ETUDE CLINIQUE

Il est impossible d’aborderla thérapeutique des fractures ouvertes sans, au préalable, avoir retenu de nombreux points capitaux de l’étiologie et de la symptomatologie de ces fractures.

Tout d’abord il convient de distinguer les fractures ouverles avec plaies peliles ne dépassant pas deux à trois centimètres, légère atrition musculaire, mettant quelquefois au jour le foyer de fracture mais étant en général très peu infecté et se présenrant dans de très bonnes conditions pour un nettoyage et une fermeture primitive ou même le plus souvent, -un pansement aseptique après nettoyage de la peau et iodage des bords de la plaie, suffit amplement. De telles fractures réduites. inmédiatement et plâtrées sur-le-champ n’ont pas une évolution très différente des fractures fermées dont elles se rapprochent beaucoup. Ce sont les fractures qu'on a appelées les fractures semi-ouvertes, et que la plupart des auteurs conseillent de laisser tranquilles. Dans ces cas, on comprend que l’on ait fait des ostéo-

synthèses immédiates avec de brillants résultats. Si

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l’on veut s’entourer de plus de garanties, on a la possi-

bilié de retarder celle-ci de quelques jours.

La deuxième catégorie des fractures ouvertes comprend au contraire une plaie vaste, anfractueuse, avec lésion musculaire importante, quelquefois même lésion vasculaire et nerveuse. Ce sont ces cas qui feront l’objet de cette étude.

L’'Etiologie. — L’éliologie de l'ouverture d’une fracture est diverse. Tantôt l’ouverture s’est faite de dedans en dehors, l’un des fragments ayant traversé la peau, et étant venu se souiller dans les vêtements ou même dans la terre. Ici, peu de lésions musculaires, mais infection osseuse maxima.

Dans d’autres cas, c’est la force vulnérante qui a occasionné la plaie cutanée, les dégâts musculaires et la fracture des os. Cest le fait habituel dans les accidents par roues de voitures, écrasement, etc... Dans de pareilles circonstances, un élément capital est à mettre en évidence, l’état particulier des os qui ont subi un violent traumatisme direct; 1l semble qu'ils aient une tendance plus manifeste à la nécrose, formation de séquestre, élimination, retard de consolidation.

De plus, les muscles directement triturés forment un champ désigné pour l'infection et pour la gangrène.

Nous ne ferons queciter les fractures ouvertes par

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balle ou éclat d’obus, exceptionnelles dans la pratique civile, et qui rentrent dans le cadre étiologique pré-

cédent.

Les agents de l'infection. —— L’infection d’un foyer de fracture est impossible à prévoir, chaque cas est différent d’un autre suivant les notions étiologiques de l’accident.

En pratique, deux groupes de microbes sont à craindre: les aérobies; le staphylocoque et le streptocoque; le bacille pyocyanique, le pneumo-bacille, accessoirement l’enterocoque et le pneumocoque; les microbes anaérobies d'autre part, à savoir le perfringens, l’oédémaciens, l’hystoliticus, le vibrion septique, enfin le bacille tétanique, là comme ailleurs est toujours à redouter. Si l’on envisage la présence de ces microbes au point de vue de leur fréquence habituelle, on constate que celui qui est de beaucoup le plus souvent en cause est le streptocoque, puis le staphylocoque dont le danger est sensiblement moindre, et enfin les anaérobies et surtout le perfringens. Il convient de noter immédiatement l'importance de l'association streptocoquemicrobes anaérobies, association qui est la règle dans les plaies souillées de terre, et qui donne les infections les plus graves.

En effet, c’est dans une plaie infectée par le streptocoque que se développent avec prédilection les germes

anaérobiques, et c’est surtout en symbiose avec ces

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derniers que le streptocoque revêt son caractère le plus

virulent.

Si donc on veut lutter efficacement au point de vue sérothérapique contre l'infection de ces plaies, on voit qu'il sera capital d'employer dés sérums polyvalents à la fois antigangréneux et antistreptococciques. Nous n'insistons pas sur la question de l'infection par le bacille tétanique, puisque toute plaie souillée est actuellement traitée préventivement et avec succès dans

l'immense majorité des cas par le sérum antiténique.

Les conditions bilogiques de l'infection. —— [es agents de l’infection une fois connus, 1l est capital de comprendre les modalités et les voies du développement microbien, dans un membre pareillement blessé.

La présence de streptocoqueset de microbes anaérobies n'est pas suffisante à elle seule pour provoquer des accidents et surtout pour leur imprimer un caractère d’acuité redoutable. C'est un point sur lequel on ne saurait trop insister. Au facteur microbien qui fut seul étudié pendant longtemps, 1l convient d’en ajouter un autre également capital : la résistance des tissus. On a appris pendant la guerre le rôle des tissus physiquement et mécaniquement mortifiés, contus par le traumatisme, surtout lorsqu'ils sont encore reeouverts

d’un couvercle de peau intacte. De telles conditions

sont réalisées au maximum dans les blessures par éclat

d'obus, mais malheureusement aussi dans certains

cas de fractures ouvertes où les tissus contus insuffi-

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samment excisés, les muscles triturés par un long travail dans le foyer de fracture, sont recouverts malencontreusement par une suture intempestive des téguments.

A cette résistance en quelque sorte physique des tissus, nous devons tenir le plus grand compte des états différents d’immunisation locale et générale contre les germes microbiens. C’est ici qu'interviennent des facteurs divers : l’âge du blessé, sa race, les états de fatigue, de dépressions organiques; les immunités actives ou passives, générales ou locales, contre tel ou tel microbe. On comprend tout l'intérêt de la sérothérapie et de la vaccinothérapie dans le traitement des fractures ouvertes.

Nous n'avons employé et étudié que la sérothérapie; il est possible qu’une vaccinothérapie préventive, faite quelques heures seulement après l'accident, arrive à créer dans un délai suffisamment rapide, une immunité active de l’organisme. (Immunité générale par l'emploi de vaccins, comme celui du Fr Delbet, ou immunité locale par un lavage de la plaie avec un stook-vaccin convenable. Nous n'avons pas d'opinion sur ce point n'ayant utilisé la vaccination générale qu’à titre curatif dans les infections aiguës ou suraiguës survenues quelques jours après la blessure).

Nous avons préféré recourir à la sérothérapic puisqu'elle réalise à peu de frais, somme toute, une immunité passive de durée suffisante et surtout d'action immédiate.

Etant donnée la rapiditéde la dissémination et dela pullu-

lation des germes dans un foyer de fracture ouverte, nous avons pensé qu'il valait mieux recourir à l’arme sérothérapique et même à son action locale.

En effet, plus on étudie en détail le mécanisme de défense de l’organisme contre l'infection, plus on est amené à faire une large part aux phénomènes locaux d’immunité. Les biologistes modernes l’ont bien compris et les travaux les plus récents commencent à débrouiller un peu ce vaste champ de recherches encore complètement indéfriché.

Telle est la raison théorique qui nous à poussé à user largement de la sérothérapie locale pour créer une barrière immédiate à/ l'infection. Les résultats cliniques n’ont fait que confirmer cette opinion, comme on pourra s’en rendre compte par la lecture des obser-

vations que nous rapportons ci-après.

Les vois de propagation de l’infection.—Cette question, elle non plus, n’a pas encore été suffisamment élucidée.

En ce qui nous concerne, nous avons eu la possibilité de pratiquer. l’autopsie de cinq membres inférieurs fracturés quelques jours auparavant, et dont l’exérèse avait été rendue urgente par les menaces d’une infection générale grave. Au cours de l’examen macroscopique des pièces nous avons été frappé de ce que toujours l'infection gagnait par les intersticcs intermusculaires et péri-osseux beaucoup plus que par les voies osseuses médullaires, périostiques ou musculaires elles-mêmes,

L'ostéite aiguë paraissait être d'importance secondaire

dans toutes ces infections, et malgré leur caractère gangréneux, l’état des muscles passait au second plan devant celui des interstices inter-musculaires. IL est bien certain que l'examen pratiqué quelques heures ou quelques jours plus tard, après que tous les tissus eussent été envahis, eut montré les lésions, classiques aujourd’hui, diffusées à tous les éléments anatomiques du membre. Nous pensons qu’il est intéressant de connaître dans le détail les phases de l'infection. A cette observation, il nous faut encore ajouter un mot sur le rôle des hématomes profonds, milieux de cultures parfaits pour les germes microbiens; cesont des agents de dissémination infectieuse à distance de premier ordre.

De ces notions, il convient de retenir au point de vue thérapeutique l'intérêt qu'il peut y avoir à bloquer par un barrage sérothérapique toutes ces travées conjonctives, ces couloirs intermusculaires et sous-cutanés qui permettent l'extension de l’infection. D'autre part on doit évacuer les hématomes, faire une hémostase soigneuse, réduire au minimum les manœuvres des fragments osseux pour que celles-ci ne donnent pas lieu

à des suintements sanguins secondaires.

Les formes cliniques de l'infection. Tels sont le mécanisme et les agents de l'infection. Celle-ci revêt les aspects les plus divers.

L'infeclion suraiguë se développe dans les premières

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heures après l'accident et se confond en le prolongeant avec le choc traumatique.

La forme aiguë est la plus fréquente. La température s'élève le lendemain de l'accident, atteint 39 ou 40e. Le malade est tantôt agité et anxieux, tantôt au contraire prostré et comme abruti. Le pouls rapide est hypotendu, quelque fois dichrote. La plaie ‘est le siège de phénomènes inflammatoires aigus, banaux, avec ædème, gonflement, rougeur, s'étendant à distance; d’autres fois, prenant le caractère de phénomènes gangréneux; la gangrène peut revêtir les aspects les plus divers, depuis la simple odeur fétide jointe à une co- -Joration spéciale des téguments qui sont violacés, jusqu'à la gangrène gazeuse typique, avec escharrification, plaques brunâtres à distance, crépitation gazeuse caractéristique.

Il existe tous les imtermédiaires entre l'infection aiguë et la véritable gangrène gazeuse. La définition en est d’ailleurs difficile. Si nous consultons l’article de Reclus, dans le {raité de Chirurgie de Duplay et Reclus (p. 205 et tome TI) nous y lisons que : « peu de maladies ont une synonymie plus abondante, on la nomme encore septicémie gangréneuse, emphysème traumatique, emphysème gangréneux, gangrène avec érysipèle, érysipèle bronzé, œdème aigu purulent, panphlegmon, gangrène foudroyante, envahissante, instantanée, galopante; pneumo-hémie putride, septicémie gangréneuse ».

C'est dire la diversité de l’aspect et de l’évolution