eu un échec complet : il s'agissait. en loc currence, d’une tuberculose relativement ancienne.

Par contre, chez une jeune fille dont le pneumothorax extra-pleural laissait subsister dans le moignon une infiltration largement ulcérée avec un infiltrat inter-cléïdo-hilaire, la streptomycine amena un nettoyage radiologique total du moignon ainsi qu'une régression très accusée de la bilatéralisation, cependant que la bacilloscopie devenait négative même à l’enrichissement.

c) Enfin, chez deux autres malades pour lesquels on Ctait intervenu après thoracoplastie suivie de bilatéralisation, le gain, bien qu'appréciable, fut moindre.

Chez lPun d'eux on observa un nettoyage radiologique total de l’ensemencement contro-latéral, mais avec subsistance, dans le poumon collabé, d'un état non honiogène.

Chez le second, dont la thoracoplastie droite avait amené l’affaissement des cavités, la mycothérapie fut suivie d’un nettoyage tel des lésions contro-latérales. qu’elles purent être traitées par thoracoplastie. Et chez

ces deux malades également, la bacilloscopie s'est nég'ativée.

En résumé, chez ces 21 malades pour lesquels la mycothérapie avait été instituée en vue de compléter laction d’une colapsothérapie insuffisante et dont 11 présentaient des lésions contro-latérales souvent très 6voluées, les résultats généraux ont été les suivants :

— 4 guérisons : 19 Z

— 6 améliorations franches 28,5 %

— + améliorations partielles 19 %.

T échecs ou aggravations 33,5 %.

On sait que les auteurs diffèrent sensiblement dans la technique de lassociation de la streptomycine à la collapsothérapie, de même que sur les résultats que lon peut en âttendre.

Certains phtisiclogues, et en particulier BOURGEOIS et FaAUvET, considèrent que «la réduction de la circulation dans le poumon collabé diminue les chances de traitement de ce poumon en s’opposant à sa pénétra-

tion par la streptomycine ». Ils estiment préférable de w’entreprendre la collapsothérapie médicale ou chirurgicale qu'après streptomycino-thérapie préalable. C’est la technique que préconisent également Marrér et ses collaborateurs dans de nombreuses publications.

De fait, la proportion de pneumothorax inefficaces améliorés par streptomycino-thérapie ultérieure, est généralement faible.

Pour BRUN et VIALLIER qui, sur 9 cas semblables (6 pneumothorax et 3 thoracoplasties) présentant dans leur poumon collabé des cavités inertes, n’observent que 5 résultats discutables avec 4 échecs.

ISEMEIN et ses collaborateurs, sur 3 cas de cavités inertes, ne notent qu'un Succès.

Cependant, dans les mêmes conditions, BROCARD cite des chiffres plus encourageants.

Nos résultats s'inscrivent donc honorablement parmi les résultats généralement obtenus. Quant à l'efficacité de la streptomycine sur les ensemencements contro-latéraux, dont 11 de ces malades étaient porteurs, nous la jugerons à la fin du chapitre suivant en y englobant des bilatéralisations survenues au cours des perforations,

3° Malades porteurs de perforations pleuro-pulmonaires avec ou sans bilatéralisation des lésions

La streptomycine a été utilisée chez 17 malades ayant compliqué leur pneumothorax de perforations pleuro-pulmonaires dont T étaient déjà drainés et soumis à l’aspiration discontinue et dont l’un présentait une fistule pariétale. ‘

Dans la moitié des cas, le poumon était plaqué contre le médiastin, et lorsqu'il était permis de juger de

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son état, on y constatait toujours des signes manifestes d'évolution en particulier des cavités plus où moins béantes.

Chez les malades non drainés, existait, de plus, un épanchement purulent à bacilles de Koch fréquemment Surinfecté par des pyogènes et d'’abondance variable pouvant aller jusqu’à produire une opacité de tout l'hémithorax.

Enfin, chez 12 malades on notait une bilatéralisation par dissémination bronchogène de superficie et de localisation variable.

Le traitement a consisté en injections intra-musculaire de streptomycine aux doses habituelles, complété par des injections endo-pleurales du médicament à la dose de 0 gr. 50 deux à trois fois par semaine. De plus, on y à également associé des injections locales de pénicilline (200.000 unités) sur le même rythme, chaque fois qu’il y avait surinfection à pyogènes. Enfin, le drainage et l’aspiration ont été institués trois fois au cours du traitement, Accessoirement, et seulement chez les malades drainés, on à pratiqué dans quelques cas, des lavages de plèvre à la solution de lugol.

Les résultats doivent être envisagés en regard :

— de la perforation elle-même : c’est-à-dire du pyopneumothorax qu’elle a créé et

— vis-à-vis des lésions parenchymateuses homo ou contro-latérales.

a) Au point de vue des signes de perforation.

4 fois — 41,1 % — chez nos 17 malades, on nota la guérison, c’est-à-dire réexpansion pulmonaire ramenant le poumon à la paroi et disparition de toute suppuration. De ces 7 malades, 4 avaient 6t6 drainés et aspirés préalablement au traitement streptomycinique mais ils avaient conservé, en dépit de l’intervention, un hémi-

thorax distendu avec poumon plaqué contre le médiastin, ou encore, dans 1 cas, une image de cavité pleule résiduelle avec suppuration intarissable et une température allant, chez l'un d'eux, jusqu'à 40°.

Chez ces 4 malades, sous l'influence de la mycothérapie, on assista au retour progressif du poumon à la paroi et le drainage put être supprimé chaque fois, cependant que la bacilloscopie se négativait et que l'état général s'améliorait parfois de façon considérable (l'un des malades à vu se normaliser sa température qui était à 40° et son poids augmenter de 17 kilogs).

Chez les 5 autres malades pour lesquels la streptomycine amena la guérison et qui n'avaient pas été préalablement drainés, cette guérison de la perforation se manifesta deux fois sous la seule influence de la streptomyeine (et dans l’un des deux cas le pneumothorax put être continué).

Mais pour le troisième il fut nécessaire de pratiquer, en cours de traitement, une pleurotomie suivie d’aspiration. Dans ces conditions la guérison fut complète après deux cures, tant au point de vue clinique et radiologique que bactériologique et le drain put être retiré.

Nix fois 1,1 — on nota une amélioration plus ou moins importante, très accusée 4 fois. De ces 4 malades, ayant présenté une amélioration considérable :

— le premier avait été drainé avant la mycothérapie,

— le deuxième présentait une fistule pleuro-pariétale spontanée,

— le troisième avait dù subir une pleurotomie en cours de traitement,

— et chez le quatrième la streptomycine fut injectée en thorax fermé.

Chez tous les 4 la réexpansion pulmonaire fut très

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accusée, parfois quasi-totale, mais cependant chez les malades drainés, le drain ne put être retiré.

Quant aux deux derniers malades, dont les signes de perforation ont été peut-être moins nettement influencés par la streptomycine, ils n'avaient pas été drainés. Enfin il y eut échec complet chez 4 malades, bien que 3 fois il y ait eu drainage préalable à la mycothérapie ou en cours de traitement.

Ainsi, sous l'influence de la mycothérapie associée ou non au drainage et à l'aspiration pleurale, nous avons observé la guérison des signes de perforation dans 41 % des cas, cependant que 35,3 % des malades étaient améliorés et que seuls, 23,6 Z d’entre eux, n'avaient ti. ré aucun bénéfice des cures répétées.

Action de la streplomycino-thérapie sur les symptômes de perjoration pulmonaire

Amélio- Amélio- Echees ou | Guérisons rations rations aggrava- | franches | partielles tions

Perforations | F Arion- |!

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