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perdre une partie de la force de traction et produit un certain degré de distension ligamentaire, surtout dans le cas des fortes ‘tractions qui sont nécessaires pour une fracture de cuisse.

C’est, en pratique, Steinmann (de Berne), qui a eu en 1907 le mérite de réaliser-le premier l'extension continue par enclouage de l’os dans les fractures de cuisse.

Au début, Steinmann enfonçait dans chaque condyle deux clous sur lesquels il réalisait l'extension. Ces clous n'étaient pas placés horizontalement, mais obliquement de haut en bas dans les condyles; il réalisait l’extension, la jambe droite ou la jambe fléchie. Cette méthode fut suivie à l’étranger par Wilms en 1908, et par Becker, Anschutz et Kirschner en 1909. | |

En France, Lenormand et Walther furent les rares chirurgiens qui, avant la guerre, préconisèrent la méthode de Steinmann dans le traitement des fractures de cuisse. C’est surtout pendant la guerre qu'elle s’est répandue. En 1917, Fresson et Toupet, sur les conseils de Walther, utilisèrent les broches dans le traitement des fractures sus-condyliennes du fémur et précisèrent la technique opératoire; ils se servaient d’une broche en fil d'acier de 20 millimètres de diamètre de la variété dite « corde à piano » dont la pointe est à quatre pans; ils pratiquaient leur extension avec le genou fléchi.

Fresson et Toupet ont eu le mérite de préciser la technique pour placer la broche; ils ont déterminé ce qu'ils pensaient être le point d'élection pour la pose de la broche dans l'extrémité inférieure du fémur. Ils ont publié un grand nombre d'observations; ils ont rapporté leurs résultats à la Société de chirurgie de Paris le 20 mars 1917. Dans la plupart des cas, ils ont obtenu de très bons résultats, bien supérieurs à ceux que donnent les autres modes d’appareillages et surtout ils ont pu, en immobilisant le membre avec le genou en flexion, obtenir la réduction du déplacement classique qui existe dans ces fractures, c’est-à-dire la bascule

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en arrière du fragment inférieur. Dans tous les cas qu’ils ont traités, ils n’ont jamais observé d'accidents graves. Cette méthode de traitement des fractures de cuisse, qui était jusque-là uniquement utilisée pour les variétés sus-condyliennes, ne s’est généralisée que très tardivement en France; beaucoup de chirurgiens y restèrent longtemps hostiles, voyant dans ce corps étranger au voisinage d’une grande articulation une cause possible d'infection et de suppuration.

Cependant, l’appareillage primitif employé par Fresson et Toupet, qui consistait en une broche à laquelle était adapté un étrier en fer à cheval sur lequel on appliquait la traction, subit quelques modifications. C’est ainsi que Dupechez, assistant de Fresson, a présenté à la Société de chirurgie de Paris, le 30 octobre 1918, un appareil constitué par des pointes qui s’enfoncent dans le condyle en glissant sur Ja branche transversale d’un étrier au moyen d’un curseur que l’on bloque avec une vis de serrage. Cet appareil permet d'obtenir l’extension par prise directe sur l’os sans perlorer de part en part l’extrémité inférieure du fémur.

D’autres chirurgiens apportèrent des modifications du même ordre à l’appareillage primitif de Steinmann. C’est ainsi que Petsis rapporte dans sa thèse, soutenue à Lyon en 1920, un appareil à pointes construit par Richard dont le mode d’action est assez semblable à l’appareil de Dupechez. Il se compose essentiellement d’un X en fils d’acier de 5 millimètres de diamètre dont les branches sont réunies entre elles par une articulation; à une des extrémités des branches de cet X se trouvent placées deux pointes triangulaires très acérées d’une longueur de 4 centimètres qui sont destinées à entrer dans l'os; les deux autres extrémités des branches de l’X sont réunies par une crémaillère munie d’un curseur avec vis de blocage qui permet de fixer l’écartement des branches de l’X et d’immobiliser l'appareil dans la position voulue.

Ces appareils à pointes auraient l’avantage sur les broches de Steinmann de diminuer la nécrose osseuse; nous ne les avons pas employées, nous étant toujours servi de la trans-

fixation de l’os par des broches et nous ne voyons pas dans ces appareils à pointes d'avantages considérables; il est à craindre, au contraire, que les points d'appui osseux étant moins importants s'il se produit la moindre nécrose au niveau d'une des pointes, l'appareil cheminera plus facilement et pourra produire des accidents du côté de l'articulation; d’autre part, les pointes n'étant enfoncées que de 1 em. 5 à l’intérieur de l'os, le point d'appui est réduit et ne peut suère permettre les tractions très élevées qui sont quelquefois nécessaires pour réduire des fractures à gros déplacement chez des sujets bien musclés.

C’est encore par crainte de la nécrose osseuse par la broche, que Patel avait fait construire son appareil à grilles, qui a à peu près la même forme que l'appareil de Richard, mais qui prend point d'appui sur le squelette, non pas en perforant le tissu spongieux des condyles, mais en s’agrippant à leur face supérieure. Nous avons utilisé cet appareil dans le service du Professeur Bégouin il y a quelques années, alors que l’on commençait à traiter les fractures du fémur par traction directe sur l’os. Nous l’avons abandonné, préférant une broche qui donne un point d'appui beaucoup plus sûr, car le gros inconvénient de l'appareil de Patel est son glissement fréquent.

Patel, dans son rapport au Congrès international de chirurgie en 1920, avait déjà conclu à la supériorité de cette méthode de traction par points d'appui osseux dans Île traitement des fractures du fémur., Rouvillois, dans son rapport au Congrès de chirurgie français en 1925, à confirmé lui aussi la supériorité de cette méthode, et surtout il à montré qu'elle était compatible avec l'application des appareils à suspension. C’est ce procédé que nous utilisons actuellement, traction par broche et appareillage du blessé dans l'appareil de Rouvillois.

Pour nos premiers essais, nous ne disposions pas de l'appareil de suspension de Rouvillois et nous avions immobilisé le malade dans un appareil de fortune, visant tou-

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jours à obtenir cette immobilisation avec le membre en flexion; nous avions modifié à cet effet une simple attelle de Thomas que nous avions coudée au niveau du genou. Les résultats obtenus avec cet appareillage, quoique bons, ne sont pas parfaits, car on ne peut modifier les diverses positions du membre : abduction, flexion du genou.

Au contraire, avec la méthode du Professeur Bégouin, qui est appliquée dans son service depuis environ trois ans et qui consiste dans la pose de la broche sous rachianesthésie et appareillage avec l’attelle de Rouvillois, le malade étant toujours sous l’effet de l’anesthésie, nous avons presque tou-

jours obtenu un bon résultat.