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de ces processus. Ils se résument en réalité à quelques caractère communs : le développement de gaz dans les tissus, le sphacèle de la région atteinte, la présence d’anaérobies purs ou associés au streptocoque dans la plaie; enfin les phénomènes généraux graves qui ne manquent Jamais.
Disons en clinique que parmi les infections aiguës des premiers jours, c’est cet aspect gangréneux qui est le plus fréquent et le plus grave. Dans les statistiques récentes, on constate que les blessés qui ont succombé étaient atteints de gangrène. Il faut d’ailleurs reconnaître que la fréquence de celle-ci n’a pas sensiblement diminué pendant ces dernières années. Elle était exceptionnelle à l’époque où on laissait les fracturesouvertes bourrées de mèches et de désinfectants, soumises à des lavages fréquents à l’eau ozygénée ou au permanganate. Depuis dix ans au contraire, la fermeture primitive après nettoyage chirurgical, quelquefois insuffisant, à occasionné des infections gangréneuses qui mirent gravement en danger la vie des blessés. Nous reviendrons ultérieurement sur les inconvénients ct les risques de ces différentes méthodes thérapeutiques.
La consolidation des fractures ouvertes. A côté
de l'infection, il faut envisager en clinique un deuxième
point important de l’évolution de ces blessures, à savoir la consolidation des fractures. La formation du cal est régie ici comme dans les fractures fermées par
les mêmes lois. Pour obtenir une soudure osseuse, :l
est indispensable de réduire le déplacement, de rétablir la continuité des fragments. J1 importe de supprimer les causes habituelles de pseudarthrose qui sont les interpositions musculaires et fibreuses entre les extrémités osseuses. Cependant, la consolidation des fractures ouvertes est beaucoup plus difficile. Des facteurs nouveaux interviennent pour l'empêcher. L'’infection agit d’une façon variable sur le mécanisme de l’ostéogénèse, tantôt une infection légère atténuée activera a réparation osseuse mais donnera des cals volumineux de mauvaise qualité douloureux, d’une ossification imparfaite. D’autres fois, une infection plus virulente déterminera un arrêt de la réparation osseuse, et une sorte de sidération des éléments anatomiques. Ce sont des faits qu'il est difficile de prévoir puisque le degré de virulence et peut-être même la présence de tel ou tel microbe amènent à des résultats opposés. Il serait intéressant d'étudier cette question expérimentalement, nous n'avons pas eu la possibilité de le faire.
Un autre facteur intervenant dans la consolidation de la fracture sera le mode du traumatisme. Il nous est toujours apparu que les blessures directes de l'os, avec broiement, éclatement, étaient infiniment plus longues à se réparer que les fractures de causes indirectes, à égalité de dégât et d'infection. Il semble que,là encore, la violence du choc, détermine au niveau de son point d'application osseux une sorte de sidération avec diminution nette de la vitalité cellulaire.
Enfin, la consolidation des fractures ouvertes dépen-
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dra pour une part importante du traitement qu’on leur aura opposé. Les nettoyages osseux larges avec esquiectomie généreuse, ablation de périoste, résection étendue des tissus voisins contus peuvent amener des arrêts de consolidation et aboutir à la pseudarthrose.Il est démontré d'autre part que les synthèses, quels que soient les corps étrangers métalliques employés, surtout si on a recours à une synthèse circulaire par lames, des cerclages, des sutures avec câble d'acier ou fil d'argent, retardent notablement la réparation osseuse quand elle ne l’entravent pas.
L'étude clinique montre également l'importance pour obtenir un résultat fonctionnel suffisant, de rendre libre le plus rapidement possible le jeu des articulations voisines.
Nous voyons donc que pour aborder l'étude du traïtement des fractures ouvertes, il faudra avoir en vue deux grands objectifs, d’abord la désinfection de la plaie, puis la réduction et la contention de la fracture. I] importe de bien distinguer ces deux points qui ont été trop souvent mélangés dans certaines études antérieures.
Le premier rentre dans le cadre général de la désinfection des plaies souillées, Cest elle surtout que nous aurons en vue dans ce travail. Elle commande tout le traitement puisqu'elle permettra ou non de fermer la plaie, de pratiquer une réduction immédiate quelque-
fois même une ostéosynthèse, ou elle rendra: cette
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