INFECTION FAVORISEE PAR LE CLOU

Question très contreversée que celle des méfaits du clou en cas d’infection du foyer de fracture.

Les adversaires de la méthode voient dans la destruction de la substance médullaire par le clou, pénétrant à frottement dur à lintérieur du canal médullaire, une cause favorisante d’infection : la cavité médullaire étant violée, son système de défense est alors amoïindri et de ce fait elle offrirait une plus grande vulnérabilité à l’action des bactéries exo-ou endogénes.

Venant à l’appui de ces reproches, on trouve des publications condamnant l’emploi de la technique de Kuntscher ou du moins em faisant une méthode d’exception à n’utiliser qu’en cas d’échec d’autres méthodes de traitement (Presse médicale du 25/6/45 : H Hard -— Mémoires de l’Académie de Chirurgie, p. 110, 15/3/44 : J. Meillère — Mémoires de l’Académie de Chirurgie, p. 290, 20/6/ 45 : G. Huc et Lanos).

Pour notre part nous pensons que si les risques d'infection ont été pendant quelques temps la cause de violentes critiques vis à vis de la mé-

thode de Kuntscher l’accusant d’être responsable de certaines complications infectieuses graves, parfois mortelles, cela doit être mis sur le compte de la non observance des régles de l’asepsie ou de la misère physiologique.

Bien plus, ce qui prouve éloquemment la passivité du clou dans le domaine infectieux est l'emploi de ce dernier dans les fractures ouvertes de la pratique de guerre — (Guerre de Corée).

Par ailleurs, dernière venue des applications de la méthode de Kuntscher, la technique de l’enclouage percutané du tibia par voie basse malléolaire nous confirme dans cette opinion puisque, en dépit des craintes d'infection et d’ulcérations cutanées que laissent supposer son application, les esprits les plus pessimistes ont vu leurs appréhensions démenties par l'excellence des résultats. (Mémoires de l’Académie de Chirurgie — p. 259, 5/3/D2:vSpriet).

EMBOLIES GRAISSEUSES

Envisageant les risques d’embolies graisseuses que fait courir la mise en place du clou dans le canal médullaire, logiquement il vient à la pensée que ces risques sont très grands.

En effet, comprimant la moelle dans le canal médullaire à la façon d’un piston il est bien évident que le clou doit refouler dans la circulation générale par les veines de retour de nombreux

Pr? |. CS

globules graisseux; et ce risque croitra avec l’âge du blessé.

Cependant si des cas d’embolie, rarement mortels certes, contemporains de la mise en place du clou ont été rapportés, et si l’on signale parfois des infarctus d'évolution bénigne, nous nous rallions à l’opinion de W. Schuttemeier (Journal de Chirurgie, p. 426, 5/53, N° 5) : chez 50 % des blessés la lipémie est augmentée ainsi que le taux de lipase; puis le désordre humoral rétrocéde et trois jours après laccident le taux de lipémie a fortement décru et rejoint la normale.

Aussi est-il bon, croyons-nous, de ne point se presser et d’attendre quelques jours avant d’entreprendre la mise en place du clou.

A ce moment les veines primitivement ouvertes sont déjà thrombosées et il n’y a plus d’hématome sous pression. Enfin, en évitant autant que faire se peut les manœuvres brutales à grands coups de marteau, nous serons assurés de ne point encourir de risques d’embolies.

Notons en passant que le clou sera enfoncé dans le canal médullaire en procédant par petits coups de marteau, nombreux et successifs.

Pour notre part l’observation de ces règles que dicte la prudence nous a permis d'éviter ainsi bien des complications et dans les observations que nous présentons nous ne relevons aucun accident de ce genre.

Are ECLATEMENT DE LA CORTICALE

C’est là une éventualité dont nous n'avons pas l'expérience, mais dont la littérature rapporte quelques cas (Zenrablatt fur Chirurgie, t. 70, N° 28, 10/7/43, p. 1000 à 1006). Il s’agissait de l’utilisation de clous de diamètre supérieur à celui du canal médullaire et il est bien évident que si le but de la méthode est de rechercher un vérouillage solide des fragments, ce ne doit pas être là l’occasion d’une épreuve de compétition entre le déploiement des forces de l’opérateur s’exerçant sur un clou trop gros et les limites de résistance de la cavité osseuse devant contenir ce clou.

Sans doute le clou doit-il pénétrer à frottement dur, mais c’est à l’opérateur de choisir, parmi le jeu de clous de différents calibres qui lui est offert, celui qui s’adaptera le mieux aux conditions requises; ce choix sera guidé non seulement par l’expérience que donne la pratique, mais plus encore par les données de la radiographie préopératoire.

A l’inverse, le choix d’un clou de calibre trop restreint par rappart aux dimensions du canal médullaire rendrait tout effet de contention ferme illusoire et sa présence ne servirait à rien si ce n’est d'éviter un chevauchement des fragments.

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RECURVATUM ET TROUBLES DE LA TIBIO-TARSIENNE

Certains auteurs ont reproché à la méthode d'entraîner un récurvatum plus ou moins important, lequel détermine, comme chacun sait, de bien fâcheuses conséquences au niveau de l’articulation tibio-tarsienne.

Toutefois les effets de ce récurvatum s’accuseront d'autant moins que le trait de fracture sera plus haut situé. Par suite un récurvatum au niveau du tiers moyen s’accompagnera de troubles fonctionnels articulaires minimes.

Cependant, il est possible dans un second temps de réintervenir et de redresser sous anesthésie générale et contrôle radiologique, la courbure du clou par des manœuvres externes.

De la sorte il ne saurait être question de considérer cette éventualité de récurvatum comme un handicape, puisqu'il peut être ultérieurement parfaitement corrigé.