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Nous avons recherché le point d'élection et les points de repèré que l’on peut utiliser pour la pose des broches sur chacun de ces os.

1° PosE DE LA BROCHE SUR LE FÉMUR. — Au point d'élection indiqué par Fresson et Toupet, c’est-à-dire à la réunion de la verticale passant par l’axe du fémur et l'horizontale sus-condylienne, nous avons constaté qu'on est justement au point de réflexion du cul-de-sac de la synoviale. Il suffit de la moindre infection, de la moindre ostéite, pour que la broche chemine dans l’os et vienne infecter l'articulation. En un mot, au niveau de l'horizontale sus-condylienne, l’une des lignes de repère de Fresson et Toupet, toute la moitié antérieure de l’os est en rapport avec le cul-de-sac de la synoviale; seule la moitié postérieure est libre. Il ne faut pas, par conséquent, comme l'indique Toupet, se rapprocher le plus possible du bord antérieur de l’épiphyse, car s’il existe un épanchement articulaire, et il ne faut pas oublier que l’hydarthrose ou l'hémarthrose sont la règle dans les fractures de cuisse, on a de grandes chances d’embrocher la synoviale. On peut, si l’on veut, placer la broche sur cette horizontale sus-condylienne, en arrière de l’axe du fémur; mais on dispose alors d’un espace très réduit, car un deuxième danger apparaît, c'est l’artère poplitée, l’organe le plus profond du creux poplité, qui chemine contre l'os et que l’on peut léser facilement si la broche intéresse l’échancrure intercondylienne.

Une autre critique au procédé de Fresson consiste dans la difficulté de déterminer par la palpation chez le vivant cette horizontale sus-condylienne, surtout sur un fémur fracturé, en particulier dans les fractures basses, où [a région est gonflée, infiltrée d'œdème. Bien des chirurgiens se sont rendu compte de cette difficulté d’avoir des points de repère précis, et certains ont proposé de placer cette broche sous le contrôle radioscopique. L'opération sous radio est évidemment très sûre, mais elle a le gros inconvénient de com-

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pliquer sérieusement l’appareillage et de transformer cette méthode assez simple du traitement des fractures de cuisse, qui peut être utilisée partout, en une méthode complexe, une méthode d'exception, uniquement réservée aux gros centres hospitaliers. :

Après essai sur de nombreux cadavres, avec injection opaque dans l'articulation, suivie d’une radiographie et d'une vérification anatomique, nous avons conclu que le point d'élection pour la pose de la broche était situé plus haut que ne l’indiquait Fresson. Nous prenons comme point de repère, la jambe étant dans l'extension, le bord supérieur de la rotule, repère à peu près fixe, toujours facile à trouver; sur l’hori- «ontale passant par ce bord supérieur de Ia rotule, le cul-desac de la synoviale n’occupe plus sur les radiographies de profil toute la moitié antérieure de la diaphyse, mais seulement le tiers antérieur. Nous avons vérifié cette donnée sur plusieurs cadavres, portant jusqu’à 150 cc. la quantité de liquide injecté pour distendre l'articulation au maximum. On a donc, par conséquent, à ce niveau, les deux tiers postérieurs de la diaphyse qui sont libres et on pourra facilement placer une broche sans atteindre la synoviale. Nous pensons qu'il y a intérêt à ne pas placer la broche trop antérieure, plutôt un peu en arrière de l’axe du fémur, car, dans ces conditions, on s'éloigne de l'articulation, qui ne risque plus d'être infectée si la broche chemine par suite d’ostéite; il faudrait, en eflet, qu'elle franchisse 2 à 3 centimètres d’os pour atteindre le cul-de-sac de la synoviale.

Le reproche que l’on pourrait faire à cette méthode, c’est le danger de l’artère qui chemine contre l’os, contre la face postérieure du fémur. En réalité, cette objection est illusoire, car l'artère est assez loin du point d'élection que nous proposons; on sent bien par le palper la partie postérieure du lémur, qu'évidemment il ne faut pas atteindre; on sait que dans cette région lartère chemine un peu obliquement: et qu'elle croise le fémur en X; c’est en effet l'artère fémorale, qui, cheminant tout d’abord dans la loge antérieure de la

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Injection opaque dans la synoviale.

Radiographie de profil pour montrer les rapports du fémur avec les culsde sac latéraux et le point d'élection pour la pose de la broche.

Laporte (28)

Instrumentation de Kirschner.

A gauche guide de Kirschner avec la broche en place. A droite étrier avec la clé de serrage pour tendre la broche,

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cuisse, passant dans le canal de Hunter, franchit bientôt l’anneau/du 3° adducteur pour devenir poplitée. Nous avons vérihé sur le cadavre qu'il faudrait poser la broche au moins cinq travers de doigt plus haut pour intéresser l'artère au moment où elle croise le fémur; on conçoit done facilement qu'un tel. accident ne puisse se produire.

Un autre avantage du point d'élection que nous proposons est la présence d’un tissu osseux beaucoup plus compact et beaucoup plus dense qu’au niveau de l'horizontale suscondylienne, où l’os est uniquement spongieux. L’os étant plus dense, il résistera beaucoup plus facilement à une traction élevée, et le cheminement de la broche sera exceptionnel.

2° POSE DE LA BROCHE SUR LE TIBIA. — Steinmann, dans une communication au Congrès de chirurgie de 1925, indiqua qu'il plantait actuellement les broches de préférence dans l’extrémité supérieure du tibia. D'après Steinmann, cette méthode d'application de la broche permet, tout aussi bien que l’application sur l'extrémité inférieure du fémur, une immobilisation du membre avec le genou en flexion. Elle a été utilisée depuis par certains chirurgiens, mais Steinmann n’a pas donné dans sa communication les points de repère qu'il fallait utiliser pour placer la broche dans l’extrémité supérieure du tibia.

L'anatomie nous apprend que dans cette région 1l n'y a pour ainsi dire qu'un seul organe dangereux, le sciatique poplité externe; il n’y a rien à craindre du côté de la synoviale articulaire, car, comme nous l'avons vu, au niveau du tibia, cette synoviale ne décrit pas de cul-de-sac. La broche pourra être placée, par conséquent, très près de linterligne articulaire, Nous avons recherché sur le cadavre quels por. vaient être le point d'élection et les points de repère à utiliser. Le point de repère externe est représenté par la fossette qui est située juste en avant de la tête du péroné. IT suffit, dans ces conditions, en allant de dehors en dedans, d’enfoncer la broche horizontalement, pour ressortir sur la face

interne de l'extrémité supérieure du tibia, où il n'existe que des formations tendineuses et aponévrotiques el aucun organe important. Ainsi posée, la broche est située à environ 1 centimètre au-dessous de l'interligne articulaire, en arrière du massif de la tubérosité antérieure du Libia.

On a reproché à cette méhode d’agir sur le fémur par l'intermédiaire de l'articulation du genou et de produire par conséquent une certaine laxité articulaire. Il semble qu'elle distende surtout les ligaments croisés lorsqu'on immobilise le membre avec le genou en flexion. Par contre, elle a l’avantage d'éviter tout risque de lésion de l'articulation, même s’il se produit un peu d'infection ou d’ostéite, même si la broche chemine à l’intérieur de l’os. Nous pensons que cette méthode d'application de la broche sur l'extrémité supérieure du tibia est moins bonne au point de vue anatomique, mais pour certaines fractures elle présente des avantages, c’est le cas des fractures de l'extrémité inférieure du fémur du type des fractures suscondyliennes avec éclatement du fragment inférieur formant la fracture en Y ou en V. Dans ces variétés intra-articulaires, la pose d’une broche sur l’extrémité inférieure du fémur paraît dangereuse, et 1l est plus prudent de transfixer l'extrémité supérieure du tibia.

Instrumentation.

Nous avons utilisé deux sortes d'appareils pour pratiquer l’enclouage de l'extrémité inférieur du fémur

1° la broche de Steinmann; 2° la broche de Kirschner.

BROCHE DE STEINMANN. — Les broches que nous utilisons sont des broches en acier, d’un diamètre de 5 millimètres, dont une des extrémités présente une pointe très acérée à quatre pans. On peut poser cette broche simplement avec